重度抑郁症

重度抑郁症（英文：Major Depressive Disorder, MDD），是一种常见的、严重的情感障碍，其特征是持续至少两周的情绪低落和/或对所有或几乎所有活动的兴趣或愉悦感丧失，并伴有显著的认知、行为和生理症状，导致个体在社交、职业或其他重要功能领域出现严重损害。它不是单纯的“情绪低落”，而是一种影响全身的医学疾病。

诊断标准（基于DSM-5）

在同一2周时期内，出现5个或以上的下列症状，其中至少1项是心境低落或兴趣/愉悦感丧失：

1. 心境低落： 几乎每天大部分时间都感到情绪低落、悲伤、空虚、无望（可以是主观报告或他人观察）。

2. 兴趣或愉悦感丧失： 对所有或几乎所有活动的兴趣或愉悦感显著减少。

3. 体重或食欲显著改变： 未节食情况下体重显著减轻或增加，或几乎每天食欲减退或增加。

4. 睡眠障碍： 失眠或嗜睡几乎每天发生。

5. 精神运动性激越或迟滞： 他人可观察到的坐立不安或动作言语减慢。

6. 疲劳或精力丧失： 几乎每天感到疲劳或精力不足。

7. 无价值感或过度内疚： 不恰当或过度的无价值感或内疚。

8. 思考或注意力下降： 思维能力减退、注意力不集中、犹豫不决。

9. 死亡或自杀意念： 反复出现死亡想法、自杀意念、或自杀企图。

• 排除标准： 症状引起 clinically significant distress 或功能损害，且不能归因于某种物质、其他医疗状况、或双相情感障碍等其他精神障碍。

临床表现与亚型

• 特征： 情绪低落是核心，但认知症状（负性思维、注意力不集中、决策困难）和躯体症状（失眠、疲劳、疼痛）常同等突出。

• 忧郁特征： 伴有对几乎所有活动失去愉悦感、对愉快刺激反应迟钝、晨重晚轻、早醒、明显的精神运动性障碍、食欲/体重显著下降、过度内疚。

• 精神病性特征： 伴有与心境协调的（如无价值、疾病）或不协调的妄想/幻觉。

• 紧张症特征： 伴有显著的精神运动性障碍（如木僵、刻板动作、违拗）。

• 围产期起病： 在怀孕期间或分娩后4周内发生。

• 季节性模式： 发作与特定季节（通常为秋冬季）有规律性关联。

病因与发病机制

MDD是遗传、神经生物学、内分泌、免疫、心理和社会环境因素复杂交互的结果，无单一病因。

1. 神经生物学假说：

   • 单胺假说的演变： 传统认为与5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺功能低下有关，但现有证据表明其机制远为复杂。这些递质系统失调可能更影响情绪调节、奖赏和应激系统。

   • 下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进： HPA轴过度活跃，皮质醇水平升高且昼夜节律紊乱，损害海马神经元，与应激反应失调和认知症状相关。

   • 神经营养假说： 大脑（尤其是海马、前额叶皮层）脑源性神经营养因子水平降低，导致神经元可塑性下降、萎缩甚至凋亡。有效的抗抑郁治疗能提升BDNF。

   • 神经环路功能障碍：

     • 奖赏环路（腹侧被盖区-伏隔核）功能低下，导致快感缺失和动机缺乏。

     • 认知控制环路（前额叶皮层-前扣带回）功能低下，导致执行功能损害和反刍思维。

     • 恐惧/应激环路（杏仁核）过度活跃，导致焦虑和负性情绪偏倚。

   • 神经炎症假说： 促炎细胞因子水平升高可能通过影响神经递质代谢、HPA轴和神经可塑性参与发病。

2. 遗传因素： 遗传力约37%。涉及多个基因的微小效应，与应激反应、神经营养和神经递质系统相关。

3. 心理社会因素：

   • 早期逆境： 童年期创伤、虐待、忽视是重要风险因素。

   • 人格特质： 高神经质、低外向性。

   • 负性认知模式： 根据贝克认知模型，存在对自我、世界和未来的负性认知三联征，以及自动化负性思维。

   • 生活事件： 重大丧失、慢性压力。

治疗

MDD是一种可治疗的疾病，通常需要综合干预。

1. 药物治疗：

   • 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（一线选择，如氟西汀、舍曲林、艾司西酞普兰）。

   • 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀）。

   • 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（如安非他酮）。

   • 其他： NaSSA、三环类等。

   • 快速起效药物： 氯胺酮及其异构体艾氯胺酮，通过快速恢复谷氨酸能突触可塑性起效，用于难治性抑郁症。

2. 心理治疗：

   • 认知行为疗法： 识别并改变负性思维和行为模式。

   • 人际心理治疗： 聚焦于人际关系问题。

   • 行为激活： 通过增加有奖赏感的活动来改善情绪。

   • 正念认知疗法： 预防复发。

3. 物理治疗：

   • 电休克疗法： 对严重、精神病性或难治性MDD非常有效。

   • 重复经颅磁刺激： 对中度抑郁有效。

   • 迷走神经刺激、深部脑刺激（用于难治性病例，仍处研究阶段）。

4. 生活方式调整： 规律运动、健康饮食、光照疗法（季节性抑郁）、社会支持。

预后与公共卫生影响

MDD是全球致残的首要原因之一。呈慢性、复发性病程，每次发作增加未来复发风险。自杀是MDD最严重的后果。早期诊断、充分治疗和预防复发至关重要。约三分之二的患者对初始治疗有反应，但难治性抑郁症（对至少两种不同抗抑郁药足量足程治疗无效）仍是重大挑战。

参考文献

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

2. Malhi, G. S., & Mann, J. J. (2018). Depression. The Lancet, 392(10161), 2299-2312.

3. Krishnan, V., & Nestler, E. J. (2008). The molecular neurobiology of depression. Nature, 455(7215), 894-902.

4. Duman, R. S., & Aghajanian, G. K. (2012). Synaptic dysfunction in depression: potential therapeutic targets. Science, 338(6103), 68-72.

5. Beck, A. T. (2008). The evolution of the cognitive model of depression and its neurobiological correlates. American Journal of Psychiatry, 165(8), 969-977.