军团病

1976年7月，在美国费城一间旅馆内举行退伍军人会议，期间近200名与会者患上一种前所未见的肺炎和呼吸道感染病，导致29人死亡。病徵是全身不适、头痛、恶心呕吐、腹泻、肌肉疼痛、发烧、咳嗽，初时是乾咳，其後有灰色或血色的浓痰，病情急促和猛烈，若不及时医治，会死於肺炎及其他并发症。

经过多个月的调查，并耗用高达200万美元的费用，终於发现病原是一种当时尚未被人认识的杆菌，後称为「嗜肺性军团菌」。由於这种病首次在退休军人身上发现，因此称为「军团病」。

军团菌经空气传播。空调系统的水箱是军团菌的理想繁殖地方，可经管道遍布整座建 物。因此长期在空调室内的人，应特别小心。

军团病是一种严重并有时致命形式的肺炎。该病是嗜肺性军团菌及其它菌株的军团菌引起的。这种细菌在环境中自然存在，在温水和温暖潮湿的地方可迅速繁殖。它们通常存在于湖泊、河流、小溪、温泉及其它水域中。它们还可在土壤和花盆混合土中找到。^[1]

1976年美国建国200周年之际，一批退伍老兵在费城“斯特拉福美景”饭店聚会，两天后与会人员中有180多人相继出现高烧、头痛、呕吐、咳嗽、浑身乏力等症状，90%的病例胸部X光片都显示出肺炎迹象。大会总部所在宾馆附近的居民中有36人也出现了相同症状。共有34名患者因此死亡。

疫情发生后，医学专家从病死者肺组织中分离出了致病病菌，称为“军团菌”，此病也因此得名“军团病”。此后，军团病在全球共发生过50多次，近几年在欧洲、美国、澳大利亚等国家和地区均有流行。

病原菌主要来自土壤和污水，由空气传播，自呼吸道侵入。临床上分为两种类型：一种以发热、咳嗽和肺部炎症为主的肺炎型和以散发为主、病情较轻，仅表现为发热、头痛、肌痛等，而无肺部炎症的非肺炎型，又称庞提阿克热(Pontiacfever)。

经过一夜停止不用的水龙头及附近水管中的自来水是静止的，水中的残留微生物会大量繁殖，其中可能就有“军团菌”。与管理不良的人工用水系统(尤其是与空气调节和工业降温相关的冷却塔或蒸发式冷凝器、公共和私人建筑物中的冷热水系统以及旋流温泉)相关的疾病暴发被认为与这种细菌有关。

此外，经过一夜停止不动的水，会与金属管壁及水龙头金属腔室产生水化反应，形成金属污染水，这就是早晨第一次放水时往往会见到一些反常现象，比如水色发黄、发白或者发浑的原因。另外，我们的水源大都为地表水，受洗涤剂等有机物污染较大。一些有机化合物会和通入水中的消毒剂——氯气反应生成卤烃化合物，如三氯甲烷。这类物质有潜在的致癌性。在早晨放出的水中，上述安全隐患相对来说比较大。这种水含有对人体有害的物质，不宜饮用，也不宜用来刷牙、漱口，可先放出一脸盆水左右，方可接水使用。

造成感染所需的军团菌数量尚不可知，但可认为对易感者只需少量细菌便可造成感染，因为已知有病人在接触某些暴发源仅数分钟之后或在多达3.2公里之外接触另一些暴发源之后感染该病。感染取决于细菌对水的染污程度、细菌通过空气形成和传播的有效性、宿主因素以及军团菌特定菌株的毒性。

嗜肺军团杆菌(Legionellapneumophila)为染色浅淡、革兰阴性多形性短小杆菌，2～5×0.3～0.9μm，偶见丝状体（8～20μm），无芽胞，其基因组大小为2.5×109，比立克次体、支原体和衣原体的基因大得多。本菌革兰染料染色困难，Giensa染呈红色，有些可见鞭毛，用改良Dieterle饱和银染色法，显示分布在细胞内外的深棕色至黑色杆菌，直接荧光抗体染色法检查本菌，则更为特异。

本菌需氧和2.5%二氧化碳，Ph6.0～7.0、温度为35℃时生长最好，而在普通培养基中不生长，需在加有半胱氨酸和焦磷酸铁的Mueller—Hinton培养基中生长，亦可在炭酵母浸液琼脂中生长。

本菌有20余种血清型，目前已知与人有关的至少有10余种血清型，其中第1种第1型为主要流行株。中国可能为1种5或6型。

本菌广布自然界，对外界环境抵抗力强，在蒸馏水中可存活2～4个月，在自来水中可存活一年左右。0.1%石炭酸、戊二醛、盐酸（pH1.7），2%福尔马林、70%酒精在试管内有杀灭作用。

目前已知军团菌可寄生于天然淡水和人工管道水中，也可在土壤中生存。研究表明，军团病潜伏期5到10天不等。主要症状表现为发热、伴有寒颤、肌疼、头疼、咳嗽、胸痛、呼吸困难和腹泻等，病死率达10％，病情严重者会死亡。一般不会人为接触传染，与一般肺炎不易鉴别。

一般来说，当水温在31到36摄氏度之间，水中又含有丰富有机物时，这类菌可长期存活，当水温升高到60摄氏度以上，军团菌就不易生存了。城市中的军团病主要由孽生在空气加湿器、蓄水系统、空调系统等潮湿环境中的军团菌引起。

一）传染源病菌可自河水、土壤等标本中分离。尚未证明人和动物为传染源。

二）传播途径病原菌通过呼吸道传播。已证实在开挖土壤、河渠时可有军团病暴发流行。空调器、冷却水及湿润器、喷雾器内的水均可受本菌污染。本病传播同饮食无关。已排除人间接触传播。

三）易感人群人群普遍易感，以中老年人多见。男性多于女性。散发病例中医院内感染占5%，院内感染的肺炎中可占20%以上。有慢性病患者，长期接受血液净化治疗或肾移植患者、肿瘤患者。应用免疫制剂者以及嗜烟酗酒者易患本病。
病后6～7日血清特异性抗体滴度上升，5周达高峰，数月下降。庞提阿克热有二次暴发流行报道。流行病学调查提示有隐性感染。

四）流行特征军团病呈世界性分布，已有数十个国家有本病报告，或呈散发，或呈点状暴发流行。一年四季均可发病。但以夏秋季多见。老年人、吸烟酗酒者以及免疫功能低下者易患此病。

其发病机理主要取决于病的外部结构和宿主下呼吸道的细胞构造的互相作用关系。研究证明，军团菌粘附在肺组织细胞，首先依靠其菌毛、鞭毛或纤毛，还可通过特异的粘附素（adhisins）释放毒素物质及酶类，直接可侵入宿主肺组织细胞，并在其中定居。

人肺泡巨噬细胞可能是最重要的初级细胞防御，但血液中单核细胞和肺巨噬细胞对本菌并无作用，其原因经研究证明，与军团菌毒素对人的吞噬细胞浆膜的去极化有关。浆膜去极化作用表现为耗氧量、磷酸已糖支路活性以及氧自由基产生增加，从而损伤了吞噬细胞的杀菌机理，使该菌得以在细胞内存活。但在活化的巨噬细胞中该菌生长受到抑制。

病理改变主要在肺实质（即肺泡及终末呼吸性细支气管），病变呈多样性，可有小叶至大叶或多叶炎症，呈红色或灰色类肝样变及肉眼可见的脓肿，实变区边缘水肿、充血与灶性出血。重症可发生肺坏死、脓肿。胸膜可见纤维素性炎症或浆液渗出。支气管和较大细支气管均不受累。用Dietterle镀银染色和直接免疫荧光检查，均可在病灶内发现大量细菌和巨噬细胞群集。有其特异性。肺外可有骨髓、淋巴结、肝、脾、肌肉、血管和中枢神经系统等受损。镜下病变主要见于急性弥漫性肺泡损害与急性纤维素性化脓性肺炎两种损害。

军团病的潜伏期为2–10天(但在有些文献完备的近期暴发中曾记录过多达16天的潜伏期)。最初症状为发热、厌食、头痛、倦怠和昏睡。有些病人还可呈现肌痛、腹泻和精神混乱。通常最初还有轻微咳嗽，但多达50%的病人可有粘痰。约三分之一的病人痰中有血丝或咯血。疾病严重程度从轻微咳嗽到迅速致命的肺炎。伴有呼吸衰竭和/或休克及多器官衰竭的渐进性肺炎造成死亡。

军团病不经治疗，通常在第一周期间恶化。与造成严重肺炎的其它危险因素一样，军团病最常见的并发症是呼吸衰竭、休克以及急性肾脏衰竭和多器官衰竭。无例外地需要抗生素治疗才能恢复，而且通常在数周或数月之后才能完全恢复。偶尔会出现严重渐进性肺炎或肺炎治疗无效，在极少数情况下还可发生大脑后遗症。

军团病造成的死亡率取决于：疾病的严重程度、最初抗微生物治疗的适宜性、感染军团病的环境以及宿主因素(在发生抑制免疫反应的病人中，疾病通常更为严重)。病例死亡率在不接受治疗的呈现抑制免疫反应的病人中可高达40–80%，通过适当的病例管理并取决于临床症候和征兆的严重程度可减少到5–30%。对能够形成免疫反应者，死亡率通常在10-15%的范围之内。

军团病是一普通术语，描述肺炎型和非肺炎型的军团菌感染。

非肺炎型感染是一种急性、自限性的流感样疾病，通常持续2–5天。潜伏期从几小时至48小时。主要症状为发热、寒战、头痛、倦怠和肌痛。这种类型的感染不会造成死亡。

一）肺炎型潜伏期一般为2～10日。前驱症状：乏力、头痛、全身肌肉酸痛，于1～2日内突然发热，可达40℃以上，多呈稽留热。病程早期即可出现多系统受累症状，为本病的突出特点。绝大多数患者有咳嗽，起初为干咳，半数患者转成非脓性粘稠痰或略带脓性痰，痰中常含少量血丝，个别可咯血，少数患者有胸痛，呼吸困难较为多见。

神经症状多见于极期，有时非常突出，包括不同程度意识障碍、肌张力增强或阵颤、步态不稳等，可有暂时性肢体软瘫，无神经系统定位体征，脑脊液检查多无异常，提示中枢神经系统症状多源由中毒性脑病引起。多数病例体温于8～10日下降，肺炎等全身症状随之好转。

但重症病例可发生心、肝、肾功能损害，甚至功能衰竭致死，亦可迁延并发肺脓肿等，70%患者X线胸片初次检查仅累及单侧，表现边缘模糊圆形阴影或片状支气管肺炎象，后可进展为大片状阴影，密度加深，可累及大叶、多叶或双侧，可伴少量胸腔积液。

二）非肺炎型（庞堤阿克热）此型为该病菌感染的轻型。潜伏期为5～66小时，半数为36小时左右。发冷、发热起病，体温一般不超过39.5℃，伴头痛、肌痛等。呼吸道症状不严重，半数患者仅轻度干咳及胸痛，部分咽喉干痛；X线胸片无肺炎阴影。个别可有腹泻、清水样便。或者失眠、眩晕、记忆力减退、意识朦胧、项强、震颤等神经系统表现。均较轻。非肺炎型的病程3～5日自愈，恢复较顺利。

致病因子，即军团菌，属淡水细菌，见于世界范围内的水生环境，但人工用水系统有时提供有利于军团菌生长的环境。这种细菌作为寄生虫存活在独立生存的原生虫的细胞内部或之间，并存活在细菌生存的用水系统中形成的生物膜内。它们使用类似于感染原生虫时使用的机制，通过感染其它人体细胞，可造成人的感染。嗜肺性军团菌是在社区、旅途或医院感染军团病的患者身上最经常分离出的菌株。

军团病生物可通过气流(例如风)传播。吸入污染的水雾或气雾可造成感染。通过呼吸也可发生感染，尤其是在疾病暴发期间的医院中。这种细菌生活在水中，在20至50摄氏度的温度中(最佳温度为35摄氏度)在冷热水系统中形成群体。它们污染空调冷却塔、冷热水系统、增湿器、旋流温泉及其它装水设施。没有直接的人际传播。

根据所调查的环境以及所使用的诊断方法，社区感染军团病的发病率差异很大。由于许多国家缺少诊断感染的适当方法或有能力监测疫情的监控系统，问题的真实规模尚不可知。在2003年，欧洲军团菌感染工作小组的36个国家中有34个(人口：4.6776亿)总共报告了4 578例，这表示欧洲的平均发病率为每百万人口9.8例。在丹麦，对肺炎患者进行军团菌检测达到了很高的水平。根据该国的调查结果，上述36个国家中更为实际的发病率将接近于每年10 000例。

在社区和旅途感染军团病的危险因素包括：男性，50岁以上，吸烟，有酗酒史，与肺病相关的死亡，抑制免疫反应，以及造成身体衰弱的慢性病。

宿主在医院感染肺炎的危险因素为：近期手术，插管(在气管放置导管的程序)，机械通气，呼吸，使用鼻胃管，以及使用呼吸治疗设备。最易感的宿主是免疫能力受损的病人，包括接受器官移植者以及接受皮质类固醇治疗者。

预测军团病死亡的因素包括延误诊断和施行适当的抗生素治疗、年龄较大以及有共存的疾病。

军团病杆菌感染的临床诊断比较困难，仅凭其临床表现很难与其它病原所致的肿部感染鉴别，所以必须进行血清学或病原学检查方可确诊。

一）流行病学资料于夏秋季节、在同一建筑物内或某些特定环境条件下突然发病。男性老年或中年人多见。

二）临床表现无特异性呈多样性，主要分为肺炎型与非肺炎型，可有多脏器受累，不易寻找病因者，应结合流行病学资料加以诊断。

三）实验室检查

1．外周血象白细胞总数升高，多在10～20×109/L之间，中性粒细胞增多，可见核左移。

2．呼吸道分泌物（痰液或气管内吸取物）革兰染色不能发现大量占优势菌群、仅见少量中性粒细胞。

3．血清学检查（1）间接荧光抗体法：双份血清抗体效价增高4倍以上，且达≥1：128，或者恢复期单份血清效价≥1：956者可以诊断本病，多于3周末（少数6周）血清抗体效价可达诊断标准。本法阳性率约80%左右。（2）直接荧光抗体法：由已知抗体检测患者呼吸道分泌物的致病菌，阳性率可达50%，可做早期诊断。

4．细胞培养：痰液、气管内吸取物、支气管镜洗液、胸水或肺组织匀浆接种于Mueller—Hinton培养基，加0.025%焦磷酸铁和0.04%L—半胱氨酸，或接种于炭酵母浸液琼脂培养基。目前认为后者阳性率可达60～70%。
此外，酶联免疫吸附试验检测病人痰或尿液的嗜肺军团杆菌抗原，亦可用作早期诊断。

军团病的病死率约为15%，年龄越大，病死率越高，有基础疾病或免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多数为呼吸衰竭，其次为休克和急性肾功衰竭。如能早期诊断及给予有效治疗，病死率可以降低。

特效治疗以红霉素为首选药物。每日2.0～4.0g，口服效果欠佳，应予静脉滴注，疗程3周。一般用药后48小时内体温下降，全身和呼吸道症状好转。如疗程不足2周，有复发或恢复期延长的可能。若红霉素疗效不满意，或病情严重，加用利福平，每日剂量600～900mg顿服或分2次口服。青霉素类、氨基糖甙类、头孢菌素类对本病无明显疗效。

此外，一般治疗的对症治疗对本病亦非常重要。维持水和电解质的平衡、呼吸衰竭时人工呼吸器的应用、休克时血管活性药物和其它抗休克措施、急性肾功能衰竭时的透析疗法均为重要的治疗措施。

目前尚无疫苗可用于军团病。

可通过预防措施处理军团病造成的公共卫生威胁。虽然不可能根除感染源，但可以显著减少风险。军团病的预防依赖于对可能感染源的良好管理，包括定期清洗和消毒以及采用其它物理(温度)或化学措施(生物杀灭剂)尽量减少生长。例如，可对冷却塔定期进行清洗和消毒，并经常或不断添加生物杀灭剂；在温泉池中保持足够水平的氯等生物杀灭剂，并至少每周完全排水一次，清洗整个系统；使冷热水系统保持清洁，并使热水保持在60摄氏度，冷水保持在20摄氏度以下，或者使用适当的生物杀灭剂进行处理以限制生长。尤其在医院、工业场所、旅馆、休闲中心等采用这些控制措施，将极大地减少军团菌染污的可能性并预防散发病例的发生。

这种控制和预防措施必须伴有普通医生和社区卫生服务设施的适当警惕以发现病例。

因为军团菌在外环境分布非常广泛，自我防护主要是注意维持淋浴喷头、空调系统、热水管龙头等运水管道的清洁。对上述器具应定期清理，有条件的应该定期消毒。如有军团病暴发流行，需及时报告当地疾病预防控制部门，进行流行病学调查，以便尽早明确受污染场所，及时清除水源污染。对于已经受到军团菌污染的水源，可采取加热消毒法（将水温升至70℃以上，冲洗所有供水管道）、臭氧消毒法（臭氧浓度在1～2mg/L）、紫外线消毒法等进行消毒。

非肺炎型感染患者不需要任何抗生素治疗，对症治疗就已足够。在化验确诊之后，军团病患者无例外地需要抗生素治疗。