乙型肝炎病毒

乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个严重的公共卫生问题。全球60亿人口中，约20亿人曾感染HBV，其中3.5~4亿人为慢性HBV感染，约占全球人口6%。在该3.5~4亿慢性HBV感染者中，约15%~25%最终将死于与HBV感染相关的肝病。

乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb ，为部分双链环状DNA。HBV 的抵抗力较强，但65℃10 小时 、煮沸10 分钟 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。

目前，中国的乙肝病毒感染率约60%-70%；乙肝表面抗原携带率约占总人口的7.18%，以此计算，全国约有9300万人携带乙肝病毒，其中乙肝患者大约有3000万。

HBsAg是HBV包膜的主要蛋白，根据其抗原性的不同，将其分为9个主要的血清型(HBsAg的亚型)，即adw2，adw4，ayw1，ayw2，ayw3，ayw4，adrq ，adrq-和ayr. Okamoto et al 通过对HBV全基因序列比较后发现，血清亚型的区分并不能真正反应HBV基因组的差异：认为HBV核苷酸序列差异≥8%可定为不同的基因型. 将18株不同血清型的病毒株分为4种基因型：A型(adw)，B型(adw)，C型(adw，adr，ayr)，D型(ayw). 其中adw血清型核酸序列变异程度最大。

1992年Norder et al依据S基因序列的异质性发现了两种的基因型：E型和F型，补充并完善了HBV基因分型，将HBV分为6种. 经研究发现HBV基因型与血清型间的关系为A型(adw1，ayw2)、B型(adw1，ayw2)、C型(adr，ayr，adw2)、D型(ayw2，ayw3)、E型(ayw4)、F型(adw4). 不同的血清型可属同一基因型，而同一血清型可分布于不同的基因型. 因此，血清型并不能反映基因组的差异. 随后的研究证明，基因分型的方法较为正确。

目前认为，HBV基因型比HBV基因组的概念更具有广泛的应用性，他可以更好的理解不同HBV株之间的关系，由于基因型概念的提出是建立在测序的基础上，因而测序已成为主要鉴定基因型的方法，目前用于HBV基因型分型的方法有多种，如全基因序列测定，S基因序列测定，克隆抗体酶联免疫黏附法(ELISA)基因型分型法，聚合酶链反应限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)基因型分型法等. 由Lindh etal ，最初建立的S基因PCR-RFLP基因分型方法首次可区分A-F等6种不同的基因型. 由于前-S是HBV基因变异最大的区域，而每一种基因型的变异是有限的，提示前-S区最适于基因分型。

随后Lindh et al ，又建立了前-S基因PCR-RFLP基因分型法，经过比较，用S基因PCR-RFLP基因分型法不能够分型的样本而使用前-S基因PCR-RFLP基因分型法可以明确分型，表明随后建立的前-S基因PCR-RFLP基因分型法是一种简明和完善的基因分型方法Mizoknmi et al 建立的S基因PCR-RFLP基因分型法，用分子进化的方法将68例HBV已知基因型的全基因序列及S基因序列排列后，发现了每一种基因型独特的酶切位点，用Hphl，Ncil，Alwl，Earl和Nlalv等5种限制性内切酶，酶切可区分A，B，C，D，E和F基因型酶切图谱简明直观，目前根据HBV全基因核苷酸序列异源性≥8％或者S基因区核苷酸序列异源性≥４％，将不同病毒株分为不同的基因型，迄今为止，HBV可以分为8个基因型，即A，B，C，D，E，F，G和H型。

随着HBV基因型分型方法的日趋完善，将有助于发现新的HBV基因型及开展流行病学调查，了解HBV各基因型毒力的强弱和致病性的关系，同时也可用基因型与疗效相关性的研究.，当前，按HBV基因组核苷酸序列将HBV分为A-F6型，其中A型主要见于北欧，B型和C型见于东亚和远东，D型见于世界各地，但以地中海区域、近东、中东和南亚多见，E型主要见于撤哈拉沙漠以南的西部地区，F型主要见于美州人，G型发现于法国和美国，目前认为，不同地区的优势基因型反映了HBV自然感染史发生的变异特点，是病毒变异后进化的后果，除地理分布上的差异外，不同基因型在发病机制上有什么差异仍不得而知.，人类感染HBV基因的类别可能与疾病的感染谱及疾病的进展有一定的相关性。

中国A，B，C，D等4个基因型都存在，北方城市以基因C型流行为主，由北方至南方，基因B型感染率逐渐增高，深圳基因B型和C型感染率比例相当，少数民族地区基因D型有较高的感染率，西藏则以D型为主，中国南方地区采用微板核酸分子杂交ELISA技术，对152例不同临床表现的肝炎患者血清中的HBV DNA进行了基因分型。

研究表明：19例急性重型肝炎的HBV基因型分别为B型3例，C型8例，D型8例; 14例急性轻型肝炎的HBV基因分型的分别为B型6例，C型8例：20例轻型慢性肝炎的HBV因型分别为B型9例，C型11例：48例中度慢性肝炎的HBV基因型分别为A型2例，B型14例，C型18例，D型7例，E型2例，F型1例：51例重度慢性肝炎的HBV基因型分别为B型11例，C型12例，D型14例，E型1例，F型1例。

可见152例不同临床表现的肝炎患者血清中的HBV DNA基因型大多数集中在B，C和D型这3种基因型，其所占比例别为B型28.3%(43/152)，C型37.5%(57/152)，D型18.4%(28/152)，其中C型为最多，说明中国乙型肝炎患者的HBV基因型主要是B、C和D这3型，并以C型最多，重度肝炎D型较为多见，急性重度肝炎和慢性重度肝炎D基因型分别为42.1%和27.5%，明显高于轻型肝炎，提示D基因型与疾病的严重程度有关。

Mayerat et al 在研究以A，D型为优势基因型的西欧国家HBV基因型与疾病的关系时发现，35例慢性乙型肝炎组中28例为A型，仅4例为D型：30例急性自限性肝炎组中24例为D型，仅3例为A型：尚无法解释A型与慢性活动性肝炎，D型与自限性肝炎相关性的机制，可能是基因型在病毒与宿主关系上起一定的作用，提示感染HBV后的病情与病毒基因型有一定的相关性，Mbayed et al 报道，在北美地区，HBV基因型以A，F，D型为主，基因型与肝癌重度肝炎的关系在某些地区有相关性。

有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：

(一) 慢性乙型肝炎
1．HBeAg 阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

2．HBeAg 阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2000 年《病毒性肝炎防治方案》。

(二) 乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。

1．代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。

2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B 、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) <60% 。亦可参照2001 年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。

(三) 携带者
1．慢性HBV 携带者血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA 阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。

2．非活动性HBsAg 携带者血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数( HAI) <4 或其他的半定量计分系统病变轻微。

(四) 隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg 阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

1、α干扰素 α干扰素（INF-α）：的抗病毒机理有免疫调节作用和直接抗病毒作用。其主要治疗对象是血清HBsAg、HBeAg阳性及HBV DNA阳性且转氨酶升高的病人，治疗目标是HBV DNA转阴，HBeAg血清转换（HBeAg消失，抗-HBe出现）及转氨酶复常。临床常用剂量为3百万~5百万国际单位（3MU~5MU）/次，推荐剂量为5MU（病毒性肝炎防治方案，2000年9月，西安），肌肉注射，每周3次，疗程4~6个月。治疗有效率约为20%~40%（治疗1年后HBV DNA和HBeAg持续转阴）。国外应用的标准方法是INF-α 2b5MU，每日1次或10MU每周3次，连续4个月，或INF-α2a，4.5MU，每周3次，连续4~6个月。

目前已有长效干扰素试用于临床，用量为180μg，每周1次，皮下注射，24周后血清HBeAg转阴率可达35%。各种干扰素的临床疗效无明显差异。国外报导，延长疗程至8个月，可明显提高疗效。近来国内外有报导，干扰素和其它抗病毒药或免疫调节剂联合用药可提高疗效，并对部分单独用药耐药和无效病例有效。研究表明，干扰素对女性、感染时间较短及疗前血清转氨酶水平较高、开始治疗后血清HBV DNA迅速降低者疗效较好，对血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性者和免疫耐受者，不论剂量和疗程，疗效均较差。对失代偿性肝硬化病人禁用，部分病人在应用INF-α后会使病情加重。

干扰素的常见副作用主要有发热、全身不适和乏力等流感样症状及白细胞和血小板减少等骨髓抑制现象，多可耐受且停药后多可恢复，少数人需减量或停药。但干扰素抗病毒作用过程复杂，不适当应用可能影响体内正常生物功能，而且价格昂贵，疗效也并不很理想。

2、拉米夫定 拉米夫定（lamivudine,LAM）：是被批准用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷类似物，1999年中国批准用于临床。拉米夫定属脱氧胞嘧啶核苷类似物，系抑制逆转录酶药物，在细胞内代谢为作用于病毒DNA链末端的5-三磷酸盐，通过抑制HBV多聚酶活性，终止病毒复制过程中的DNA链延长而抑制HBV复制。拉米夫定口服吸收迅速，生物利用度为85%。拉米夫定的常用剂量为成人口服每天100mg，增加剂量并不能明显提高其抗病毒疗效。用药后，血中HBV DNA滴度很快下降，服药2~4周HBV DNA阴转率可达80~90%，但停药后约有80%病人恢复HBV复制。拉米夫定治疗的血清HBeAg转换率（HBeAg阴转，抗-HBe阳转）较低，约为17~24%，多在治疗6个月后出现。《2001年拉米夫定临床应用专家共识》对疗程用了界定，对拉米夫定治疗有完全或部分应答者，持续用药至少1年，应用药至出现血清HBeAg转换后6个月；HBeAg阴性者疗程应长于HBeAg阳性者，疗程不应短于2年；治疗1年仍无应答者可结束治疗。

拉米夫定的疗效与治疗前病人丙氨酸转氨酶（ALT）水平、HBV病毒裁量、HBeAg等有关，治疗前ALT水平高者，HBV DNA转阴率和血清HBeAg转换率较高。

拉米夫定适用于12岁以上的有HBV DNA复制的慢性乙型肝炎病人，也适用于失代偿期乙型肝炎后肝硬变患者。对于失代偿欺期乙肝患者，拉米夫定可以抑制HBV DNA的复制，显著改善肝脏功能。还有报导拉米夫定尚可用于肝脏移植的病人，在拉米夫定治疗期间进行肝脏移植的病人，继续维持治疗，可以保持移植肝脏的HBeAg和HBsAg阴性以及HNV DNA的阴性，即使应用免疫抑制药物，也没有见到HBV感染的激活。对于拉米夫定在12岁以下儿童中的应用， Sokal等进行了系统的研究，对于伴有活动的HBV复制的慢性乙型肝炎患儿，3mg/(kg·d)的剂量最为合适，能显著降低血清中HBV DNA水平，患儿对其有很好的耐受性，没有发现明显的副作用和实验室检查指标的改变。

拉米夫定的不良反应有头痛、乏力、恶心、腹泻、肌痛、中性粒细胞及血小板减少，用药2~4周时部分患者有血清转氨酶、淀粉酶升高等，但均不严重，可耐受长期用药。

由于HBV DNA在复制过程中，一相对长的病毒共价闭合环状DNA（cccDNA）是复制原始模板，目前的抗病毒治疗药物尚不能完全清除它，一旦停止治疗，cccDNA可以作为复制模板重新复制。拉米夫定治疗需要较长时间用药，但长期用药可引起病毒耐药株出现。拉米夫定的耐药性是由于HBV DNA聚合酶C的YMDD（HBV DNA P基因区第736 -747位核苷酸控制的4个氨基酸组成的多聚酶活性部位“酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸”）系列发生了突变，一种是第552位氨基酸由蛋氨酸(M)变为缬氨酸(V)，同时伴有528位的亮氨酸(L)变为蛋氨酸(M)，另一种是第552位由蛋氨酸变为异亮氨酸(I)。带有这两种突变的HBV表达质粒在体外对拉米夫定的敏感性降低1万倍。YMDD突变突变多发生于治疗4~9个月后，其发生率在治疗一年的病人中为14~32%，3年后50%，4年后可达67%。

3、其他核苷类似物：其他核苷类似物有单磷酸阿糖腺苷（Ara-Amp）、泛昔洛韦（famciclovir）/喷昔洛韦（penciclovir）、阿地福韦（adefovir）等。单磷酸阿糖腺苷是应用较早的抗HBV药，国内研究其HBV DNA和 HBeAg阴转率可达40%，国外研究可诱发严重的神经肌肉痛等毒副作用，但国内观察如用推荐的剂量和疗程，不良反应不大，一般无神经肌肉毒性。泛昔洛韦属鸟嘌呤核苷类似物，口服吸收后代谢为有抗病毒活性的喷昔洛韦，但临床疗效不如拉米夫定。阿地福韦被认为是较有希望、并有可能替代拉米夫定的抗HBV药物。对HBV野生型和拉米夫定耐药型突变株均有显著的抑制作用。MacLennan报告口服阿地福韦10mg/d，疗程48周，治疗HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎病人，对肝组织学、病毒指标和生化指标均有显著改善，而无耐药株出现。

4、 双环醇片：是中国第一个具有自主知识产权的国家一类抗肝炎新药，英文名为Bicyclol，商品名为百赛诺。1996年12月进入临床试验，2001年9月获得生产和临床应用批准文号，2001年11月在全国各临床医院应用。该药为白色片剂，25mg/片，常规用量为口服每次25mg，每日3次，如遇病情需要可增加剂量至每次50 mg，临床推荐疗程最少6个月，根据需要可适当延长疗程。该药适用于轻、中度慢性乙型肝炎，无明显不良反应，对肝功能失代偿者慎用，其作用机制是通过调节某种信号机制，诱导感染病毒的肝细胞出现凋亡，对正常肝细胞某些因素引起的凋亡则有保护作用，从而达到肝细胞保护和抗病毒复制的效果。临床试验口服1个疗程（6个月）后，ALT复常率为 53.5%，HBeAg阴转率20.8％，HBV DNA阴转率39.0％，停药12周后，阴转率无反跳，且有一定程度提高，达 29.0％和45.7％。进入临床应用后的报告结果基本一致。

5、苦参素：苦参素（Marine）是氧化苦参碱（Oxymatrine）和极少量氧化槐果碱的混合物。实验表明，氧化苦参碱有抗HBV作用，可抑制HBsAg和HBeAg的表达，在一定范围内随药物浓度增加及作用时间延长，抑制率逐渐提高，在同一浓度及同一时间下，对HBsAg的抑制高于对HBeAg的抑制；其作用机制尚不完全清楚，可能与诱导细胞内某种物质的产生而加强HBV基因产物的降解或干扰HBV核酸的合成有关。氧化苦参碱尚有改善肝细胞功能和和抗肝纤维化的作用。氧化苦参碱的一般用法为600mg，每日一次肌肉注射，连用45天，改为400mg，每日一次，再用45天，疗效与干扰素相近，ALT复常率可达80%左右，HBV DNA和HBeAg阴转率可达到40%左右，也有报导疗程需延长至6个月。氧化苦参碱具有良好的安全性和耐受性，一般无毒副反应。

6、其他抗乙型肝炎病毒治疗：免疫治疗可提高乙型肝炎病人的免疫功能，纠正免疫功能紊乱，达到清除HBV的目的，但慢性乙型肝炎病人的免疫功能情况复杂，单独免疫治疗的疗效还能期望过高。免疫治疗有特异性免疫治疗和非特异性免疫治疗，前者主要是指治疗性乙型肝炎疫苗，能提呈树状突细胞（DC）的功能，产生特异性细胞免疫，后者指胸腺肽、白细胞介素2（IL-2）、其他免疫调节剂和与免疫调节有关的中草药等，以促进T细胞免疫为主。有报导用抗病毒药联合免疫调节剂如陶腺肽、左旋咪唑涂布剂、HBsAg疫苗、乙型肝炎免疫球蛋白等治疗慢性乙型肝炎的报导，可提高抗病毒药的疗效。治疗性疫苗研究已成为乙型肝炎临床治疗研究的热点之一，目前研究的有HBV DNA疫苗（也称核酸疫苗）和树状突细胞（DC）疫苗等，可诱导产生细胞免疫，但尚处于研究阶段。

1、心理护理?
患者病程长，病情反复，易出现各类并发症，影响了正常的工作和生活，患者在入院后虽然能够接受医护人员对有关疾病知识的讲解，但能从交谈中观察出他们对治疗缺乏信心。故除了药物治疗外，应经常指导他们通过分散注意力的方法来减轻心理压力，用其他患者治疗成功的例子来激发其治疗信心。住院期间，动态了解患者的心理变化，对行肾穿刺活检术的患者，针对其恐惧、担忧等不良情绪，我们利用一切机会与患者面对面交谈，讲解肾穿刺活检术的目的是为了明确诊断，确定治疗方案，避免盲目使用激素和细胞毒性药物，更好的保护肾脏，使患者树立战胜疾病的信心，更好地配合治疗护理。

2、肾穿刺活检术的护理?
术前向患者详细介绍穿刺的过程和可能出现的并发症及不良反应，指导患者练习游泳式憋气、床上排便。术后卧床24 h，密切监测患者生命体征及尿液性质的变化，连续检测尿常规4次，如生命体征平稳，无明显腰痛、血尿者24 h后可下床轻微活动。患者卧床期间协助满足其生活所需，并嘱其多饮水。13例行肾穿刺活检术患者中2例术后出现肉眼血尿，经使用止血药、绝对卧床休息、多饮水等处理后1例患者第3次排尿即无肉眼血尿，另1例患者于第4次排尿肉眼血尿消失。1例出现尿潴留，经热敷膀胱区，温水冲洗会阴部诱导排尿以及提供独处环境后能自行排尿。

3、用药护理?
用药过程中，严格掌握用药剂量、用药时间，治疗前向患者及家属讲明用药的目的、方法、作用等。甲泼尼龙服用时间为早晨6～8时，与人体激素分泌时间相吻合，可提高疗效，用药过程中注意观察患者有无兴奋、失眠、易激动等精神异常表现；有无恶心、呕吐、消化道出血等胃肠道反应，注意大便颜色。拉米夫定早晨顿服，用药过程中及停药后密切监测肝脏生化学和病毒学指标。1例服用激素治疗患者出现柏油样便，胃镜检查示糜烂性胃窦炎。经止血、抑酸、护胃等治疗当天大便即转正常。

4、饮食与休息指导?
饮食应该供给维持体重所需的足够热量，合理安排一日三餐，同时每日适当吃一些糖或蜂蜜，以增加热量的摄入；患者因长期蛋白尿，导致体内大量蛋白质丢失造成营养不良及低蛋白血症，对患者康复极不利。在肾功能良好的情况下，每日可供给蛋白质80～110 g（1.2~1.5 g/kg）。其中牛肉、鸡蛋、瘦肉等高生物价蛋白质占40％～50％，若肾功能明显损害，蛋白质每日宜控制在30～40 g，以免加重肾脏负担，蛋白质摄入量应视肾功能的情况而定。若患者出现少尿、水肿、高血压和氮质血症时，每日蛋白质的摄入量应控制在20～40 g/d，以减轻肾脏的负担，避免非蛋白氮在体内积存。患者一般都有不同程度的水肿，须严格限制食盐的摄入，每日2～3 g，病情严重者可给无盐低钠饮食；维生素供给要充足，多吃绿叶蔬菜和水果，以满足身体需要；有水肿及高血压时要限制液体的摄入，每日的摄入量应控制在1 200～1 500 ml，若水肿严重，进水量要严格控制。指导患者生活规律并戒烟酒，注意劳逸结合，活动量以不感疲劳为度，避免劳累。多卧床休息，保持充足的睡眠，保证睡眠质量，以减少能量的消耗，减轻肝、肾代谢负担，增加肝、肾的供血量，充足的睡眠还可增加糖原和蛋白质的合成［2］，促进肝脏、肾脏细胞的再生与修复能力。

5、病情观察?
每周测定1次24 h尿蛋白定量，护士协助患者准确留置24 h尿，肉眼观察尿液的颜色、性质，准确记录尿量，尿量异常及时报告医师，遵医嘱给予相应处理。定期检测HBV-DNA水平，了解病毒复制情况及肝、肾功能变化。

6、切断传播途径?
一般来说乙型肝炎病毒的传播途径是尿液、汗液、唾液、乳汁及血液制品感染。因此，应注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手，实行分餐制，生活用品与家人的用品分开放置。如病情需要输液、打针等侵入性治疗时，严格执行针管、针头、采血针、牙科手术器械的消毒工作，医疗注射及预防接种时应做到一人一针一管制度。

7、注意卫生，预防感染?
患者由于大量免疫球蛋白自尿中丢失，血浆蛋白降低，影响抗体形成；肾上腺皮质激素等药物的应用使患者全身抵抗力下降，极易发生感染，如：皮肤感染、呼吸道感染、消化道感染、泌尿道感染甚至败血症。由于感染的病原体都属于抗原，可诱发本病，是本病加重或复发的一个重要因素，应预防为主。再加上许多抗菌药物的代谢需经肝脏代谢、肾脏排泄而引起肝脏、肾脏的损害。为预防呼吸道感染，应告诫患者进食后要用清水将口腔特别是咽部漱洗干净，避免食物碎渣藏匿，增加细菌感染的机会。同时，要积极锻炼身体，增强机体抗病能力，及时更衣，防止受凉，穿着舒适的内衣，加强皮肤护理及个人卫生，避免去人多的公共场所，保持环境整洁，预防感染。