再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（Aplastic Anemia, AA） 是一种罕见的骨髓造血功能衰竭综合征，以全血细胞减少（红细胞、白细胞、血小板）和骨髓增生低下为特征。以下是其详细解析：

一、病因与发病机制

1. 获得性AA（80%以上）

   • 免疫介导损伤：T淋巴细胞异常活化，攻击造血干细胞（如Th1细胞分泌IFN-γ抑制造血）。

   • 化学/物理因素：苯、电离辐射、化疗药物（如烷化剂）直接损伤骨髓。

   • 病毒感染：微小病毒B19、EB病毒、肝炎病毒（非甲-非乙-非丙型相关性肝炎）。

2. 遗传性AA（罕见）

   • 范可尼贫血（FA）：DNA修复基因缺陷（如FANCA、FANCC），伴先天畸形和肿瘤易感。

   • 先天性角化不良（DC）：端粒酶基因突变（TERC、TERT），表现为指甲萎缩、皮肤色素沉着。

二、临床表现

三、诊断标准（Camitta标准）

1. 骨髓检查：

   • 骨髓增生程度<25%（或25%-50%但造血细胞<30%）。

   • 巨核细胞显著减少（<7个/片）。

2. 外周血至少符合两项：

   • 中性粒细胞<0.5×10⁹/L。

   • 血小板<20×10⁹/L。

   • 网织红细胞绝对值<20×10⁹/L。

3. 排除其他疾病：骨髓增生异常综合征（MDS）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。

四、治疗策略

1. 支持治疗

• 输血：

  • 红细胞输注（维持Hb>70g/L）。

  • 血小板输注（预防性<10×10⁹/L，活动出血时<30×10⁹/L）。

• 抗感染：粒细胞缺乏期使用广谱抗生素（如美罗培南）及抗真菌药（伏立康唑）。

2. 免疫抑制治疗（IST）

• 一线方案：

  • 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：马源（15mg/kg×5天）或兔源（3.75mg/kg×5天）。

  • 环孢素A（CsA）：5mg/kg/d，维持血药浓度150-250ng/mL，持续1-2年。

• 有效率：60%-70%，中位起效时间3-6个月。

3. 造血干细胞移植（HSCT）

• 适应症：年轻患者（<40岁）且有HLA全相合同胞供者。

• 预处理方案：氟达拉滨+环磷酰胺+全身照射（TBI）。

• 生存率：同胞全相合移植5年存活率>80%。

4. 新兴疗法

• 促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）：艾曲波帕联合IST可提升缓解率（ORR 80%→94%）。

• 端粒酶激活剂：用于端粒缩短的遗传性AA（如Danazol）。

• 脐带血移植：无合适供体时的替代方案（GVHD风险低，但植入延迟）。

五、预后与长期管理

长期并发症：

• 克隆演变：10%-15%进展为MDS或AML（尤其伴+8、-7染色体异常）。

• 铁过载：反复输血导致肝/心功能损害，需铁螯合剂（地拉罗司）。

六、患者生活管理

1. 感染预防：

   • 避免人群密集场所，接种灭活疫苗（流感、肺炎球菌）。

   • 口腔护理（氯己定漱口水）、饮食卫生（熟食、避免生冷）。

2. 出血控制：

   • 使用软毛牙刷，避免剧烈运动和外伤。

   • 禁用阿司匹林等抗血小板药物。

3. 营养支持：

   • 高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉），补充叶酸、维生素B12。

   • 限制铁摄入（输血依赖者）。

再生障碍性贫血的治疗需根据年龄、病情严重度及资源条件个体化选择。随着靶向药物和移植技术的进步，患者生存质量显著改善，但定期监测克隆演变和远期并发症仍是管理重点。