症状性癫痫

症状性(symptomatic)癫痫综合征：是各种明确或可能的中枢神经系统病变影响结构或功能等，如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些系统性疾病所致鵻。近年来神经影像学技术鵻的进步和广泛应用特别是癫痫功能神经外科手术鵻的开展已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的神经生化改变。

1、局限性或弥漫性脑部疾病

(1)先天性异常：胚胎发育中各种病因导致脑穿通畸形小头畸形先天性脑积水、胼胝体缺如及大脑皮质发育火罐网不全，围生期胎儿脑损伤等。

(2)获得性脑损伤：某些临床事件如脑外伤后癫痫发生率为20%火罐网颅脑手术后为10%～50%，脑卒中后为4%～20%颅内感染后为30%～80%急性酒精中毒为24%

(3)产伤鵻：新生儿癫痫发生率约为1%鵻，分娩时合并产伤多伴脑出血或脑缺氧损害，新生儿合并脑先天发育畸形或产伤癫痫发病率高达25%。

(4)炎症鵻：包括中枢神经系统细菌、病毒真菌寄生虫、螺旋体感染及AIDS神经系统并发症等鵻。

(5)脑血管疾病：如脑动静脉畸形、脑梗死和脑出血等

(6)颅内肿瘤健康搜索：原发性肿瘤如神经胶质瘤、脑膜瘤癫痫发生率约10%脑转移瘤约30%

(7)遗传代谢性疾病：如结节性硬化、脑-面血管瘤病Tay-Sachs病、苯丙酮酸尿症等火罐网

(8)神经系统变性病：如Alzheimer病Pick病等，约1/3鵻的患者合并癫痫发作。

2、系统性疾病

(1)缺氧性脑病：如心搏骤停CO中毒、窒息、N2O麻醉、麻醉意外和呼吸衰竭等可引起肌阵挛性发作或全身性大发作。

(2)代谢性脑病如低血糖症最常导致癫痫鵻其他代谢及内分泌障碍如高糖血症、低钙血症、低钠血，以及尿毒症、透析性脑病肝性脑病和甲状腺毒血症等均可导致癫痫发作。

(3)心血管疾病健康搜索：如心脏骤停高血压脑病等。

(4)热性惊厥：婴幼儿热性发作可导致颞叶海马神经元缺失和胶质增生称Ammon角硬化，尸检发现鵻无癫痫发作者海马硬化发生率为9%～10%有癫痫史达30%；热性发作导致海马硬化鵻是颞叶癫痫继发全身性发作火罐网，并成为难治性癫痫的重要病因鵻。

(5)子痫鵻。

(6)中毒鵻：如酒精醚氯仿、樟脑异烟肼卡巴唑等药物及铅铊等重金属中毒健康搜索

3、隐源性(cryptogenic)癫痫较多临床表现提示症状性癫痫，但未找到明确病因，可在特殊年龄段起病无特定临床和脑电图表现

4、状态关联性癫痫发作(situationrelatedepileticseizure)发作与特殊状态，如高热缺氧内分泌改变、电解质失调、药物过量长期饮酒戒断、睡眠剥夺和过度饮水等鵻，正常人也可出现鵻。发作性质虽为痫性发作但去除有关状态即不再发生火罐网，故不诊断癫痫。

1、正常人可因电刺激或化学刺激诱发癫痫发作，提示正常脑具有产生发作鵻的解剖-生理基础，易受各种刺激触发一定频率和强度电流刺激可使脑产生病性放电(seizuredischarge)，刺激停止后仍持续放电，导致全身强直性发作；刺激减弱后只出现短暂后放电若有规律地重复(甚至可能每天仅1次)刺激，后放电间期和扩散范围逐渐增加，直至引起全身性发作健康搜索，甚至鵻不给任何刺激也可自发地出现点燃(kindling)导致发作鵻。癫痫特征性变化是脑内局限区域许多神经元猝然同步激活50～100ms鵻而后抑制，EEG出现一次高波幅负相棘波放电鵻紧跟一个慢波局限区神经元重复同步放电数秒钟可出现单纯部分性发作，放电经脑扩散持续数秒至数分钟可出现复杂部分性或全身性发作。

2、电生理及神经生化异常近年来神经影像学技术火罐网的进步和广泛应用，特别是癫痫功能神经外科手术的开展已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的神经生化改变。神经元过度兴奋可导致异常放电用细胞内电极描记癫痫动物模型大脑皮质过度兴奋发现，神经元动作电位暴发后出现连续去极化和超极化鵻，产生兴奋性突触后电位(EPSP)和去极化飘移(DS)，使细胞内Ca2+和Na+增加健康搜索细胞外K+增加健康搜索，Ca2+减少，出现大量DS鵻，并以比正常传导快数倍健康搜索的速度向周围神经元扩散生化研究发现海马和颞叶神经元去极化时可释放大量兴奋性氨基酸(EAA)及其他神经递质，激活NMDA受体后，大量Ca2+内流，导致兴奋性突触进一步增强。痫性病灶细胞外K+增加可减少抑制性氨基酸(IAA)释放降低突触前抑制性GABA受体功能使兴奋性放电易于向周围和远隔区投射癫痫灶自孤立放电向发作移行时，DS后抑制消失被去极化电位取代邻近区及有突触连接的远隔区内神经元均被激活，放电经皮质局部回路、长联合通路(包括胼胝体通路)和皮质下通路扩散。局灶性发作可在局部或全脑扩散有些迅速转为全身性发作，特发性全面性癫痫发作的产生可能通过广泛网状分支的丘脑皮质回路实现。

3、癫痫发作可能与脑内抑制性神经递质如γ氨基丁酸(GABA)突触抑制减弱兴奋性递质如N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体介导谷氨酸反应增强有关抑制性递质包括单胺类(多巴胺去甲肾上腺素5-羟色胺)和氨基酸类(GABA甘氨酸)。GABA仅存在于CNS健康搜索脑中分布较广黑质和苍白球含量最高是CNS重要的抑制性递质癫痫促发性递质包括乙酰胆碱和氨基酸类(谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸)CNS突触的神经递质受体和离子通道鵻在信息传递中起重要作用健康搜索，如谷氨酸有3种受体：红藻氨酸(KA)受体使君子氨酸受体和N-甲基-D-天冬氨酸型(NMDA)受体健康搜索。痫性发作时谷氨酸蓄积，作用于NMDA受体和离子通道，使突触过度兴奋健康搜索是导致癫痫发作主要原因之一火罐网内源性神经元暴发放电通常为电压依赖性钙电流增强鵻，有些局灶性癫痫主要由于丧失抑制性中间神经元，海马硬化可能因存活神经元间形成异常返归兴奋性连接导致癫痫健康搜索失神性发作可能由于丘脑神经元电压依赖性钙电流增强发生皮质弥漫同步棘-慢波活动。抗痫药正火罐网是作用于上述机制。如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥和丙戊酸都通过阻断电压依赖性钠通道减少高频重复放电，不影响单个动作电位；苯巴比妥和苯二氮类增强GABA介导的抑制鵻乙琥胺阻断神经元低阈值短暂钙电流非氨酯降低兴奋性递质作用鵻拉莫三嗪减少谷氨酸释放和影响电压依赖性钠通道，稳定神经元膜等。

4、病理形态学异常与致痫灶应用皮质电极探查放电鵻的皮质痫性病灶发现不同程度胶质增生、灰质异位、微小胶质细胞瘤或毛细血管瘤等。电镜可见痫性病灶神经突触间隙电子密度增加标志突触传递活动的囊泡排放明显增多鵻。免疫组化法证实致痫灶周围有大量活化的星形细胞改变神经元周围离子浓度，使兴奋易于向周围扩散。

抗癫痫药物疗法的首要原则是根据患者特殊的癫痫发作类型或癫痫综合征选择药物。药物对不同的癫痫类型有不同的效果。有些药物只是对部分性发作有效，其他的一些则对部分性发作和全身性发作都有效。有一种抗癫痫药物（乙琥胺）只对全身性发作有效（典型的或非典型的失神发作）。

部分性发作：美国退伍军人药物服法协作研究证明，丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥和去氧苯比妥能有效控制部分性发作。有些新药对部分性发作也有效，如非班酯、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯、硫加宾、奥卡西平、左乙拉西坦和唑尼沙胺。

全身性发作：已证明对全身性发作有效的药物相对较少。那些对部分性发作和全身性发作均有效的药物称为广谱抗惊厥药。具有广谱药效的抗癫痫药物有：丙戊酸钠、拉莫三嗪、唑尼沙胺和非班酯。

癫痫综合征：辨别特异的癫痫综合征对选择药物有重要的指导作用。婴儿痉挛是一种年龄依赖性的癫痫综合征，主要影响出生一年内的婴儿，使用丙戊酸钠、促肾上腺皮质激素、糖皮质激素是最佳的治疗方法。伦－格综合征是一种儿童期的年龄依赖性癫痫，最好使用丙戊酸钠、苯二氮卓类、拉莫三嗪或非班酯治疗。儿童失神性癫痫最好使用丙戊酸钠或乙琥胺治疗。青年型肌阵挛性癫痫使用丙戊酸钠通常可取得很好的疗效。

有些药物可能加重某些癫痫类型的症状。已知对失神性癫痫的患者使用卡马西平会明显加重失神性癫痫的症状。对全身性发作患者使用硫加宾与非惊厥性癫痫持续状态有关。所以，判断、了解患者的癫痫发作类型和特异性癫痫综合征对药物的选择具有重大意义。

由于丙戊酸钠对各种类型的癫痫都有效，当癫痫的类型不能确定时，丙戊酸钠是一种安全、有效的选择。

当有多种抗癫痫药物可供治疗选择时，对药物不良反应的考虑就显得很关键。由于不同抗癫痫药物对患者特异的癫痫发作类型或癫痫综合征的疗效差异并不大，因此选择抗癫痫药物关键在于结合考虑抗癫痫药物的不良反应与患者的病情。例如有亢奋作用危险的抗癫痫药物就不宜用于治疗注意力缺陷活动过度综合征的儿童。

单药疗法的好处包括：避免药物之间的相互作用，提高依从性，增强耐受性，便于测量血清药物浓度和成本疗效。没有确定的证据证明多药疗法优于单药疗法。所以，起始治疗应选用一种药物而不是两种药物。

如果第一种药物不能成功地达到癫痫发作次数最少（最好是没有发作）、不良反应最小、生活质量最佳的治疗目标，那么下一步应转向另一种抗癫痫药物，也是单独使用。最好是连续使用２～３种抗癫痫药物的单药疗法直至失败（如癫痫发作持续存在，同时有不可忍受的不良反应）才考虑多药疗法。在有些必要的情况下联合使用两种或更多药物，通常会增加不良反应并使治疗变得更为复杂。

一旦确认了一种癫痫发作类型或癫痫综合征，并且根据患者的特点选择了一种抗癫痫药物，那么这种药物的剂量必须一点一滴地逐步增加，并同时观察反应。这意味着药物剂量的增加必须缓慢进行直至达到一种或两种成果。目标成果是癫痫完全缓解而不良反应最小（可耐受）。其他称为治疗失败的结果是癫痫发作持续存在，同时伴有不可忍受的不良反应。

每次增加患者的抗癫痫药物的剂量，都可能出现这三种情况：

１、药物增量会使癫痫发作完全缓解而且没有不良反应（理想的成果），那么请继续维持这个剂量；

２、药物增量导致癫痫发作仍持续存在而且伴有不可忍受的不良反应（治疗失败），那么请放弃这个方案，重新尝试其他疗法；

３、药物增量导致癫痫发作仍持续存在但没有不良反应，那么请增加剂量。

所有抗癫痫药物没有统一的起始剂量。同样，也没有统一固定的加量程序表。每种药物都有其本身的建议开始剂量和加量速度，但这些还得为每个患者量身定做。这些差别有时会让患者和医生混淆，抗癫痫药物不像抗生素或其他药物，没办法给所有患者使用一个固定的剂量或加药剂量。当然，还是有些规律可循的。在一些起始剂量范围和加量速度范围内用药还是可以成功的。

任何药物都有不良反应，抗癫痫药也不例外。因此，在疗效和不良反应之间存在一种平衡。

对于您来说，药物治疗的目标是完全控制癫痫发作而不出现不良反应。常见的不良反应是嗜睡，身体不稳定和感觉不适。一开始服药时，您可能出现这些感觉，但您的身体适应了这些药物后您可能就完全感觉不到了。如果情况不是这样，您应该去看医师。药物剂量较高时也可能出现不良反应。

如果您向医生准确描述您的感觉，将有助于医生作出判断。如果您是一个大孩子或成人，是容易做到这一点的，但如果是一个小儿或者婴儿，就几乎不可能这样做了。因此，父母和教师密切观察孩子的警觉性和行为，并记录有关的变化就非常重要。

必须强调的是，对用药和剂量的任何变更均应由您的医生决定。对于部分抗癫痫药，血药测定有助于判断剂量是否正确。

对医嘱的依从性差并不只是癫痫患者独有的，这是治疗任何一种需要每天服药的慢性疾病（例如高血压或糖尿病）所面临的共同问题。一个不经常发作的癫痫患者通常有无数的理由忘记服药。如果癫痫发作持续存在，屡屡受挫的医生只好一次次的增加剂量，但是没有见到任何毒性或不良反应，癫痫也没控制好。当患者突然顺从了医嘱，毒性很快就出现了，这时医生只能哑口无言，而患者也追悔莫及了。

如果患者患的是耐药性癫痫（顽固性癫痫），或者有意忽略治疗，依从性差的问题会更加严重。依从性差可见于所有社会经济背景下和所有人口学特征人群中的患者。有多种方法可以监测依从性，例如服药史记录和血浆药物浓度水平检测。医生必须警惕可能存在的亚依从性，并努力使患者更好地理解遵医嘱服药的重要性。

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