小儿哮喘

哮喘是一种严重危害儿童身体健康的常见慢性呼吸道疾病，其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，影响儿童青少年的生长发育。不少小儿哮喘患者由于治疗不及时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力。严重哮喘发作，若未得到及时有效治疗，可以致命。有关哮喘的定义、病因学、发病机制、免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等，儿童与成人基本上相似，但儿童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正处于智能、身体、心理及免疫系统等不断生长发育过程，尤其在免疫学和病理生理学等方面，儿童哮喘有其特殊的方面。应充分理解儿童哮喘的特点，充分利用其不断发展及演变的动态特点，予以积极早期治疗，从而防止儿童哮喘发展为成人哮喘。 ADSFAEQWER353423413434

起病或急或缓，婴幼儿哮喘发病前往往有1～2天的上呼吸道过敏的症状，包括鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表现并逐渐出现咳嗽、喘息。年长儿起病往往较突然，常以阵咳开始，继而出现喘息、呼吸困难等。 ADSFAEQWER353423413434

1. 急性发作时症状与体征 哮喘急性发作时的主要症状有咳嗽、咳痰或痰鸣、喘息、呼吸困难、胸闷等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。轻度发作时多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。严重发作时患儿烦躁不安，端坐呼吸，耸肩喘息，面色苍白，鼻翼扇动，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，说话时字词不能连续。“三凹征”明显，胸腹反常运动，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音。如气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，喘鸣音反而减弱甚至消失。心率增快，可出现颈静脉怒张、奇脉等体征，严重病例可并发心力衰竭从而出现肺底广泛中、小水泡音，肝脏肿大及水肿等。哮喘急性发作症状可经数小时至数天，用支气管扩张药治疗缓解或自行缓解。

2. 发作间歇期症状及体征 间歇期多数患儿症状和体征全部消失。部分病人有自觉胸闷不适，肺部听诊呼吸音减弱，但常无哮鸣音。哮喘的发病特征包括：

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• 发作性： 当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重；
• 时间节律性： 常在夜间及凌晨发作或加重；
• 季节性： 常在秋冬季节发作或加重；
• 可逆性： 平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。

多数认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。有关哮喘的定义、病因学、发病机制、免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等，儿童与成人基本上相似，但儿童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正处于智能、身体、心理及免疫系统等不断生长发育过程，尤其在免疫学和病理生理学等方面，儿童哮喘有其特殊的方面。 ADFASDFAF23RQ23R

世界各地哮喘的发病率在0.1%～32%之间，差异接近300倍，其原因可能与遗传基因、年龄、地理位置、气候、环境、种族、工业化、城市化、室内装修、生活水平、饮食习惯等有关。

诊断 ADFASDFAF23RQ23R

详细询问病史(包括发病诱因、发病的次数、每次发作的持续时间、发作的时间规律及季节性、既往治疗措施及对治疗反应等)了解本人及家族的过敏史，结合患儿发作时呼气性呼吸困难，肺部听诊呼气相延长，闻及呼气相哮鸣音，诊断并不困难。肺通气功能检查、气道反应性测定或支气管扩张试验有助于哮喘的诊断及严重程度判断，但年幼儿童难以配合，故受一定限制，此外皮肤变应原试验也可辅助诊断。 ADSFAEQWER353423413434

1. 儿童哮喘诊断标准 (全国儿童哮喘防治协作组1998年制定的试行方案)

• (1) 婴幼儿哮喘诊断标准：
  • ① 年龄＜3岁，哮喘发作≥3次；
  • ② 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；
  • ③ 具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；
  • ④ 父母有哮喘病等过敏性史；
  • ⑤ 除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上①、②、⑤条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第②、⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎，如同时具有第③和(或)第④条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。
• (2) 儿童哮喘诊断标准：
  • ① 年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)；
  • ② 发作时双肺闻及以呼气相为主的喘鸣音，呼气相延长；
  • ③ 支气管扩张剂有明显疗效；
  • ④ 除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
• (3) 咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准：
  • ① 咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间和(或)清晨发作，痰少，与闻到刺激性气味、气候改变、运动等有关；
  • ② 临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；
  • ③ 有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可辅助诊断；
  • ④ 存在气道高反应性(支气管激发试验阳性)，支气管扩张试验阳性或PEF日变异率或周变异率≥15%；
  • ⑤ 支气管扩张剂和(或)糖皮质激素治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。

2. 哮喘的分期及严重度分级 哮喘病程可分为急性发作期及缓解期。哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量降低。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。哮喘病情的评价应分为2个部分：

• (1) 非急性发作期病情的总评价： 许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷)，因此需要依据就诊前一段时间的发作频率、严重程度、需用药物和肺功能情况对其病情进行总的评价。当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据目前的临床表现以及目前每天治疗方案的级别进行综合判断。该分级方法反映了哮喘患者对采用的治疗方案的反应情况，即反映了病情控制情况，以此对选用的治疗方案适时进行调整(升级或降级)。
• (2) 哮喘急性发作时严重程度的评价： 对哮喘急性发作病情严重程度作出正确评估，是给予及时有效治疗的基础。对重症哮喘的认识，是避免哮喘引起死亡的关键。

实验室检查

• 1. 支气管激发试验： 检查患者的气道反应性。目前临床上采用非特异性激发试验，以吸入组胺、醋甲胆碱、高渗盐水等方式激发，通常以使FEV1下降20%的累积吸入激发剂量(PD20FEV1)或浓度(PC20FEV1)来表示。
• 2. 支气管扩张试验： 可逆性气道阻塞是哮喘的特征之一，支气管扩张试验是评价气道阻塞可逆程度的检查。用定量气雾剂(MDI)吸入沙丁胺醇200μg或特布他林500μg，或使用电动或氧动雾化器雾化吸入沙丁胺醇或特布他林水溶液，剂量为0.15mg/kg，用生理盐水稀释至3m1。吸入β2受体激动药后15minEFV1(PEF)增加15%以上为阳性，适用于发作期，FEV1＜70%正常预计值的患者。
• 3. 最大呼气流量(PEF)变异率监测： 包括日变异率及周变异率监测。PEF变异率=(PEF最大值－PEF最小值)/〔(PEF最大值+PEF最小值)1/2〕×100%。计算日变异率要求测定清晨6～8时及晚上6～8时PEF；计算周变异率要求测定每天清晨及晚上PEF变异率≥20%是支持哮喘的有力证据。

其他辅助检查

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肺通气功能、血气分析、胸部X线等有助于了解哮喘严重程度及有否合并肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。皮肤变应原试验及血清总IgE及特异性IgE检测也有辅助诊断意义。

由于哮喘的临床表现并非哮喘特有，所以在建立诊断的同时，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 ADSFAEQWER353423413434

尽管哮喘的病因及发病机制尚未完全阐明，但只要按照GINA和中国哮喘防治指南的治疗方案规范地长期治疗，绝大多数患儿的哮喘症状能得到理想的控制，减少复发乃至不发作，能与正常儿童一样生活、学习和活动。

1. 哮喘治疗的目标 ADSFAEQWER353423413434

• (1) 尽可能控制哮喘症状，包括夜间症状；
• (2) 使哮喘发作次数减少，甚至不发作；
• (3) 维持肺功能正常或接近正常；
• (4) β2受体激动药用量减至最少，乃至不用；
• (5) 药物的副作用减至最少，甚至没有；
• (6) 能参加正常的活动，包括体育锻炼；
• (7) 预防发展为不可逆气道阻塞；
• (8) 预防哮喘引起死亡。上述治疗目标的意义在于强调：①应该积极地治疗，争取完全控制症状。②保护和维持尽可能正常的肺功能。③避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是制定合理的治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。

2. 急性发作的治疗

• (1) 治疗目的： ①尽快缓解气道阻塞；②纠正低氧血症；③维持合适的通气量；④恢复肺功能，达到完全缓解；⑤预防进一步恶化或再次发作；⑥防止并发症；⑦建立系统长期的治疗方案，争取达到长期稳定。
• (2) 治疗措施：

①一般措施：A.纠正低氧血症：应尽快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比较高的氧流量(3～8L/min)才能纠正低氧血症，使血氧饱和度达到95%以上。B.注意液体补充，避免痰液黏稠。但补液量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。C.监测血钾浓度：糖皮质激素及β2受体激动药均可引起低钾血症，故用药过程中应监测血钾浓度，根据血钾水平予以补钾。

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②迅速缓解气道痉挛： ADFASDFAF23RQ23R

A.β2受体激动药：首选雾化吸入作为第一线治疗。a.常用药物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林雾化液。b.剂量：每次150μg/kg，每次最高剂量为5mg，加生理盐水至总容量为3ml。c.给药方法：用高流量氧气(6L/min以上)或压缩空气驱动(有低氧血症者强调用氧气驱动)进行雾化吸入。d.注意事项：吸入频度及间隔时间取决于发作的严重程度及对初始治疗的反应，重度及危重发作者目前主张高剂量、短时间间隔雾化吸入短效β2受体激动药(高剂量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg；短时间间隔是指开始治疗1～2h可每20分钟雾化吸入一次，甚至持续雾化吸入)，好转后逐渐延长间隔时间，视病情需要改为每1～6小时一次。在无条件进行雾化治疗时，可用沙丁胺醇定量气雾剂或特布他林定量气雾剂加储雾罐吸入，对于轻度及中度发作，沙丁胺醇气雾剂剂量为2～4喷/次，而重度及危重发作时，通常需要加大剂量，儿童可用至每公斤体重1喷，最大剂量为每次10喷。静脉注射β2受体激动药的支气管扩张作用并不优于吸入药物，且易产生手颤、心率增快、心率失常等不良反应，故不宜常规使用，仅用于：哮喘严重发作，已出现呼吸浅弱，甚至昏迷或呼吸心搏骤停；经雾化吸入足量β2受体激动药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者。静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量为0.1～0.2μg/(kg•min)。在无上述药物的医疗单位，可使用肾上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明显的心率增快，血压升高等不良反应，而且维持作用时间短(＜1h)。

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B.抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物的支气管扩张作用不如β2受体激动药，且起效慢，故不推荐单独使用。但在吸入β2受体激动药的同时，联用抗胆碱能药物可增强支气管扩张作用并延长作用时间，通常不会增加不良反应。a.常用药物：0.025%异丙托溴铵(溴化异丙托品)雾化液。b.剂量：儿童每次5～10μg/kg(因雾化吸入异丙托溴铵安全性好，故可按＜4岁每次0.5ml，＞4岁每次1ml粗略计算)。c.给药方法：加入β2受体激动药中同时雾化吸入，每4～6小时1次。d.注意事项：对重度及危重哮喘发作开始治疗时如需每20分钟吸入1次速效β2受体激动药，则前3次均联用异丙托溴铵(溴化异丙托品)，能取得更佳的临床效果。轻度哮喘急性发作一般仅需单独吸入β2受体激动药，而中重度发作建议常规联用β2受体激动药加抗胆碱能药物。 ADFASDFAF23RQ23R

C.茶碱：茶碱在哮喘急性发作中的作用一直有争议。目前认为，在吸入足量β2受体激动药的基础上再用茶碱不能增加支气管扩张效果，却有增加副作用的危险，通常在急诊室治疗的前4h不推荐使用。但对于因重度及危重哮喘发作而需住院的病人建议静脉使用氨茶碱。a.常用药物：氨茶碱。b.剂量：5mg/kg，最大剂量为250mg加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射(注射时间不得少20min)，继之以0.5～1mg/(kg•h)的速度静脉滴注维持，每天剂量控制在10～15mg/kg以内。c.注意事项：静脉使用茶碱前必须强调详细询问用药史，避免因重复使用而引起茶碱中毒。有条件的单位应该进行血茶碱浓度监测，指导临床用药剂量的调整。

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D.糖皮质激素：哮喘急性发作时全身使用激素的指征：中-重度哮喘发作；对吸入β2受体激动药反应不佳；已长期口服激素的基础上仍出现病情恶化；既往有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史。a.常用药物：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。b.剂量：琥珀酸氢化可的松4mg/kg，每6～8小时1次或甲泼尼龙1～1.5mg/kg，每6～8小时1次静脉滴注或注射。c.注意事项：地塞米松因其半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较强，故不宜选用。激素的使用有利于症状的缓解和肺功能的恢复，一般在使用后3～6h开始有明显的平喘效果。应该连续使用至肺功能恢复到正常或个人最佳状态，而且PEF波动率正常后(通常在1周内)才开始减量停药。在减量停药过程中给予足量的吸入激素长期规律吸入。延误使用激素是哮喘死亡的重要危险因素。因此，对于有全身使用激素指征者强调及时、足量使用。

③人工通气：人工通气是抢救严重哮喘发作引起的呼吸衰竭的重要手段。参考的插管通气指征：呼吸停止；血流动力学不稳定；进行性呼吸性酸中毒；顽固性低氧；神志改变；极度疲劳。综合判断和动态观察治疗后的变化更有利于准确判断插管的合理时机。在综合判断时要注意下列因素：A.神志状态：极度疲劳状态、嗜睡、意识模糊，甚至呼吸减慢，节律不规则时，应立即进行人工通气。切忌等到呼吸心脏停搏才考虑气管插管人工通气。B.治疗后的反应：严重哮喘发作经积极系统治疗后病情进一步加重，应及早插管通气。C.严重呼吸困难：如果主要表现为呼吸费力，而无明显疲劳或衰竭状态，可以在积极使用平喘药物的同时，试用无创鼻(面)罩正压通气，可以延缓衰竭的发生，为平喘药物发挥作用争取时间。但应用无创正压通气后有加重迹象者，应尽快插管。D.发作的形式：快速起病的严重喘息，通常可通过积极的平喘治疗而缓解；慢性反复喘息和长期应用平喘药物的基础上的急性加重，对平喘药物反应较差，缓解也比较缓慢，所以宜尽早插管。 ADFASDFAF23RQ23R

④其他的治疗及注意事项：A.抗生素并非治疗哮喘急性发作的直接措施，仅用于有发热、黄脓痰等提示合并感染的病人；B.纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡，合并代谢性酸中毒时，应适当补碱；C.综合治疗：包括气道护理、胃黏膜保护等；D.吸入黏液溶解剂对治疗哮喘发作无明显效果，在重症发作中还可加重咳嗽或气流受限；E.在哮喘急性发作时，无机械通气条件下禁用镇静剂。

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3. 推荐的程序化、规范化治疗方案

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• (1) 小儿哮喘急性发作时家庭程序化、规范化治疗方案；
• (2) 无潜在生命危险儿童哮喘急性发作的处理程序。

预后

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影响小儿哮喘预后的因素很多，主要包括病人年龄、遗传因素、病史长短治疗是否及时等，但是更重要的是哮喘严重程度，是评价该病预后最重要指标。

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预防

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哮喘的临床特点是反复发作，积极主动的预防比治疗更重要。多数重症哮喘发作是可以预防的。预防的措施包括：

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• 1. 避免发作的诱发因素：认识和避免诱因对预防发作有积极的意义。尽管部分患者的急性发作找不到明确的诱发因素，但对于每一次发作，都应该询问有可能的诱因，如：变应原、药物、病毒感染、不规范或不依从治疗等。
• 2. 制定合理的治疗方案：为了避免或减少急性发作，治疗上要注意：①急性发作期或开始治疗时，应有强化治疗阶段，使哮喘症状尽快控制和肺功能尽快恢复到最佳状态，逐渐过渡到稳定期的治疗，这样有利于病情的长期稳定。②建立长期治疗方案，长期规律应用吸入激素是第一线的基础治疗。对于中重度患者，除增加吸入抗炎药物的剂量外，宜联合吸入长效β2受体激动药、口服小剂量茶碱、白三烯调节剂等药物。联合用药时能明显提高疗效，并可减少单药的剂量，从而减少不良反应。
• 3. 选择最佳吸入方法，并定期检查吸入方法的正确性和长期用药的依从性：吸入方法有定量气雾剂(MDI)、干粉吸入剂和以压缩氧气或空气为动力的雾化吸入。临床医生应根据病人的年龄、哮喘病情严重程度及家庭经济条件等选择合适的吸入装置。雾化吸入效果最确切，适用于各年龄段的儿童，但具有费用高、携带不方便及每次吸入时间较长等不足。婴幼儿因不能正确掌握其吸入方法，家庭经济条件允许者可首选该种吸入方法。MDI在临床上最常用，其使用需要病人掌握较为复杂的吸入技术，需要医务人员认真指导和定时检查使用方法，才能保证疗效。儿童常难以掌握正确的吸入方法，故使用MDI吸入药物时建议常规加用储雾罐，可保证吸入效果并可减少雾滴在口咽部沉积引起局部不良反应。干粉吸入剂仅适用于5岁以上经指导后能掌握正确使用方法的儿童。在随诊过程中，应定期检查患儿吸入方法，确保吸入方法的正确性。另外，在慢性病的长期治疗中，依从性是重要的问题，尤其是儿童及老年患者，不按照医嘱用药者超过30%。在每次随诊中询问实际用药情况和解释长期治疗(尤其是吸入激素)的重要性，是提高依从性的关键。
• 4. 病人的教育和管理：哮喘患者的教育和管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。根据不同的对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育，提高积极治疗的主动性，提高用药的依从性，才能保证疗效。
• 5. 其他预防措施：对于明显过敏体质的患者，可试用特异性免疫治疗(脱敏疗法)，部分病人有明显改善病情的作用。有报道采用卡介苗多糖核酸治疗有助于减少发作。

哮喘发病率的地区差异性很大，发达国家高于发展中国家城市高于农村。世界各地哮喘的发病率在0.1%～32%之间，差异接近300倍，其原因可能与遗传基因、年龄、地理位置、气候、环境、种族、工业化、城市化、室内装修、生活水平、饮食习惯等有关。我国2000年流调结果显示，0～14岁儿童哮喘患病率为1.97%，较1990年(1%)约增加1倍。哮喘起病年龄多数在3岁内，占70%。哮喘儿童男女比例为1.738∶1，有显著统计学差异。49.54%哮喘患儿有婴幼儿湿疹史，有荨麻疹及过敏性鼻炎病史者分别为18.84%和43.18%。一级亲属中有哮喘史占17.28%，其他过敏史占30.73%。

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• 全国儿童哮喘防治协作组. 儿童哮喘诊断标准(试行方案)[J]. 中华儿科杂志, 1998, 36(12): 747-750.
• 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J]. 中华儿科杂志, 2016, 54(3): 167-181.
• Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022. Available from: www.ginasthma.org
• Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma[J]. Allergy, 2012, 67(8): 976-997.