伤寒

疾病别名 ：肠热病
所属部位 ：全身
就诊科室 ：传染科
症状体征 ：发热 休克 腹泻 恶心与呕吐 腹痛

伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的急性传染病以持续菌血症，网状内皮系统受累，回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征典型的临床表现包括持续高热，腹部不适，肝脾肿大白细胞低下，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。本病又称为肠热病（enteric fever）但本病的临床表现主要系病原经血播散至全身全器官，而并非肠道局部病变所引起。

本病的病原是伤寒杆菌属沙门菌属D族（组），革兰染色阴性，呈短杆状长1～3.5μm，宽0.5～0.8μm，周有鞭毛能活动，不产生芽胞，无荚膜在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。

伤寒杆菌在自然界中的生活力较强在水中一般可存活2～3周，在粪便中能维持1～2月，在牛奶中不仅能生存且可繁殖，能耐低温，在冰冻环境中可持续数月但对光、热，干燥及消毒剂的抵抗力较弱日光直射数小时即死，加热至60℃经30分钟或煮沸后立即死亡，在3%石炭酸中5分钟即被杀死消毒饮水余氯达0.2～0.4mg/L可迅速致死。

伤寒杆菌只感染人类在自然条件下不感染动物。此菌在菌体裂解时可释放强烈的内毒素，对本病的发生和发展起着较重要的作用以少量内毒素注射于人或家兔静脉内，可引起寒战，发热不适和白细胞减少，这些现象和伤寒病人的表现极相类似。伤寒杆菌的菌体（“O”）抗原鞭毛（“H”）抗原和表面（“Vi”）抗原均能产生相应的抗体，但这些并非保护性抗体。由于“O”及“H”抗原性较强故常用于血清凝集试验（肥达反应）以辅助临床诊断，亦可用以制做伤寒菌苗供预防接种。“Vi”抗原见于新分离（特别是从病人血液分离）的菌株能干扰血清中的杀菌效能和吞噬功能，是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。但抗原性不强所产生的“Vi”抗体的凝集效价一般较低且为时甚短；当病原菌从人体中清除后，“Vi”抗体滴度迅速下降。“Vi”抗体的检出虽对本病的诊断无多大帮助但却有助于发现带菌者。含有“Vi”抗原的伤寒杆菌可被特异的噬菌体裂解。利用“Vi”Ⅱ型噬菌体可将伤寒杆菌分为约100个噬菌体型对追踪传染源有帮助。

伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后一般可被胃酸杀灭，若入侵病菌数量较多，或胃酸缺乏时致病菌可进入小肠，侵入肠粘膜，此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结，孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖，然后再由胸导管进入血流而引起短暂的菌血症即原发菌血症期，此阶段病人并无症状，相当于临床上的潜伏期

伤寒杆菌随血流进入肝脾，胆囊，肾和骨髓后继续大量繁殖再次进入血流，引起第二次严重菌血症并释放强烈的内毒素，产生发热全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝，脾肿大等此时相当于病程的第1～2周，毒血症状逐渐加重，血培养常为阳性骨髓中伤寒杆菌最多，持续时间较长，故培养阳性率最高病程第2～3周，伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进入肠道随粪便排出经肾脏随尿液排出，此时粪便，尿液培养可获阳性经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核细胞浸润引起坏死，脱落而形成溃疡，若波及病变部位血管可引起出血若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔，此外，伤寒杆菌也可在其他组织引起化脓性炎症如骨髓炎肾脓肿、胆囊炎、脑膜炎 、心包炎等。

病程第4周开始人体产生的免疫力渐次加强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞噬细胞作用加强等伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失，肠壁溃疡渐趋愈后，疾病最终获得痊愈少数病例可能由于免疫功能不足等原因，潜伏在体内的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。

伤寒可依据流行病学资料临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。

（一）诊断标准

1.临床诊断标准  在伤寒流行季节和地区有持续性高热（40～41℃）为时1～2周以上并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒。

2.确诊标准  疑似病例如有以下项目之一者即可确诊

（1）从血骨髓，尿，粪便玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。

（2）血清特异性抗体阳性肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期效价增高4倍以上者

（二）鉴别诊断

伤寒病早期（第1周以内）特征性表现尚未显露，应与病毒感染，疟疾钩端螺旋体病，急性病毒性肝炎等病相鉴别。

伤寒的极期（第2周以后）多数病例无典型伤寒表现，须与败血症，粟粒性肺结核布氏杆菌病，地方性斑疹伤寒，结核性脑膜炎恶组等相鉴别。

（一）常规检查  血白细胞大多为3×109/L～4×109/L伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞＞2%绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性

（二）细菌学检查  ①血培养是确诊的论据病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%第四周时常阴性；②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者；③粪便培养从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降3%患者排菌可超过一年；④尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染；⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

（三）免疫学检查

1.肥达氏试验  伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒副伤寒有辅助诊断价值。检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高甚至整个病程抗体效价很低（14.4%)或阴性（7.8%～10%），故不能据此而排除本病。

Widal试验已沿用近100年60年代曾有人对其特异性提出异议，认为其结果存在着混乱模糊的情况，非伤寒发热性疾病Widal's试验也呈阳性结果如各种急性感染，肿瘤，结缔组织病性疾病慢性溃疡性结肠炎，均可出现阳性结果。Perlnan等认为无菌的结肠细胞和肠杆菌可能有共同的抗原结肠粘膜损害所产生的抗结肠抗体与沙门菌菌体抗原起交叉反应，因此对肥达氏反应结果的判定宜审慎，必须密切结合临床资料还应强调恢复期血清抗体效价的对比，有人提出应用流行菌株抗原与国际菌株相比，阳性率可提高建议用当地流行菌株取代国际标准菌株，以提高流行区域伤寒诊断的阳性率。

2.其他免疫学检查

（1）被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断

（2）对流免疫电泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出故可用于伤寒的早期诊断。

（3）协同凝集试验（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段结合的原理先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE而特异性较CIE差。

（4）免疫荧光试验（IFT）：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测140例血培养阳性的伤寒患者134例（95.7%）阳性；394例对照者仅4例（1%）假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性尚需进一步研究。

（5）酶联免疫吸附试验（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法

（四）分子生物学诊断方法

1.DNA探针（DNA Probe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段（探针）与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离

2.聚合酶链反应（PCR） PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外Jae HS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键

（1）病毒感染：近年来临床上常遇到一些持续发热并有白细胞减少的病人，疑诊为肠道病毒。腺病毒等病毒感染这类病毒感染小儿多见；但常在1--2周内自愈，与轻型伤寒不易鉴别，但此类病人常无缓脉无脾肿大或玫瑰疹，血液等细菌培养及血清肥达氏反应均为阴性，一般病程较短不用抗菌素也可自愈。

（2）疟疾：每日体温波动较大热退时多汗，贫血较明显，血片检查可找到疟原虫用抗疟药试验治疗可使热度消退。

（3）钩端螺旋体病：急性起病有发冷发热，发热呈持续型或弛张型，临床上与伤寒很相似但此病患者有流行地区疫水接触史，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛更为显著以及腹股沟淋巴结肿痛等，血液白细胞增高，尿量减少血清免疫学试验呈阳性。

（4）斑疹伤寒：多发生在冬春季有被虱叮咬史，起病急，高热常带寒战脉搏较快，皮疹出现较早（第5--6天），而且广泛而密多呈出血性，按之不退，白细胞数正常或稍高外斐氏反应阳性。

（5）血行播散性结核病：有结核病史发热不规则常伴有盗汗、脉搏较快、呼吸急促等发病2周后x线可见肺部有结核病灶。

1.肠出血  为常见并发症发生率约2.4%～15%多见于病程第2～3周可从大便隐血至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快；大量出血时热度骤降脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕面色苍白，烦躁，冷汗血压下降等休克表现。有腹泻者并发肠出血机会较多。病程中随意起床活动饮食中含固体及纤维渣滓较多，过量饮食，排便时用力过度以及治疗性灌肠等均可为肠出血诱因

2.肠穿孔  为最严重的并发症发生率约1.4%～4%，多见于病程第2～3周。肠穿孔常发生于回肠末段但亦可见于结肠或其他肠段；穿孔数目大多为1个，少数2～3个，也有报告多达13个者肠穿孔的表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心，呕吐冷汗，脉细数，呼吸促体温与血压下降（休克期），经1～2小时后腹痛及其他症状暂时缓解（平静静）。不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象表现为腹胀，持续性腹痛，腹壁紧张广泛压痛及反跳痛，肠鸣音减弱至消失，腹腔内有游离液体X线检查膈下有游离气体，白细胞数较原先增高伴核左移（腹膜炎期）。肠穿孔的诱因大致与肠出血相同有的病例并发肠出血的同时发生肠穿孔。

3.中毒性心肌炎  发生率3.5%～5%常见于病程第2～3周伴有严重毒血症者。临床特征为心率加快，第一心音减弱心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律血压偏低，心电图显示P-R间期延长，T波改变S-T段偏移等。这些症状，体征及心电图改变随着病情好转而恢复正常但有报告 伤寒痊愈1年仍遗留完全性房室传导阻滞并曾一度发生阿-斯综合征者。

4.中毒性肝炎  发生率约12.8%～60%常见于病程第1～2周。主要特征为肝肿大，可伴有压痛少数（0.4%～26.6%）出现轻度黄疸，转氨酸活性轻度升高，絮状反应及浊度试验一般正常临床容易与病毒性肝炎或阿米巴肝炎相混淆。随着病情好转，肝肿大及肝功能可于2～3周恢复正常仅个别病例可因深度黄疸并发肝性脑病而危及生命。

5.溶血性尿毒综合征  近年来各国报道的发病数有增加趋势达12.5%～13.9%，中国亦有零星报道。一般见于病程第1～3周约半数发生于第1周。主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加血小板减少及红细胞碎裂现象。此征的发生与伤寒病情轻重，患者红细胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素应用无关可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。

除上述并发症外伤寒杆菌所致肺部感染，急性胆囊炎，溶血性贫血DIC等也可见到。

（一）一般治疗与对症治疗 

病人入院后即按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离发热期病人必须卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后2周可轻度活动

应给予高热量高营养，易消化的饮食，包括足量碳水化合物蛋白质及各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。退热后食欲增加后，可逐渐进稀饭，软饭忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔，一般退热后2周才恢复正常饮食

应鼓励病人多进水分每日约2000～3000ml（包括饮食在内），以利毒素排泄 。如因病重不能进食者可用5%葡萄糖生理盐水静脉滴注

有严重毒血症者可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。常用氢化可的松25～50mg或地塞米松1～2mg，每日1次静脉缓慢滴注；或口服强的松5mg每日3～4次，疗程不超过3天。

若伤寒合并血吸虫病尤其是急性血吸虫病时，一般宜先用肾上腺皮质激素配合伤寒的病原治疗，待体温被控制全身情况明显改善后，才给予口服吡喹酮治疗血吸虫病。

对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。

（二）伤寒患者抗菌药物的选择

1.氟喹诺酮类药物为首选氟喹诺酮类药物具有下列共同特点：①抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高；②细菌对其产生突变耐药的发生率低；③体内分布广，组织体液中药物浓度高可达有效抑菌或杀菌水平；④大多品种系口服制剂，使用方便；⑤因其影响骨骼发育，孕妇儿童、哺乳期妇女慎用。目前常用的有氧氟沙星剂量：300mg每日两次，口服或200mg每8～12小时一次，静滴疗程14天。环丙沙星，剂量：500mg每日两次或每8小时一次口服或静滴，疗程：14天。

2.头孢菌素类  第二三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其适用于孕妇儿童，哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。可用头孢三嗪剂量：成人1g，每12小时一次，儿童每天100mg/kg疗程：14天。头孢噻肟，剂量：成人1～2g每8～12小时一次，儿童每天100～150mg/kg，疗程：14天

3.氯霉素  剂量：为每天25mg/kg分2～4次口服或静脉滴注，体温正常后，剂量减半疗程：两周。注意事项：①新生儿，孕妇肝功能明显损害者忌用；②注意毒副作用，经常复查血象，白细胞低于2500/mm3时停药

4.氨苄（或阿莫）西林  剂量：成人2～6g/d儿童每天100～150mg/kg，分3～4次口服或静脉滴注。阿莫西林成人2～4g/天分3～4次口服，疗程：14天。注意事项：①本药效果不太理想故疗程宜长，以减少复发及排菌。②一旦出现药疹应及时停药。

5.复方新诺明  剂量：成人2片每日两次，儿童每天SMZ40～50mg/kg，TMP10mg/kg一日二次，疗程：14天。

（三）带菌者的治疗

1.氨苄西林（或阿莫西林）  剂量：成人氨苄西林4～6g/天或阿莫西林6g/天加丙磺舒2g/天分3～4次口服，疗程：6周。

2.氧氟沙星或环丙沙星  剂量：氧氟沙星300mg一日二次环丙沙星500～750mg，一日二次口服，疗程：6周

（四）并发症的治疗

1.肠出血  ①绝对卧床休息严密观察血压，脉搏，神志变化及便血情况；②暂停饮食或进少量流质；③静脉滴注葡萄糖生理盐水，注意电解质平衡，并加用维生素K安络血，抗血纤溶芳酸，止血粉等止血药；④根据出血情况酌量输血；⑤如病人烦躁不安，可注射镇静剂，如安定苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠；⑥经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗

2.肠穿孔  除局限者外肠穿孔伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时加用足量有效的抗生素，如氯霉素或氨苄青霉素与庆大或卡那霉素联合应用以控制腹膜炎。

3.中毒性心肌炎  严格卧床休息加用肾上腺皮质激素，维生素B1，ATP静注高渗葡萄糖液。如出现心力衰竭，应积极处理可使用洋地黄和速尿并维持至临床症状好转，但病人对洋地黄耐受性差，故用药时宜谨慎

4.中毒性肝炎  除护肝治疗外可加用肾上腺皮质激素。

5.胆囊炎  按一般内科治疗

6.溶血性尿毒综合征  ①控制伤寒杆菌的原发感染可用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素；②输血，补液；③使用皮质激素如促肾上腺皮质激素，地塞米松强的松龙等。尤对儿童患者可迅速缓解病情；④抗凝疗法，可用小剂量肝素每日50～100u/kg静注或静滴控制此征有显著疗效，也可用低分子右旋糖酐静滴；⑤必要时行腹膜或血液透析，以及时清除氮质血症促进肾功能恢复。

7.DIC  给予抗凝治疗酌情输血，并应用氨苄青霉素控制原发感染。

重点是加强饮食饮水卫生和粪便管理，切断传播途径。病人和带菌者按肠道传染病隔离直至停药后一周，每周作粪培养，连续两次阴性为止沿用已久的死菌疫苗保护作用不理想，口服减毒菌苗在试用中。