急性非特异性心包炎

疾病概述编辑本段

急性非特异性心包炎是一种浆液纤维蛋白性心包炎，在中国国外已属最常见的心包炎，在中国国内也不少见，可能仅次于结核性心包炎。病因尚不完全清楚，可能是病毒感染或病毒感染后自身免疫反应所致。起病多急骤，约1/4－1/2病人在发病前1－8周有发热、呼吸道或胃肠道症状。主要表现为剧烈的胸痛和发热，常有心包摩擦音，因心包下心肌都有一定的炎症反应，可有心肌炎的一些表现。另外，约1/4的病人可并发胸膜炎及肺部浸润。持续数日至2周多能自愈，约有25%的病人复发。极少数发展为缩窄型心包炎。以男性、青壮年多见。

检查诊断编辑本段

检查

临床主要以心前区疼痛为症状。发病前数日常有上呼吸道感染，起病多急骤，常反复发作；持续发热；心包摩擦音明显，出现早；常剧烈胸痛；白细胞计数正常或增高；血培养阴性；心包积液量较少；性质草黄色或血性；细胞分类淋巴细胞占多数。

化验检查常有白细胞总数增加，血沉增快；X线示50%－90%的患者有心影增大；早期就诊可记录到心电图ST段抬高。

心电图改变：表现为ST-T的特征性变化，即几乎所有导联ST段上升，以V1、V2、V5导联最明显，T波直立，而aVR、V1导联ST段下降，ST上升不超过0.5mV，呈凹面向上，无异常Q波，这些变化可在心包炎发病后数小时至1－2天内出现，持续数小时以至数日，随后ST段下降到等电位线上，T波变为低平或倒置，以上三点是急性心包炎的诊断三联症，若听到心包摩擦音诊断问题不大，再加上心电图变化则可完全确诊。

实验室检查：血白细胞升高，血沉增快。

超声心动图：可发现少量心包积液。

鉴别诊断

急性非特异性心包炎剧烈疼痛酷似急性心肌梗塞，但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或体位改变而明显加剧，早期出现心包摩擦音，以及血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶正常，心电图无异常Q波；后者发病年龄较大，常有心绞痛或心肌梗塞的病史，心包摩擦音出现于起病后3－4天，心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变，常有严重的心律失常和传导阻滞。如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被误诊为急腹症，具体的病史询问和体格检查可以避免误诊。不同病因的心包炎临床表现有所不同，治疗亦不同。

一、确定有无心包炎 急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包摩擦音即可成立诊断，渗出性心包炎则根据心包积液体征，心包填塞症状和体征结合X线、心电图检查一般不难作出诊断，尤其在普遍应用超声心动图后，对诊断心包积液有极高的准确性。

二、病因诊断 不同病因的心包炎，其临床表现和治疗方法不同，因此在心包炎的诊断确定后，应进一步确定其病因，临床常见的四种心包炎鉴别如表1。

表1 四种常见心包炎的鉴别

	结核性	化脓性	非特异性	风湿性
起病	缓慢	急骤	急骤	随风湿活动而起
原发病变	多有心外结核病灶	败血症或体内化脓灶	多先有上呼吸道感染	常伴有心肌炎或瓣膜病体征
全身反应	常有低热、无力、盗汗等症状	高热、有明显毒血症表现	有低热或高热	轻或中度不规则发热
胸痛	常无	常有	剧烈咳嗽或胸痛	常有
体征	心包摩擦音少见，可有急性或慢性心包填塞征	易出现心包摩擦音，可有急性心包填塞征	易有心包摩擦音，少见心包填塞	易有心包摩擦音，少见心包填塞征
血化验	血沉快	白细胞总数和中性粒细胞明显增高	血象正常，血沉可增快	血沉增快，抗O增高
心包液检查	常有大量血性渗出液，较少为草黄色，浓缩或培养可查到抗酸杆菌	脓性，涂片或培养可查到致病菌	小量或中量，黄色或血色	常为小量、黄色
病程及预后	抗痨药物疗效好，易形成缩窄性心包炎	及时治疗预后好，治疗不及时易致缩窄性心包炎	预后良好，大致2周自愈，少数复发	病程随风湿活动而异

疾病治疗编辑本段

本病能自行痊愈，但可以多次反复发作。无特异性治疗方法，以对症治疗为主，如卧床休息、镇痛药等；糖皮质激素能有效控制症状。

具体操作：

一、病因治疗：寻找病因如结核病灶、病毒感染、风湿等，并针对病因进行治疗。
二、对症治疗：
- ①休息：卧床休息至体温正常，胸痛消失。
- ②缓解胸痛可给阿司匹林、消炎痛等，胸痛缓解后4－5日，可停用抗炎性药物。
- ③非特异性心包炎在治疗后2－3天症状不缓解时，可考虑试用肾上腺皮质激素30mg/d，2周后减量，共用4－6周左右，但应尽可能避免使用，以防产生副作用。

治疗原则编辑本段

1、一般治疗：急性期应卧床休息，呼吸困难者取半卧位，吸氧，胸痛明显者可给予镇痛剂，必要时可使用可待因或杜冷丁。
2、病因治疗：结核性心包炎给予抗痨治疗，用药方法及疗程与结核性胸膜炎相同，也可加用强的松每日15－30mg，以促进渗液的吸收减少粘连。风湿性者应加强抗风湿治疗。
3、解除心包填塞：大量渗液或有心包填塞症状者，可施行心包穿刺术抽液减压。
4、主要决定于病因：如并发于急性心肌梗塞、恶性肿瘤或系统性红斑狼疮等，则预后严重。如为结核性或化脓性心包炎等，及时有效的治疗，包括必要的心包穿刺抽液或心包切开排脓，可望获得痊愈。部分可遗留心肌损害和发展成缩窄性心包炎。

心包的主要功能编辑本段

心包是由壁层和脏层构成的一个封闭的囊袋，内含少量的少于50ml的润滑液体。心包的主要功能是：

1、把心脏固定于胸腔内；
2、减少心脏活动时与周围组织的摩擦，保证心脏几乎无摩擦的进行收缩和舒张活动。
3、防止临近脏器疾病如炎症波及心脏；
4、防止过多或过少的血流流入心脏；中介两心室的压力、容量的关系，因而对血流动力学起有利作用。

疾病护理编辑本段

急性心包炎几乎都是继发性的。部份病因至今不明，其中以非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为常见。化脓性心包炎常见的致病菌为肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌感染。

一般护理

1.急性心包炎病人应卧床休息，给予氧气吸入，并保持情绪稳定，以免因增加心肌耗氧量而加重病情。休息时可采取半卧位以减轻呼吸困难；出现心包填塞的病人往往采取强迫前倾坐位，应给病人提供可趴俯的床尾小桌，并加床挡保护病人，以防坠床。
2．饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食；如有水肿，应限制钠盐摄入。

心理护理

1.病人气急发生后，常常精神紧张，甚至是恐惧心理，陪护人员应守护在旁，给予解释和安慰，消除不良心理因素，取得病人的配合。
2.在行心包穿刺抽液治疗前，向病人做好解释工作，通过讲解此项治疗的意义、过程、术中配合事项等，减轻恐惧不安情绪。护士可在手术中陪伴病人，给予支持、安慰。

病情观察

1.注意胸痛及心前区疼痛，若症状明显，应及时通知医师，按医嘱给予镇痛剂或镇静剂。注意观察疼痛的性质，疼痛发展快者一般为化脓性心包炎，慢者大都为结核性、肿瘤和非特异性；疼痛较剧烈者多为急性非特异性和化脓性心包炎。如在深吸气、咳嗽、变换体位时疼痛，系心包炎累及胸膜引起。局部可放置冰袋，减少咳嗽和变换体位以使疼痛减轻。干性纤维蛋白性心包炎，可取左侧卧位，减少胸膜摩擦，减轻疼痛。
2.密切观察呼吸、血压、脉搏、心率、面色等变化。如出现面色苍白、呼吸急促、烦躁不安、紫绀、血压下降、刺激性干咳、心动过速、脉压小、颈静脉怒张加重、静脉压持续上升等心包填塞的症状，应立即帮助病人取坐位，身躯前俯，并及时通知医师，备好心包穿刺用品，协助进行心包穿刺抽液。如不能缓解症状，应考虑心包切开引流。

治疗护理

药物治疗时，观察药物的疗效及可能出现的毒副作用。心包穿刺术既用于诊断，又是一项重要的治疗措施。可以帮助明确心包积液性质及病原，又在大量心包积液时能解除心包填塞症状，在化脓性、结核性或癌性积液时，可向心包腔内注入药物。

①心包穿刺术的术前准备：协助医师做超声波检查，确定积液的多少，并可指导选择穿刺进针的部位、深浅和方向；向病人做好解释，争取病人合作，必要时给予镇静剂；术前准备好各种试管(包括培养皿及酒精灯等)，以便留取标本送检，并做好抢救物品的准备。
②术中协助医师完成各项操作，进行持续心电监护，并将穿刺针尾部与心电监护胸前导联连接，如穿刺针触及心肌，心电示波可出现ST段上抬，这时可后撤少许穿刺针。
③术后密切观察病人面色、表情、呼吸，嘱病人平卧位或半卧位休息4～6小时，每小时测血压1次，直至平稳。进行连续心电监护，密切注意心率、心律变化，并给予氧气吸入，详细记录病人尿量及脉搏(有无奇脉)情况。术后常规应用抗生素3－5天，以预防感染。

健康教育

1.心包炎病人的机体抵抗力减弱，应注意充分休息，加强营养。
2.继续进行药物治疗，教会病人如何正确服药及观察疗效、副作用。
3.大多数心包炎可以治愈。急性非特异性心包炎则易复发，部分病人可演变为慢性缩窄性心包炎。
4.定期复查。

参考资料编辑本段

葛均波, 徐永健. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
陈灏珠, 林果为, 王吉耀. 实用内科学. 第15版. 北京: 人民卫生出版社, 2017.
Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2004;351(21):2195-2202.
Imazio M, Gaita F, LeWinter M. Evaluation and treatment of pericarditis: a systematic review. JAMA. 2015;314(14):1498-1506.