栓塞
栓塞（Embolism） 指循环血液中的异常物质（栓子）阻塞血管，导致局部缺血或梗死的病理过程。其类型、机制及后果因栓子来源和阻塞部位而异，以下系统解析：
🔍 一、栓子类型与来源
| 栓子类型 | 来源 | 好发栓塞部位 | 临床案例 |
|---|---|---|---|
| 血栓栓子 | 深静脉血栓（DVT）、心腔附壁血栓 | 肺动脉、脑动脉 | 下肢DVT→肺栓塞（PE） |
| 脂肪栓子 | 长骨骨折、脂肪组织损伤 | 肺毛细血管、脑微血管 | 股骨干骨折→脑脂肪栓塞 |
| 空气栓子 | 颈部静脉损伤、医源性操作 | 右心→肺动脉 | 胸腔手术误伤静脉→空气栓塞 |
| 羊水栓子 | 分娩时羊水进入母体循环 | 肺小动脉 | 急产+胎盘早剥→羊水栓塞 |
| 肿瘤栓子 | 恶性肿瘤细胞脱落 | 肝/肺/骨转移 | 肝癌→门静脉栓塞 |
| 细菌栓子 | 感染性心内膜炎赘生物 | 脾/肾/脑 | 金黄色葡萄球菌→肾梗死 |
⚠️ 二、病理机制与后果
1. 核心病理链条
2. 关键影响因素
| 因素 | 作用机制 |
|---|---|
| 栓子大小 | >2mm栓子可阻塞肺主干动脉（猝死风险） |
| 侧支循环 | 脑基底动脉环丰富→脑栓塞存活率高；冠状动脉终末供血→心梗后果严重 |
| 组织缺氧耐受 | 神经元耐受<5分钟；心肌<20分钟；骨骼肌可达2小时 |
🚨 三、临床急症：肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）
1. 三联征与诊断
| 症状/体征 | 发生率 | 意义 |
|---|---|---|
| 呼吸困难 | 80% | 最早出现（血氧分压<80mmHg） |
| 胸痛（胸膜性） | 60% | 肺梗死累及胸膜 |
| 咯血 | 30% | 肺泡出血（梗死24-48h后出现） |
| 确诊检查 | 金标准：CT肺动脉造影（CTPA）显示充盈缺损 |
2. 危险分层与治疗
| 分层 | 特点 | 治疗策略 |
|---|---|---|
| 高危（大面积） | 休克+右心衰 | 溶栓（rt-PA）+ 血栓切除术 |
| 中危 | 右心室扩大但血压稳定 | 抗凝（肝素→华法林/新型口服抗凝药） |
| 低危 | 仅呼吸困难 | 口服抗凝药（利伐沙班）≥3个月 |
🧠 四、脑栓塞（Cerebral Embolism）
1. 病因与特征
栓子来源：
心源性（80%，如房颤左房血栓）、动脉粥样硬化斑块（颈动脉）梗死特点：
突发（数秒达峰）、皮质多发梗死（不同血管区）
2. 紧急干预
时间窗：
4.5h内：静脉溶栓（阿替普酶）
24h内：大血管闭塞者机械取栓
二级预防：
房颤患者抗凝（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）
⚠️ 五、特殊栓塞处理
| 类型 | 紧急处理 | 后续治疗 |
|---|---|---|
| 空气栓塞 | 左侧卧位+头低足高（防右心气体入脑） | 高压氧舱+支持治疗 |
| 脂肪栓塞 | 大剂量激素（甲强龙）抑制炎症 | 呼吸支持（FiO₂>60%） |
| 羊水栓塞 | 心肺复苏+纠正凝血（输冷沉淀） | 子宫切除（难控出血时） |
🛡️ 六、预防策略
1. 静脉血栓预防
| 人群 | 措施 |
|---|---|
| 骨科术后 | 低分子肝素（LMWH）+ 间歇充气加压装置 |
| 长期卧床 | 每日踝泵运动（＞500次） |
| 恶性肿瘤 | 风险评估（Khorana评分）→ 预防性抗凝 |
2. 动脉栓塞预防
房颤患者：
CHA₂DS₂-VASc评分≥2 → 口服抗凝药（DOACs优先）颈动脉狭窄：
70%狭窄 + 症状 → 颈动脉内膜切除术（CEA）
💎 总结：栓塞的核心认知
“栓子多样性”：
血栓最常见，但脂肪/空气/羊水栓塞更具突发致死性。
“时间即生命”：
肺/脑栓塞溶栓窗短暂（＜4.5h），快速识别症状是关键：
肺栓塞：突发呼吸困难 + D-二聚体↑
脑栓塞：突发偏瘫/失语（无头痛）
预防重于治疗：
住院患者常规Caprini评分指导VTE预防，可降低PE死亡率80%。
⚠️ 警示：
术后患者突发单侧腿肿（DVT征象）后出现胸痛 → 禁止按摩患肢！可能诱发致命PE。
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