黑热病

黑热病（Kala—azar）又称内脏利什曼病（Visceral Leishmaniasis），是由杜氏利什曼原虫引起、经白蛉传播的慢性地方性传染病临床上以长期不规则发热、进行性脾肿、消瘦、贫血、白细胞减少及血浆球蛋白增高为特征。早期发热为主要症状，起病缓慢，症状轻而不典型，长期不规则发热，1日内有2次体温升高（升降幅度超过1℃）。其它热型可类似伤寒、结核、疟疾或波浪热（即布鲁氏杆菌病）。发热早期多持续3~5周后消退，数周后可再度升高，如此复发与间歇相交替，可持续一年以上。发热时可伴畏寒、盗汗食欲不振、乏力，头昏等症状。发热虽持续较久，但仍能坚持一般劳动，是其特征。

由利什曼原虫感染而引起的疾病，称利什曼病。利什曼病广泛分布在亚、欧、非、拉美等洲的许多国家。是对人体危害严重的人兽共患寄生虫病。TDR（1989）全球患病人数在1千2百万以上，每年有4百万新感染病例出现；1998年死于本病的人数为4.2万人。临床损害组织不同，利什曼病可分为三种不同类型：

①内脏利什曼病（VL）在印度，患者皮肤常有暗的色素沉着，并有发热，故称即黑热病，由杜氏利什曼原虫侵害内脏器官（如脾、肝、骨髓等）而致病。如未得到及时治疗，常可致死。

②粘膜皮肤利什曼病，由巴西利什曼原虫所致。原虫寄生于皮肤内引起皮肤病变，也可经淋巴或血液侵入鼻咽部粘膜内，可致粘膜病变。严重者鼻中隔、甚至喉和其器官的软骨也有损伤。分布于中、南美洲，非洲的埃塞俄比亚和苏丹也有病例报告。

③皮肤利什曼病。流行于非洲、拉丁美洲、西南亚、地中海盆地和前苏联部分地区。由热带利什曼原虫和墨西哥利什曼原虫所致。热带利什曼原虫又可分为两个独立的亚种，即硕大利什曼原虫与热带利什曼原虫。两个亚种在形态上：临床表现及流行病学上各有特点。中国黑热病是由杜氏利什曼原虫引起。

黑热病在世界上分布很广。在亚洲主要流行于印度、中国孟加拉和尼泊尔。东非、北非、欧洲的地中海沿岸地区和国家，前苏联的中亚地区，中南美洲的部分国家也有此病流行。中国黑热病解放前流行很广泛，包括山东、河北、河南、江苏、安徽、陕西、甘肃、新疆、宁夏、青海、四川、山西、湖北、辽宁、内蒙古及北京市郊等省、市、自治区。据1951年共有53万黑热病患者，解放后开展了大规模防治工作，取得了显著的效果。年来，黑热病主要发生在新疆、内蒙古、甘肃、四川、陕西、山西等6个省、自治区。新疆和内蒙古都证实有黑热病自然疫源地存在。自60年代至今，新病例仍不断出现，在新疆喀什、陇南和川北地区，70—90年代曾有过小范围的流行。

患黑热病时出现免疫受损，患者不仅有特异性细胞免疫的抑制，而且对起来病原生物产生细胞免疫和体液免疫反应的能力降低，即非特异性抑制，这与患者体内原虫繁殖快速，产生抗原太多，集体处于免疫无反应状态有关。人体对杜氏利什曼原虫无先天免疫力，黑热病多见于婴儿及儿童。但黑热病愈后则可产品稳固的获得性免疫，能够抵抗同种利什曼原虫的再感染。黑热病患者治愈后利什曼素皮内试验（LDT）阳性呈一曲线，20—29年后达到高峰，以后呈下降趋势，阳性反应可保持50余年之久，反应强度并不减弱。可见患者治愈后，可获得终身免疫。皮肤型黑热病（PkDL）部分黑热病患者在用锑剂治疗过程中或在治愈后数年甚至十余年后可发生皮肤黑热病。病人在面部、颈部、四肢或躯干等部位出新许多含有利什曼原虫的皮肤结节，结节呈大小不等的肉芽肿。或呈暗色丘疹状，常见于面部及颈部，有的酷似瘤型麻风。皮肤型黑热病在中国首先在素被发现3例，50年代至今已报道100余例。1988年，有55.0％为皮肤与内脏损害同时并发，35％的病人发生在内脏病变消失多年之后，另有10％的病人既未查见内脏感染，又无黑热病病史。

淋巴结型黑热病（LGVL）无黑热病病史、病变局限于淋巴结的内脏利什曼病又称淋巴结型黑热病。本病在北京、新疆先后有过报道，在内蒙古额济纳旗荒漠黑热病区疫区内较常见。临床变化主要是全身多处淋巴结肿大，肿大的淋巴结以腹股沟和股部最常见，其次是颈部、腋下和上滑车，再次是耳后，锁骨上和腋窝处，一般如花生米和蚕豆大小，局部无明显压痛或红肿。摘取淋巴结做连续切片常可查检利什曼原虫。患者的一般情况大多良好，少数可有低热和乏力，肝、脾、很少触及。嗜酸性粒细胞常增多。本病多数患者可以自愈。皮肤利什曼病。皮肤利什曼常发生皮肤溃疡，溃疡中常有脓液流出。当溃疡发生在肘、膝及手腕关节部位时，可使人丧失劳动力；若发生继发感染，则可并发淋巴管炎，免不得皮肤溃疡，愈合后可残留瘢痕。在克拉玛依，皮肤利什曼病患者有的可出现结节性痒疹样皮肤损害。皮损部位奇痒难忍，搔破后又极易发生感染。患者以青壮年为主。媒介为说大白蛉吴氏亚种，其病原有待进一步确定。

根据传染来源不同，黑热病在流行病学上可大致分为三种不同的类型，即人源型、犬源型和自然疫源型；分析以印度、地中海盆地和中亚荒漠内的黑热病为典型代表。中国由于幅员辽阔，黑热病的流行范围又广，包括平原、山丘、和荒漠等三种不同类型的地区，因此这三种不同类型的黑热病在中国都能见到。

它们在流行病史、寄生虫与宿主的关系以及免疫等方面有着明显的差别，在流行病学上也各有特点。现归纳如下：

（1）人源型：又称为平原型，多见于平原地区，分布在黄淮地区的苏北、皖北、鲁南、豫东以及冀南、鄂北、陕西关中和新疆内部的喀什等地。主要在人群中分布，黑热病患者以青少年为主，婴儿少、犬很少感染，病人为主要传染源。传播媒介为家栖型中华白蛉和新疆长管白蛉。这类地区黑热病已被控制，年来未再发现新病例，但偶可发现皮肤型黑热病。

（2）犬源型：又称为山丘型，多见于山丘地区、分布于甘肃、青海、宁夏、川北、陕北、冀东北、辽宁和北京市郊各县，人的感染主要来自病犬。病人散在，绝大多数患者为儿童、婴儿的感染率较高，成人很少得病。传播媒介为野栖型中华白蛉。这类地区为中国黑热病主要流行区。

（3）自然疫源：又称为荒漠型，多分布在新疆和内蒙古的某些荒漠地区。患者主要见于婴幼儿，2岁以下患者90％以上。进入这类地区的成人常患淋巴结型黑热病，病例散发。传播媒介为野栖蛉种，主要是吴氏白蛉，其次为亚历山大白蛉。动物宿主迄今尚未发现。荒漠疫区与山丘疫区利什曼原虫kDNa的同源性较大，而与平原疫区的kDNA同源性较小。故三种流行类型的病原体似可概括利什曼原虫亲人的虫株（即人源型的虫株）和亲动物的虫株（包括犬源型与自然疫源型的虫株）。

可以推测黑热病原先是某些野生动物的疾病，在生物进化过程中，利什曼原虫从野生动物传给犬类，再由犬类传给人类。在此过程中，利什曼原虫的基因产生突变，并在新的宿主和环境中得以保存下来，逐渐形成不同类型的黑热病病原体。

1、病原检查

检出病原体即可确诊。应注意与播散型组织胞浆菌病鉴别，该病是一种经呼吸道传播的，多见于热带和亚热带的真菌。患者有长期发烧、肝脾肿大血细胞减少等症状。其子孢子直径2—4μm，卵圆形多累及单核巨噬细胞系统骨髓涂片所见病原体与利什曼原虫相似，但无动基体。
（1）穿刺检查1）涂片法：以骨髓穿刺涂片法最为常见。以髂骨穿刺简便安全，原虫检出率为80％-90％。淋巴结穿刺多选肿大的淋巴结，如腹股沟、肱骨上滑车、颈淋巴结等。检出率约在46％-87％。也可用作淋巴结活检。脾脏穿刺检出率较高达90.6％-99.3％。但不安全，一般少用或不用。2）培养法：用无菌方法将上述穿刺物接种于NNN培养基，置20℃—25℃温箱内。约1周后，在培养物中若查见运动活泼的前鞭毛体，即判为阳性结果。此法较涂片更为敏感。但需较长时间，用Schneider氏培养基，效果更好。3天即可出现前鞭毛体。培养中应严格无菌操作。3）动物接种法：把穿刺物接种于易感动物（如金地鼠，BALB/c小鼠等），1—2个月后取肝、脾作印片涂片，瑞氏染液染色镜检。
（2）皮肤活组织检查：在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液或用手术刀，刮取少许组织做涂片，染色镜检。

2、免疫诊断法

人体寄生虫病免疫诊断的研究重点，以从检测抗体转移到检测循环抗原。从黑热病免疫诊断研究中心也出后者的优越性。
（1）检测血清循环抗原：单克隆抗体—抗原斑点试验（McAB—AST）。用于诊断黑热病，阳性率达97.03％。假阳性0.2％。敏感性、特异性、重复性均好，且具有简易可行，仅需微量血清等优点，必要时还可做定量测定。该法还具有能反映现行感染，确定是否“治愈”或“复发”的独特优点。
（2）检测血清抗体：如酶联免疫吸附试验（ELISA）。间接血凝试验（IHA）、对流免疫电泳（CIE）、间接荧光实验（IF）、直接凝集试验（DA）等均可采用。斑点—ELISA的阳性率也较高，但查抗体方法常与其他疾病出现交叉反应，在诊断利什曼病上有其局限性，且抗体短期内不易消失，不易用于疗效考核。
（3）利什曼素皮内试验：该法简便易行，故较早和较广泛地应用于黑热病流行病学。该法必须在病人获得痊愈后，才呈现阳性反应，且维持时间很长，甚至终生保持阳性，故不能作为现症患者诊断工具。但用于确定疫区与非疫区，判断流行程度，及考核防治效果，具有一定的价值。

3、分子生物学方法

（1）聚合酶链反应（PCR）：检测黑热病效果好、敏感性、特异性均高。中国学者采用PCR法扩增L。d种特异性kDNA片断用于诊断黑热病，阳性率为95.5％（21/22），与骨髓涂片符合91％（20/22），全部对照均为阴性。采用逆转录—聚合酶链反应（RT—PCR）诊断黑热病，该法较rDNA为吗模板的RCR法敏感高出100倍。
（2）kDNA探针杂交法：该法敏感、特异、取材方便。采用该法检测四川黑热病流行区71只犬耳缘皮肤组织标本，阳性率40.8％（29/71）。与骨髓涂片符合率85.9％（61/71）。

中国在广大黑热病流行区采取查治病人、杀灭病犬和消灭传播媒介白蛉的综合措施，1958年中国宣布基本消灭了黑热病。患者人数已由50年代的53万人降至现在每年病人数100例。但黑热病发生大规模流行所需的自然因素和社会因素仍然存在，应积极开展黑热病的防治工作。

中国解放初期治疗黑热病，采用五价锑剂葡萄糖酸锑钠，国产制剂为斯锑黑克较好。山东省黑热病防治所（1955）观察大量病例的治疗效果，表明此药效高（治愈率95％以上），毒性轻微，儿童总剂量120—180mg/kg，成人110mg/kg，均分6次给药，每日1次。6日疗法，静脉或肌肉注射均可。对于少数经锑剂反复治疗无效的病人，可用戊脘脒或二脒替等芳香双脒剂治疗，和五家体合并使用，效果更佳。杀灭病犬在中国山丘疫区，犬为主要传染源，故对病犬应做到早发现、早捕杀。定期检犬、捕杀病犬是防治工作中的重要一环。

患黑热病时出现免疫受损，患者不仅有特异性细胞免疫的抑制，而且对起来病原生物产生细胞免疫和体液免疫反应的能力降低，即非特异性抑制，这与患者体内原虫繁殖快速，产生抗原太多，集体处于免疫无反应状态有关。

传播媒介的防制：消灭传播媒介白蛉是防制黑热病的根本措施，必须根本白蛉的生态习性，因地制宜地采取适当的对策。用溴氰菊脂滞留喷洒，对家栖或家栖的长管白蛉杀灭效果较好。同时应加强个人的防护，减少并避免白蛉的叮刺。

经常性预防措施：
（1）在疫区白蛉季节来临之前，普查普治所有患者，并对患者定期追访一年，力求根治。
（2）在黑热病及犬内脏利什曼病皆存在的地区，尤其是在山丘地区，仅治疗病人难以保证黑热病的根除，必须对犬类定期登记检查，发现病犬应扑杀掩埋。
（3）疫区每年5-9月白蛉活动季节，要在住室、圈厕等附采取灭蛉措施。
（4）流行季节搞好住室卫生，保持通风透光和地面干燥，防止成龄躲藏和幼龄孽生，野外工作人员裸露部分涂擦驱避剂，夜间睡眠可用细纱蚊帐防止白蛉叮咬，做好个人防护。

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[1] 三九健康网 http://www.39.net/
[2] 中国健康网 http://www.healthoo.com
[3] 人民网健康频道 http://health.people.com.cn/