胆

胆位于六腑之一，又属奇恒之腑。胆呈囊形，附与肝之短叶间，与肝相连。肝和胆又有经脉相互络属，互为表里。主要功能为贮存和排泄胆汁，并参与饮食物的消化。与胃、小肠、大肠、膀胱、三焦合称为六腑。胆汁又称为精汁，其味苦色黄，来源于肝，受肝之余气而成，排泄下行，注入肠中，有助于对饮食物的消化，是脾胃消化吸收功能得以正常发挥的重要条件。胆汁的生成、贮藏和排泄，均受肝疏泄功能的调节和控制。胆主决断，是指胆在精神意识上具有判断事物、作出决定的能力，故人的勇、怯都与胆有关。

含义：胆(形声。从肉，詹声。本义：胆囊。动物体内消化器官之一)同本义。通称胆或苦胆[gallbladder]膽，连肝之府也。--《说文》。俗字作“胆”。胆者，中正之官，决断出焉。《素问·灵兰秘典论》。按形如瓶，长三寸，在肝之短叶间。华佗曰：“胆者，中清之府，号曰将军。主藏而不泻。”胆为云，肝为风，肾为雨。《淮南子·精神》。注：“胆、金也。”剧辛乐毅感恩分，输肝剖胆效英才。李白《行路难》又如：胆结石(胆石症)；胆裂(胆为之破裂。形容恐惧之甚)；胆裂魂飞(恐惧惊怖到极点)；胆液。

胆囊在右上腹，肝脏的下缘，附着在肝脏的胆囊窝里，借助胆囊管与胆总管相通。它的外型呈梨形，长约7～9厘米，宽约2.2～3.5厘米，其容积为30～50毫升，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面的胆囊床内，颈部呈囊状，结石常嵌顿于此。胆囊管长约2～4厘米，直径约0.3厘米，其内有螺旋式粘膜皱襞，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术时常易损伤此处.
　　
胆的上方有管道与肝相通，肝之余气化生胆汁，然后通过此管道流到胆内；胆的下方有管道与小肠相通，随着消化的需要，胆汁经此管道排泄到小肠中，以帮助对饮食物的消化。胆排泄的胆汁，具有帮助对某些饮食物消化的作用。胆腑通畅，贮存和排泄胆汁的功能才能正常进行。胆腑阻塞不通，必然会导致胆汁排泄不畅。胆腑阻塞的因素，主要有湿热、瘀血、砂石、寄生虫等直接阻塞管道，或气机紊乱所致胆管痉挛，形成胆腑不通的病理变化，从而产生胁肋胀满、疼痛等症。由于胆汁对消化饮食有特殊作用，所以胆汁排泄不畅，则会影响到消化功能，产生食欲不振、厌食油腻、腹胀、大便秘结或腹泻等症。胆汁上逆，可见口苦、恶心、呕吐黄绿苦水等症。胆汁外溢肌肤，则可发生黄疸。
　　
胆排泄胆汁还与肝有重要关系。肝通过疏泄功能以调畅气机，令胆气疏通，胆汁畅流。所以，肝的疏泄功能直接控制和调节着胆汁的分泌和排泄。肝疏泄正常，胆汁排泄畅达，消化功能就正常。若肝失疏泄，则可导致胆汁排泄不利。胆汁郁结，肝胆气机不利，导致肝胆同病，出现消化吸收方面的病变。所以有“肝胆同主疏泄”的说法。

1．贮藏和排泄胆汁：胆汁，别称“精汁”、“清汁”，来源于肝脏。胆汁由肝脏形成和分泌出来，然后进入胆腑贮藏、浓缩之，并通过胆的疏泄作用而人于小肠。　　

2．主决断：胆主决断，指胆在精神意识思维活动过程中，具有判断事物、作出决定的作用。胆主决断对于防御和消除某些精神刺激（如大惊大恐）的不良影响，以维持和控制气血的正常运行，确保脏器之间的协调关系有着重要的作用。精神心理活动与胆之决断功能有关，胆能助肝之疏泄以调畅情志。肝胆相济，则情志和调稳定。胆气豪壮者，剧烈的精神刺激对其所造成的影响不大，且恢复也较快。胆气虚弱的人，在受到精神刺激的不良影响时，则易于形成疾病，表现为胆怯易惊、善恐、失眠、多梦等精神情志病变，常可从胆论治而获效。

3．调节脏腑气机：人体是一个升降出入气化运动的机体，肝气条达，气机调畅，则脏腑气机升降有序，出入有节，而阴阳平衡，气血和调：胆为腑，肝为脏，脏腑之中脏为主。总之，“十一脏取决于胆”旨在说明在思维活动中，肝主谋虑，胆主决断。肝胆相互为用，而非指胆具“五脏六腑之大主”的作用。胆之决断必须在心的主导下，才能发挥正常作用。

胆功能不良可以引起腹泻。切除胆囊的人约10%由于胆汁产生过多会患慢性腹泻，通常在饭后立即腹泻。有些患者虽然没有切除胆囊，其症状也是饭后即泻。检查发现他们的胆囊功能低下，测试分值为0到正常值的42%。如果患者的腹泻找不到其他原因时，应考虑检查胆囊功能，若低于正常，可以尝试服用消胆胺来治疗。与以下有关：
①消化不良。胆汁生成减少，且排泄不畅，胆盐缺乏，影响了脂肪的乳化和吸收。
②吸收障碍。肠粘膜瘀血水肿，造成缺血而糜烂，妨碍了营养物质的消化与吸收，使肠腔内容增多，渗透压增高，使粪便变得稀薄。
③肠蠕动过快。自主神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，使肠蠕动加速，食物排出过快。

胆病从肝论治是中医药治疗胆道疾病的基本原则，内涵丰富，有充分的理论依据，广泛的临床基础。
1理论依据中医认为，胆与肝相连，附于肝之短叶间，有经脉互为络属，构成表里关系，胆汁来源于肝之余气，胆汁所以能正常排泄和发挥作用，亦依靠肝的疏泄功能。肝主谋虑，胆主决断，谋虑后则必决断，而决断又来自谋虑，可见肝与胆在生理功能上密切相关。现代解剖、生理学认为，胆囊借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内，其血管、神经均来源于肝脏的分枝；胆道系统由胆囊、肝外胆管、各级肝内胆管、肝脏毛细胆管组成；胆汁由肝细胞和胆管分泌而成；胆红素、胆汁酸等胆汁成分通过肝细胞进行代谢；肝与胆共同发源于前肠末端腹侧壁内胚层细胞增生而成的肝憩室。可见，肝与胆密不可分[。

2临床基础
1）胆病多由肝而生肝之疏泄功能失常，会影响胆汁的分泌与排泄而形成胆道疾病。胆道系统最常见的疾病之一胆石即是一种由肝而生之病。各种慢性肝病、肝硬化患者由于胆酸分泌减少，常有脾功能亢进致红细胞破坏使胆红素产生增多，且结合胆红素载体蛋白减少及酶活性障碍不能酯化未结合胆红素，其胆囊因慢性水症水肿及收缩减弱，这些都有利于胆石的形成。甲型病毒性肝炎的组织学改变除肝细胞受损外，主要发生在汇管区的胆管，胆管上皮细胞内可见甲型肝炎病毒。
2）胆病易累及于肝胆汁排泄不畅，会影响肝之疏泄，胆病常波及于肝。例如，急性胆道感染时受损最严重的器官便是肝脏，如果失治、误治可形成细菌性肝脓肿；胆石病迁延日久可致胆汁性肝硬化、肝萎缩；胆道狭窄不解除终成胆汁性肝硬化、门脉高压；原发性胆管癌直接生于肝内而常归于“肝癌”之列。
3）胆病常有肝病征肝病及胆，胆病及肝，肝胆病临床互见。但是，胆病常缺乏特异性症状和体征，而同肝病相似。胆石病多表现为胁肋部疼痛，右上腹不适，食后饱胀、打呃嗳气、口干口苦、大便干结，进食油腻后症状加重，症属肝气郁结或肝阴不足。急性胆道感染时，可出现发热、腹痛、恶心、呕吐、小便黄赤、舌苔黄腻、脉滑数，AST、ALT升高等肝功能损害，症属肝胆湿热。胆汁性肝硬化则可表现为腹大坚满，胁腹刺痛，脉络怒张，手掌赤痕，大便色黑，舌质紫红或有紫斑、脉细涩，症属肝脾血瘀，这些都说明胆病常表现为肝病的症状。
4）治胆必依赖于肝肝五行属木，主疏泄，与脾胃升降密切相关。药食同性，药物发挥作用必依赖肝之正常疏泄，以维持脾胃的运化，否则，药物难以见效。肝脏是人体的“化学工厂”，药物主要通过肝脏代谢而发挥作用，最后需经肝脏之“解毒”以排出体外，治疗胆病的药物亦不例外，只有通过肝脏才能起作用。
5)胆病直接从肝治由于肝与胆解剖、生理、病理方面有着非常密切而直接的关系。因此，某些胆病可直接治肝。例如，肝内胆管结石可可行肝段或肝叶切除；硬化性胆管炎发展到严重阶段需进行肝移植。

3“胆病从肝论治”在治疗胆石病中的体现与应用胆病从肝论治的具体方法很多，概而言之，大凡疏肝、清肝、软肝、温肝、柔肝、泻肝、补肝、平肝等一切治疗胆病的方法都可归于此范畴。
1）胆石患者多肝阴虚胆石病多发于中老年人，常表现为胁痛隐隐，头目眩晕，口干口苦，大便干结，舌尖红起刺，或有裂纹，舌苔光，脉细数，此证属肝阴不足。
2）养肝柔肝作为基础既然胆石患者多表现为阴虚，治疗胆石病自然不能囿于“疏肝利胆”之陈规。肝阴不足，宜采用“补其不足”的方法治之，可遣生地、杞子、首乌滋养肝阴。然有“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之古训，故可于滋养肝阴方中加黄芪、太子参补气助阳，以促阴生。肝胆气郁型者，亦当注重养阴益气，是为“见肝之病，则知肝当传脾”之理，体现了叶天士倡导的“务必先安未受邪之地”的防治原则。
3）肝为刚脏不可妄伐胆石病病在胆而根在肝，胆病当从肝论治。然而，肝为刚脏，体阴而用阳，肝气肝阳常有余，肝阴肝血常不足，从肝治胆切不可伐劫肝阴。一般认为，胆石病多属肝胆气郁，“疏肝解郁”法切中病机，柴胡、枳实、木香、陈皮、青皮为必用之品。即使是“肝胆气郁”型胆石病，疏肝解郁之品仍当慎用，此类药物辛燥居多，易耗气伤阴，用之失度，于病无益，反而加害。柴胡性能升发，易于耗气而劫肝阴，临床基本不用；枳实味辛苦，能破气；木香辛温香燥，有伤阴之嫌，两者我们很少使用。陈皮、青皮辛温苦燥，性烈耗气，剂量宜小。如果患者有肝气郁滞之征时，多用玫瑰花、绿萼梅、香附等甘酸性平力缓之品。对于肝阴不足型者，即使有肝气郁结之症，也基本不用疏肝理气之品，以防劫阴之弊，而专遗养阴益气之药，如南北沙参、天花粉、天麦冬、石斛等。
4）从肝治胆正本清源胆附于肝，有经脉互为络属，肝胆互为表里，胆汁来源于肝之余气，肝与胆在生理和病理上关系均十分密切。肝脏产生病理性胆汁是胆石形成的基本要素，许多肝病患者易并发胆结石。治疗胆石病的关键不仅是清除胆石异物本身，而且要恢复肝胆系统的正常功能，防止病理性胆汁的产生，只有正本清源，才有可能防止胆石的复发和再生，从根本上治愈胆石病。虽然胆石病的成因尚未完全阐明，病理性胆汁的产生机理、组成成分仍不甚明了，防止病理性胆汁的产生还有相当难度。由杞子、首乌、生地、白芍等组成的复方能降低结石模型的成石率，具有抗肝细胞变性、逆转肝细胞超微结构异常变化的作用。

子时(23:00-1:00)此时胆经最旺。有些人轻易切掉患者的胆，是不负责的表现。胆汁需要新陈代谢。人在子时前入睡，胆方能完成代谢。“胆有多清，脑有多清。”凡在子时前入睡者，晨醒后头脑清晰，气色红润。反之，子时前不睡者，气色清白。特别是胆汁缺乏新陈代谢的气而边浓结晶，形成结石，犹如海水变浓晒成盐。其中一部分人还会因此而“胆怯”胆经，这时要上床睡觉，利于骨髓造血。

１、补益药人参粗皂甙可使胆汁郁积因子所致大鼠胆汁流量下降者回升。当归、白术也有一定程度的利胆作用。

２、泻下药大黄使胆囊扩大，促进狗胆汁分泌，并增加胆汁中胆红素和胆汁酸的含量。巴豆也有利胆作用。

３、清热药栀子有明显的利胆作用，所含京尼平甙于消化道内转变为京尼平而有利胆作用，京尼平在显著增加胆汁流量时使胆汁酸浓度下降，故认为京尼平的利胆作用是胆汁酸非依赖性的，还观察到胆汁中的钠离子浓度稍降而钾离子浓度不变、氯离子和碳酸氢根离子显著降低，结果产生阳离子和阴离子差，而京尼平经代谢和葡萄糖醛酸结合为甙作为阴离子状态存在并随钠离子于肝细胞向毛细血管主动转运时排出，此时因隔着细胞膜而产生渗透压致使水分移动，故而有利胆作用，其它所含成分也以同样的机理而有同样的利胆作用。败酱草疏通肝毛细胆管而利胆。牛黄和牛胆汁均有松弛总胆管和括约肌的作用，可促使胆汁的排泄加强。龙胆加强胆囊收缩，增加胆汁分泌。半边莲增加胆汁流量并使胆汁中固体物、胆酸盐和胆红素明显减少。知母、穿心莲、黄芩、黄连(小檗碱)夏枯草、胡黄连、青蒿、白花蛇舌草、玄参、黄柏、蒲公英、猪胆汁等也有利胆作用。

４、理气药陈皮增加胆汁及胆汁内固体物的排泄，所含柠檬烯对胆固醇结石有明显的溶石作用。青皮、香附、木香等也有利胆作用。

５、利水渗湿药金钱草对大鼠具有明显的利胆作用，由于大鼠无胆囊，故其利胆的机理认为是促进肝细胞分泌胆汁，使肝管内胆汁增多而内压增高，奥氏括约肌松弛并排出胆汁，由于利胆作用而使胆管泥砂状结石易于排出并减轻胆管阻塞和疼痛，又使黄疸易于消退，对犬的实验也表明，能收缩胆囊而利胆，并使胆汁中固体成分减少。茵陈增加胆汁的分泌和排泄，胆汁分泌量增加时其干重也增加，北茵陈的多种成分在利胆同时使胆汁中的固体成分和胆红素增加并协同栀子的利胆作用。扁蓄也有利胆作用。

６、复方由黄芪、太子参、元胡、莪术、三七等组成的益气活血方对家兔，可增加胆汁中胆固醇含量，降低总胆酸/胆固醇比值。由柴胡、郁金、茵陈、栀子、青皮、山楂、何首乌、蒲黄等组成的疏肝理气方，可使家兔胆汁中的胆汁酸含量升高，增大总胆汁酸/胆固醇比值。由大黄、金钱草、青皮、鸡内金等组成的复方煎剂加熊胆粉，能促进家兔胆汁分泌和增加胆汁流量。

７、其它生姜、虎杖、枳实、柴胡、薄荷、姜黄、郁金、乌梅、小蓟、天麻、槟榔、威灵仙、大蓟、川芎、桃仁、旋覆花、半夏、等也有一定的利胆作用。

８、减轻胆结石形成的药物川楝子、莱菔子、磁石、石决明、夏枯草、茵陈、海金砂、法半夏、海藻、昆布、白芥子、山慈菇、决明子、珍珠母、槐花、郁金、火硝、金钱草、鸡内金、泽泻、浙贝母、生牡蛎、鳖甲、陈皮、枳壳、威灵仙、白矾等。