久病卧床

久病卧床(或称长期卧床、卧床不起)是指老年人因长期患病和伤残而导致日常生活能力减退，部分或完全需人帮助的一种临床现象，包括长期卧床、坐椅及只能室内生活不能外出的老年人。久病卧床的后果严重，一旦发生，康复再起的希望较小，应重在预防。

1.脑血管疾病  脑血管疾病是引起老年人久病卧床的首要病因(占50%以上)①重症脑卒中：患严重脑血管意外的老年人经过急性期治疗后，虽挽救了生命，却遗留下神经缺损症状影响肢体活动功能，包括失认、失行，深部知觉障碍所致的共济失调，双侧瘫痪或重症弛缓性瘫痪。这种情况往往无改善或几乎无改善的希望，从而使病人长期卧床。②脑卒中合并其他疾患：某些脑血栓患者尤其是高龄患者虽遗留轻瘫，但在此基础上合并急性心肌梗死，或进行了下肢截肢术使病情加重而致长期卧床，这种情况称复合性残疾。

2.骨、关节疾病  以下疾病可引起久病卧床。①骨折：骨折也是老年人长期卧床的主要原因之一(占20%)。在卧床老人中，由跌倒所致的股骨颈骨折最多，其次是股骨肱骨肋骨、脊椎与胫腓骨骨折，骨折后进行石膏固定、卧床休息很容易促使肌肉或骨萎缩造成关节挛缩或强直状态，使病人卧床不起。②骨关节病：类风湿关节炎、痛风性关节炎糖尿病骨关节病等发展至晚期引起关节变形、强直，使病人活动受限进一步导致卧床不起。

3.高龄  长寿老人因多种疾病残疾和衰老的影响，近半数者生活不能自理。因此寿命延长而病残比例增加是久病卧床的常见原因之一。由于衰老的原因，高龄老人即使是感冒也可引起卧床，并在短期内引起一系列的连锁反应发展成卧床不起。

4.其他  其他疾病有：①老年性痴呆和重症精神病：老年性痴呆和重症精神病患者因生活自理能力下降或无人照管，常常引起长期卧床。②进行性疾病：某些疾病早期经治疗、康复可能有效，但由于疾病呈进行性发展病情逐渐加重，终于导致久病卧床如脊髓侧索硬化、小脑萎缩症等。③跌倒后综合征：因跌倒后活动减少导致关节强直和体力衰弱，进一步减少活动范围，最终卧床不起④误用综合征：由于治疗或康复不当，如用药或手术错误不符合神经生理学的偏瘫康复训练，按摩手法粗暴等，均可导致久病卧床。⑤晚期肿瘤和器官功能衰竭：由于晚期肿瘤所致的疼痛、功能障碍和全身衰竭以及慢性疾病所致的晚期器官功能衰竭使老年人卧床不起。

1.躯体表现  长期卧床可发生各种并发症，使病情恶化由于长期卧床和制动引起一系列的临床表现，称为失用性综合征或运动不足综合征老年人一旦进入这种状态就难以摆脱。

(1)神经系统：

①感觉改变：长期卧床的老人常伴有感觉异常和痛阈降低，当瘫痪患者累及感觉传入神经纤维时，很快表现出来在损伤水平以下的感觉缺失或感觉迟钝。

②运动功能减退：长期卧床病人所有运动均低于每天进行日常活动久坐的人这种情况在弛缓性瘫痪引起的运动受限者更为明显。

③自主神经系统不稳定：长期卧床的老人自主神经系统活动过度或活动不足，结果很难维持自主活动的平衡状态，因而病人不能适应姿势变更等日常活动自主神经系统不稳定还对心血管系统产生一定的影响。

(2)肌肉系统：长期卧床最明显的体征发生于肌肉系统瘫痪病人尤其如此。

①肌力、耐力减退：卧床1周以后，肌力可丧失20%，以后每卧床1周将使剩余肌力减弱20%；在无任何运动神经受损时人的优势侧握力如果是50kg，制动1周以后只有40kg，2周以后为32kg3周以后则为25kg，依此类推。而肌力恢复的速度则要缓慢得多,按每天以最大肌力参加锻炼计划的人计算，每周只增加原有肌力的10%。耐力丧失是肌力减退的结果，其发生速度与肌力减退一致。

②失用性肌萎缩：肌肉体积缩小是长期卧床最明显的征象之一，也是肌力耐力减退的原因。在弛缓性瘫痪患者中，因下运动单位动作电位消失，其所支配的肌肉纤维丧失了收缩能力，逐渐产生肌肉萎缩。在上运动神经元受损引起的痉挛性瘫痪病人或是夹板固定的病人。肌肉萎缩可以只有正常体积的30%～35%。  

③协调不良与肌肉挛缩：肌肉萎缩、肌力减退及耐力受限等因素引起动作协调不良，表现在上下肢体严重地影响病人完成日常生活活动能力。中枢神经系统损害病人出现不协调的主要原因是影响运动单位或更高级中枢的病变，但卧床本身也是起一定作用。肌肉萎缩常伴有肌肉挛缩多见于膝屈肌和伸肌给站立和行走带来严重的障碍。

(3)骨骼系统：

①骨质疏松与异位钙化：由于肌肉活动减少和卧床后羟脯氨酸和钙排泄量增加骨的有机与无机化合物的耗竭，导致骨质疏松，因而卧床老人比同龄人更容易发生骨折。骨钙的转移引起短暂或持续性高钙血症，常伴有钙质沉积在受损的软组织中，这称为异位钙化。

②关节纤维变性与关节强直：这两种损害也是久病卧床的主要表现。卧床老人由于关节运动减少，关节周围的肌肉逐渐被结缔组织所代替加上关节周围软组织的异位钙化，关节变僵硬，不能进行全范围的活动，造成不可逆的畸形，引起关节永久性强直并可造成变形性关节炎与关节周围炎。

③腰背痛：长期卧床引起腰背肌挛缩，腰椎前凸度增加骨盆前倾，容易引起腰背疼痛。

(4)心血管系统：

①心率增快：处于长期卧床的老人，交感神经的张力超过迷走神经导致基础心率增加。

②心力贮备减少：老年人心肌收缩力减退、心排血量降低，而长期卧床后心率增加，舒张期充盈时间缩短舒张末期容量降低，心功能贮备较卧床前进一步减少，故病人只能进行有限的体力活动，因为过度用力可能引起显著的心动过速与心绞痛，也可以说是潜在的心功能不全的表现。

③直立性低血压：这是长期卧床后最普遍的心血管系统不适应的症状之一。长期卧床的老人在起立和坐起时两下肢都明显淤血静脉回流减少，妨碍舒张期心室充盈心室搏出量减少，从而使立位血压明显降低。

④水肿：四肢运动能促进静脉回流，因废用而不能活动的四肢容易导致静脉血液淤滞使毛细血管的流体静压增高，液体渗透到组织间隙发生水肿。如水肿持续时间长血浆中的纤维蛋白原渗透到血管外形成纤维蛋白，容易引起挛缩，挛缩又可增加废用程度，结果形成恶性循环。

⑤静脉血栓形成：长期卧床时，骨髂肌的泵作用显著减少或消失，下肢静脉血液淤滞，加上老年人常处于高凝状态容易引起静脉血栓形成。

(5)呼吸系统：

①肺活量减少与量大通气量降低：卧床老人在最大吸气或用力呼气时，肋间肌、膈肌以及腹肌很少收缩，加上呼吸肌肌力减退、肋椎关节与肋软骨关节不能承受全范围的活动，导致肺活量、有效呼吸量及最大通气量均明显降低。

②缺氧：上述限制性损害和水平姿势(卧床)对肺循环的影响，使通气/血流比值明显降低。如卧床老人可发生肺下部通气不足和血流过度，引起显著的动静脉短路现象降低了动脉氧张力，导致缺氧。如果患者由于感染或运动提高了代谢需要缺氧更明显。

③坠积性肺炎：卧床使呼吸道纤毛清除功能明显降低，呼吸道黏液分泌易于聚积在下部支气管，加上呼吸运动受限和咳嗽反射减弱，容易引起细菌和病毒在肺内繁殖而发生坠积性肺炎。老年人久病营养不良抵抗力降低或喂食不当造成食物误入气道，更容易诱发肺部感染。

(6)消化系统：卧床老人肠胃活动全面减退，不仅影响蠕动性能，也影响消化腺的分泌功能。

①食欲减退：不活动的老人热量需要减少，卧床引起焦虑-抑郁症，都可引起食欲显著丧失，最终导致营养不良。

②便秘：长期卧床老人因交感神经张力增强，胃肠蠕动功能降低，肠道吸收水分增加，液体和纤维摄入量过少，容易引起便秘。长时间便秘会引起粪便阻塞甚至肠梗阻。

(7)内分泌与泌尿系统：

①多尿：主要发生于卧床休息的早期，因为身体处于水平位，部分细胞外液转移到微血管床的静脉侧使静脉回流增加，兴奋右心房容量受体反射性抑制了抗利尿激素的分泌，导致多尿。

②尿钠排出增加：这是伴随初期多尿发生的暂时现象。

③尿钙过多：长期卧床引起骨质疏松，骨钙不断进入血液最后使尿钙排出增多。

④肾结石与尿路感染：由于尿钙显著过多膀胱功能受损及放置尿管，容易发生尿路感染。尿钙过多、尿潴留以及尿路感染可导致肾盂或下尿路产生结石，反复发作尿路感染与结石可逐渐损害肾功能。

(8)皮肤系统：

①皮肤萎缩：由于食欲不振和营养不良造成皮下脂肪减少，皮肤老化使皮肤厚度变薄及弹力纤维变性，从而导致皮肤丰满度丧失

②褥疮：这是长期卧床的常见临床表现，多见于骶骨、坐骨结节和外踝等部分。这不仅是单纯的机械性压迫所造成的循环障碍，而且也与营养不良粪、尿等所形成的局部湿润与污染等因素有关。

2.心理表现  久病卧床老人，几乎都有一定的心理精神障碍，因为不能活动，社交活动减少容易发生焦虑-抑郁症，智力活动能力也因长久不活动和闭门不出而显著减退。据调查在家久病卧床老人42%一人独居；和家人能经常说话的只有58.6%；40%～60%不看电视、报纸、听收音机；79.3%没有生活情趣；39.5%从未出过门社会交往几乎隔绝；18.2%近乎痴呆。因此老年人一久病卧床，生活质量受很大影响，往往悲观失望躯体疾患也往往日益加重，心理精神障碍→躯体障碍→加重心理精神障碍，形成恶性循环，直到使老人逐渐走向生命的终点。

3.社会表现  长期卧床不仅给老年人造成身心障碍和生活质量下降，同时也给家庭和社会带来了沉重的负担。卧床老人的家庭成员常常需要投入大量的体力、精神和经济上的帮助，从而影响家人的正常生活卧床老人因日常生活能力下降，需专人照顾者占90%以上，从而导致57.1%的家人不能外出，33.4%不能安睡，25.6%不能上班工作1.5%不能结婚。卧床老人对医疗保健需要增加、医疗费用高、住院率高。在久病卧床老人中，在医院者占31%，其余的69%中，有2/3在家，1/3在养老单位。随着中国计划生育政策的推行，传统的大家庭逐渐减少，小家庭日益增多，老年人对下一代经济上的依赖性逐渐减少小家庭增多与人口老化将导致无人照顾的老人与鳏寡孤独老人数增加，因而卧床老人的照顾将逐渐转为以社会服务为主，如何利用有限的社会资源和医疗服务费用，研究采取各种社会措施，改善社会环境，以保证卧床老人的医疗保健和生活条件是我们所面临的挑战。

并发症：

最常见的并发症是褥疮和肺炎。骨折也是老年人长期卧床的主要原因之一。

有关久病卧床的诊断标准20世纪70年代日本提出老年人因病残经过治疗(包括康复)没有再起床希望并卧床6个月以上称为久病卧床但是由于老化的个体差异大及卧床的病因不同，不能一概而论，即使卧床1月，也可根据疾病的种类和程度确定为久病卧床。由于人口老化和病谱的变化，提高老年人生活质量逐步受到重视。90年代日本再次提出，老年人因长期患病和伤残所致的日常生活能力减退部分或全部需要帮助的临床现象，称为久病卧床。并根据残疾老人日常生活自理程度分级如下：①生活自理：虽有残疾，但日常生活一般能自理，并能自行外出。②卧床前期：室内生活一般能自理，但无人扶持则不能外出。③卧床期A级：室内生活需人扶持床上生活为主。④卧床期B级：全天床上生活

鉴别诊断：

临床需与癔症，肌无力和遗传性疾病引起瘫痪相鉴别。

实验室检查：

血象一般正常。

其它辅助检查：

有肺部感染者，X线可发现异常。

1.医学康复  在治疗原发疾病的同时重视早诊断、早治疗和早康复，争取早下床。①防治感染，主要是肺炎、尿路感染，注意营养代谢做好支持治疗。②防治褥疮，加强对大小便浸润部位的管理，定时翻身，及时更换垫单，保持局部清洁。③及时处理神经性膀胱、尿路结石或尿闭。④出现精神障碍时应进行管理和治疗以免成为荒废状态，妥善处理老年性痴呆。⑤加强锻炼，要千方百计使卧床老人进行活动与锻炼，如逐步开始运动训练，装配矫形器以改善活动能力。并教育家属和陪人，为了使疾病得到康复，要鼓励老人自己做日常生活活动，不要代劳。

2.心理康复  卧床老人常会有不同程度的紧张痛苦、恐惧、忧郁、焦虑甚至愤怒的情绪，此时，除躯体治疗外还有必要重视心理康复。即通过语言、感情、举止、言行使病人了解发病的原因及有关因素，影响和改变病人的感受、认识、情绪、行为，树立起对病残的正确认识和态度，改善和消除病人的病理心理状态及由此引起的各种躯体症状与功能障碍，使形神相印精神躯体统一，充分发挥精神对躯体的积极影响和作用，最终达到减轻残疾或促进治愈病残的目的。其手段包括情志相胜、心理开导、心理暗示和行为疗法等方法。

3.社会康复  社会康复包括：①养老社会化，特护养老院的增设和改善。②开办日间医院即托老院日托在家老人。③老年病医院、疗养院、康复中心等各类医院增加床位收容久病卧床老人④开办老年人专用电话热线，为老年人生活和疾病，提供咨询服务⑤组织生产、销售病残老年人日常生活用品，如轮椅、矫形器、拐杖、自助工具和家庭康复用品。⑥派遣护士及(或)社会工作者家访，接送老人到社区康复点进行康复。⑦家庭钟点工上门服务。

预后：

老年人久病卧床者应加强护理，防止褥疮和肺炎及骨折因老年肺炎死亡率高。

预防：

老年人久病卧床应立足于预防有些本来是轻症的疾病，由于没有对其进行适当的指导，导致老年人卧床不起。老年人一般体力较弱，其恢复力意志等各方面都比青年人差而风险也多，故稍有一点小病也有过于谨慎从事的倾向，结果造成不必要的长期卧床→废用综合征→全身症状恶化、合并症→使卧床时间更加延长的恶性循环。因此越是老年人越应及早离床，预防久病卧床具体方案是：①预防原因和诱因，主要预防脑卒中和骨折。②防止人为制造的长期卧床老年人卧床休息后要强调早活动早下床过度安静有不良后果。③康复训练应及早进行，至迟也应在发病后1周开始。④康复应以提高日常生活活动能力，以及改善生活质量为目标，不能仅限于一般康复训练。⑤早起换衣、吃饭等日常生活不应躺在床上进行。⑥改善居住环境，用好各种机器如靠背架、床边便坐、轮椅等，以避免发生复合性残疾⑦积极利用社区保健福利设施，做好康复训练，及(或)参加日间医院以维持日常生活能力，借以预防久病卧床。

褥疮发生在很多久病卧床、缺乏运动的老年病人身上。褥疮也叫压疮，是由于局部皮肤长时间受压，导致血流受阻，引起不同程度的缺血性溃疡和组织坏死。营养不良、运动能力减弱、皮肤潮湿、高龄都是发生褥疮的危险因素。

首先要明确褥疮产生的原因。明确原因才有可能着眼于预防病人受损的危险因子。其次，要重视病人的卫生状况和皮肤护理。处理好出汗、伤口引流、二便失禁引起的潮湿问题，保持皮肤干爽。

对活动不便者，应定时变换体位(如每两小时翻一次身，翻身时注意检查皮肤)，调整矫形器，或使用充气床垫等，避免躯体和四肢长时间受压。当病人可以起身离床时，尽量减少肢体与床的摩擦。坐轮椅者，应保证坐姿达到座位区域的最大支撑面。

针对危险因子，积极加强营养，治疗原发疾病，协助病人增加身体运动。由于老年人的基础皮肤状况较差，还需注意避免热疗时碰到热源，造成烫伤。

有些患有慢性疾病的病人，如糖尿病、血液病、肿瘤等，骨折后的病人，以及因脑中风、脑外伤而造成偏瘫的病人，在经过医院的一段时间的治疗后就可以回到家中进行康复期治疗了。这些病人由于大部分都不能起床活动，而只能卧床休息，因此使身体的重量长期压迫某处组织，使该处的皮肤，皮下组织长期得不到动脉血液的供给，而导致组织缺血，肿胀，破溃，坏死等一系列变化，医学上就称为褥疮。所以，对久病卧床不起的病人，特别是老人，就应该特别注意一些几点。

首先，病人要经常翻身，以减轻局部组织的受压；对于不能自己翻身的病人，家人要协助其定时翻身，以预防褥疮的发生。

由于卧床时间太长，会引起排痰不畅，以及坠积性肺炎的发生。所以，病人要经常不断地变换体位。这里，附带给大家讲一讲病人经常采用的体位有哪一些，主要有仰卧位，侧卧位，半坐位，端坐位，俯卧位，头低脚高位，头高脚低位，膝胸卧位等等八种。不同的体位有不同的作用。像发生了坠积性肺炎的病人，可以采取头低脚高位，以利于肺内分泌物的引流；如出现了臀部的褥疮，可以采取俯卧位或者侧卧位。

另外，要保持床铺的平整、松软，床单的干燥，皮肤的清洁，最好能够每天用温水擦浴局部组织，使局部皮肤血液运输能得到改善。室内要定期开窗换气，以保持适当的温度和湿度。床上的温度也应该注意不要太冷或者太热，特别要预防热水袋的烫伤。在帮助病人翻身、按摩、床上使用便器时，要注意不要推、拖、拉，以免损伤局部的皮肤，因为皮肤损伤后不容易愈合，容易诱发褥疮。

最后，还要保证病人全身营养的供给。由于这种久病卧床的病人，需要含有丰富的蛋白质、脂肪、糖、维生素等营养的食物，尤其是蛋白质的补充更为重要，因为它是组织生长，修复所必需的营养。要注意一点的是，由于病人久病卧床，活动量小，肠蠕动减少，很容易引起便秘，所以，在补充营养的同时，要注意粗纤维食物的补充。

如果病人不慎患了褥疮，就要上医院换药治疗，或者遵照换药原则，在家里应用无菌技术以及各种药物进行换药，以促进褥疮的早日康复。

怎样做好病人的日常护理

久病卧床的病人应该注意个人的清洁卫生,这其中包括有口腔、皮肤、头发等方面的清洁护理，下面详细介绍一下。

对于卧床的重病人，做好口腔护理有许多方面的好处，例如，可以保持口腔的清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；还可以防止口臭、口垢，有利于促进食欲；同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭或者感染等。那么，如何做好久病卧床病人的口腔护理呢？简单的方法，就是漱口、擦洗牙齿。具体的操作是：先帮助病人侧卧，用毛巾围在头颈下或枕头上，让病人先用温开水漱口，同时咬合上下齿，含漱时要让溶液在口腔内充分转动，保持30秒以上才有效。病人漱口后用棉签蘸漱口水来擦洗牙齿，从左到右，或者从右到左，纵向擦洗，注意擦洗牙齿时动作要轻柔，以防伤到粘膜及牙龈。一般常用的漱口水有：口泰，这是一种抗菌消炎药；口腔清洁剂；1%-3%的过氧化氢溶液；2%-3%的硼酸溶液；1%-4%的苏打水等几种。

帮助生活不能自理的病人做好头发护理是一个关系到病人能否生活舒适、心情舒畅的大事，做好头发的护理也有许多的益处，如可以增进头皮的血液循环，有利于疾病的恢复；去除了头上的污秽和脱落的皮屑，可以使病人清洁、舒适、美观；还可以预防和灭除头虱。头发的护理包括有梳头和洗头两种。床上梳头的方法是，在枕头上铺一条干毛巾，帮助病人把头转向一侧，由发根慢慢梳理，如果头发已经纠结成团，可以用50%的酒精浸润再小心梳顺，一般每天梳理一次就可以了。久病卧床的病人每周至少要洗头1次，床上洗头的方法可以因地制宜，使用一些简单易行的方法，把洗头的水引流出来，不致于将病人的衣服和被褥打湿就可以了。通常是用小毯子卷扎成一个马蹄形垫，洗头时垫在颈下，头放在槽中，就可以达到这个目的。洗头时，要注意观察病人的面色、脉搏、呼吸的变化，如果发现有异常情况，应该立即停止洗头，对于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗头。

给久病卧床的病人进行皮肤护理，也是十分必要的，通过洗澡可以使病人的皮肤清洁，促进血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤感染和褥疮的发生，还可以观察病人的一般情况。一般来说，全身情况比较良好的病人，可以洗淋浴；不能站立过久的病人，就要洗盆浴；而对于那些病情比较重，生活不能自理的病人，就需要有家人来帮助进行擦洗，擦洗后要换上干净的衣裤。

肺炎	肺结核
肾炎	白血病
艾滋病	败血症

 

 

[2]  用药安全网 http://www.yongyao.net/jbhtml/lnjbwc.htm