动脉血栓性脑梗死

动脉血栓性脑梗死（Arterial Thrombotic Cerebral Infarction）是缺血性脑卒中最常见的类型，约占所有脑梗死的60%-70%，主要由脑动脉粥样硬化斑块破裂后形成血栓，导致血管闭塞、脑组织缺血坏死。以下是系统解析：

1. 病因与危险因素

• 动脉粥样硬化：颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉等大中动脉的粥样硬化斑块破裂是主要原因。

• 危险因素：

  • 不可控因素：年龄（>55岁）、性别（男性略高）、遗传。

  • 可控因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、房颤、高同型半胱氨酸血症。

2. 病理生理机制

• 斑块破裂：动脉粥样硬化斑块不稳定，表面纤维帽破裂，暴露脂质核心，激活血小板聚集形成血栓。

• 血栓扩展：血小板和纤维蛋白进一步堆积，完全或部分阻塞血管。

• 缺血级联反应：血流中断导致脑细胞能量衰竭、钙超载、自由基损伤，最终神经元死亡。

3. 临床表现

• 典型症状：突发局灶性神经功能缺损，症状多在数小时至数天内进展。

  • 前循环梗死（颈内动脉系统）：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲。

  • 后循环梗死（椎基底动脉系统）：眩晕、复视、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪。

• 隐匿性表现：部分患者表现为短暂性脑缺血发作（TIA），症状24小时内恢复。

4. 诊断与评估

• 影像学检查：

  • CT平扫：早期可能阴性，24-48小时后显示低密度灶。

  • MRI-DWI：发病数分钟内即可显示高信号，敏感性>95%。

  • 血管成像：CTA/MRA/DSA评估血管狭窄或闭塞部位。

• 实验室检查：血脂、血糖、凝血功能、同型半胱氨酸。

• 鉴别诊断：需排除脑栓塞（心源性）、脑出血、颅内占位等。

5. 急性期治疗

• 时间窗管理：

  • 静脉溶栓（rt-PA）：发病4.5小时内，无禁忌症者首选。

  • 血管内取栓：大血管闭塞者，时间窗可延长至24小时（需灌注成像评估）。

• 抗血小板治疗：

  • 阿司匹林（24-48小时内启动，负荷量300mg，维持量100mg/d）。

  • 氯吡格雷（非溶栓患者可双抗治疗21天）。

• 其他治疗：

  • 控制血压（目标<180/105 mmHg，溶栓后<185/110 mmHg）。

  • 他汀强化降脂（LDL-C目标<1.8 mmol/L）。

  • 神经保护剂（依达拉奉等，证据有限）。

6. 二级预防与康复

• 危险因素管理：

  • 降压（目标<140/90 mmHg）、降糖（HbA1c<7%）、戒烟限酒。

  • 抗血小板长期治疗（阿司匹林/氯吡格雷单药）。

  • 抗凝治疗：合并房颤者需华法林或新型口服抗凝药（NOACs）。

• 康复治疗：

  • 早期肢体功能训练、语言康复、心理干预。

  • 预防深静脉血栓（气压治疗、低分子肝素）。

7. 并发症与预后

• 急性期并发症：脑水肿（3-5天达高峰）、出血转化、癫痫。

• 长期预后：

  • 约1/3患者遗留永久残疾，死亡率约10%-20%。

  • 复发率高，5年复发风险约30%-40%。

8. 与其他脑梗死的鉴别

9. 预防措施

• 生活方式干预：低盐低脂饮食、规律运动、体重管理。

• 药物依从性：长期坚持降压、降脂、抗血小板治疗。

• 定期筛查：颈动脉超声、心脏超声（房颤筛查）。