社区卫生诊断

社区卫生诊断
　　一、社区卫生诊断的概念
　　（一）社区卫生诊断的定义：采用社会学、人类学测量评估学、营养学、卫生学、临床医学、流行病学、卫生统计学、卫生经济学、卫生管理学等手段针对社区进行的基本现况以及存在的公共卫生问题进行综合性的调查和评估的过程。
　　（二）社区卫生诊断的外延
　　1社区卫生工作项目启动时的调查评估，也称为基线调查评估、可行性调查评估等。
　　2社区卫生工作项目执行期间的过程调查评估 ，也称为过程评估。
　　3社区卫生工作项目结束时的效果、效益和效用调查评估，也称为终期评估。
　　二、为什么要开展社区卫生诊断？
　　（一）背景：由于中国社会稳定经济发展，人口数量增加，质量逐渐老龄化加重，各种病、伤对社会的压力逐渐加大，社区居民对医疗卫生服务的需求的压力也随之增加，然而我国目前的医疗市场缺乏规范，管理比较混乱，卫生资源匮乏和得不到合理利用的问题同时存在，使得国家要在社会卫生保障体系方面做出战略性的调整，对已有的医疗卫生服务资源进行科学合理配置，因此，做好区域卫生规划是大势所趋，是卫生保障体系项目管理的必然要求。为确保区域卫生规划的落实，必须摸清当前区域内主要卫生服务资源的基本状况和主要的优先解决的公共卫生问题。正是这种形势的要求，社区卫生诊断尤为重要，十分迫切。

      （二）社区卫生诊断的目的
　　1调查社区公共卫生主要解决的问题：社区居民卫生服务的环境、行为等方面的诉求、需要、需求、社区卫生能力等问题。
　　2得到社区卫生服务基本状况
　　（三）社区卫生诊断的意义
　　1为制订社区卫生干预规划提供方向和依据。
　　2为社区卫生干预之后的过程评估和终结评估提供基线依据。
　　三、诊断范围和指标

      （一）范围
　　1健康方面：影响健康的因素有：遗传、环境、行为和卫生服务水平。在社区层面开展诊断，要调查自然、理化、生态和社会的环境，要调查健康行为和相关行为危险因素，还要调查卫生服务市场，如卫生服务需要、需求、供给、利用和方便程度。
　　2流行病学方面：要调查健康、亚健康和各种疾病在时间、地域和人群的分布特征状况，从中发现人身的公共卫生问题和卫生服务市场的需要和需求。
　　3卫生管理方面：要调查政策、卫生规划、卫生服务构架、规章制度、全程服务、安全性、与职工医疗保险的业务衔接，还要对业务档案的建立和管理要调查。
　　4卫生服务市场方面：要调查卫生服务价格、卫生资源配置数量、配置结构进行调查。
　　5卫生经济方面：要调查卫生服务利用效率、疾病经济负担、成本-效果、成本-效益的指标。
　　6社会价值趋向方面，要调查居民健康诉求、卫生服务效用、卫生服务满意等方面定性的情况。
　　（二）主要指标：
　　1自然、理化和生态环境：调查社区相关自然、理化、生态环境和水文指标。如：地理方面的经纬度、海拔高度；气象方面的年降水量、年季风向、风力级别、气温、湿度、大雾和沙尘天数；理化方面的空气质量、饮用水源水质量、噪声级别；绿化面积占辖区面积比例、人口密度、老鼠密度、犬密度；地下水位的变化资料。
　　2社会学
　　（1）人文环境：包括政策、法规、制度、规章、纪律、文学、艺术、习俗、服务设施、使用工具和生活用品等。如：区域卫生规划、社区卫生服务覆盖范围、享受医疗保障制度覆盖人群、人均居住面积、灶具类型、厕所类型、家庭电话普及率、家庭电视普及率、安全饮用水人群覆盖率等。
　　（2）人口资料，如静态人口数量、性别比、年龄、民族、职业、婚姻状况、家庭人口数、出生率、粗死亡率、人口自然增长率、总抚养比、65岁及以上人口的抚养比、65岁及以上人口占总人口比、14岁及以下人口抚养比；流动人口不准，只反映变化趋势。
　　（3）一般健康水平，如新生儿死亡率、婴儿死亡率、0～4岁儿死亡率、孕产妇死亡率、各年龄段的睡眠时间、期望寿命、出生率、粗死亡率、人口自然增长率。注意，由于新生儿死亡未报户口、有的民族土葬未到派出所销户口开火化证明，每年死亡人数有漏报，这样算的期望寿命要比实际高。
　　（4）居民收入、支出、诉求和满意度：居民人均年收入、人均年支出、人均年食品费、人均年自负医疗费，居民卫生服务诉求和对社区卫生服务价格、医疗水平、服务态度、安全、方便等满意度。
　　3 卫生市场

       （1）卫生需要（包括流行病学指标）：各病发病率、患病率、两周患病率、残疾率、伤害发生率、病伤种类、病伤严重程度、死因别死亡率、死因构成、应就诊率、应住院率、一般健康知识未及格率等。
　　（2）卫生需求（卫生服务利用指标）：实际就诊率、患病未就诊率、未就诊原因构成比、实际住院率、未住院率、未住院原因构成比，居民去不同医疗机构比例、去各种医疗机构的原因。
　　（3）卫生供给（可得性指标）：卫生总费用占国内生产总值（GDP）比例，财政卫生支出占财政总支出的比，卫生总费用财政支出比、卫生总费用社会负担比、卫生总费用个人负担比、每千人病床数、每千人卫生技术人员数、每千人医生数、每千人护士数、社区卫生服务中心覆盖人口数、每千人社区观察床位设置数、社区卫生服务中心平均日开放时间、每个人员工作时间。
　　(4)社区卫生服务效率（卫生服务利用指标）：医生年服务中心门诊人次数、医生年静脉注射治疗观察患者次数、医生年家庭访视次数、观察床使用率、平均一工作日观察床平均周转人次。

    （5）卫生服务方便（可及性指标）：居民步行到社区卫生服务中心的平均时间、居民到社区卫生服务中心的平均距离、卫生服务全天侯时间、服务种类、有医保付费服务。
　　4卫生经济
　　（1）疾病个人社会负担和卫生服务成本：病伤休工或休学天数、服侍病伤误工天数、处方平均金额、单病种医疗费、治疗疾病的总费用、个人负担医疗费用、住院总费用、个人负担住院费用、因病伤就医租车住宿费、额外营养费、陪护费、各项卫生服务需要的成本。
　　（2）卫生服务产生的社会效益和服务单位自身收益。预防控制疾病工作，减少疾病伤害节省的费用和增加社会生产收益。
　　5卫生服务管理：包括行政管理和业务项目管理。要在建立卫生行政和业务两套管理档案系统的基础上，调查管理人员工作内容和专业工作情况，也要调查医疗保险报销事宜。业务档案应有居民健康档案，居民建档率、疾病管理率和疾病控制率、接诊疾病构成等指标。
　　6居民行为：调查危害社区居民安全健康行为持有率、行为危险因素的持有率等，同时也要调查与行为相关的健康教育覆盖率、健康知识知晓率等。
　　7居民价值意向：社区各阶层的诉求和满意度，通过对社区各阶层人员进行关于卫生服务话题的访谈，通过非随机的居民满意度调查，得到相关开放性的和定性指标。
　　四、诊断工作过程和质量控制
　　（一）诊断设计：根据主要拟发现哪些方面的问题为设计主线，结合当地条件做诊断的设计，根据调查内容，确定各种调查表的设计。
　　（二）调查表设计
　　被访者有隐私、抵触、难表达和难理解问题，因此调查结果的概念是否反映了被调查者真实内在的概念，或许总是有差距的。调查结果概念与被访者真实概念差距越小，效度越高。设计调查表尽量避开隐私、难理解和难表达的问题。提问要口语化、通俗化。要有调查员对被访者配合情况的评价项目，评价调查真实性。调查指标定义不含混、数量要适当，能敏感反映问题。用通用的指标，尽量不造指标。 注意指标在调查表中合理分解成几个问项的技巧，注意问项间的逻辑性。
　　隐私问项最好放在调查表后边，把能问到的项目放在前边，因隐私使调查表可能不全答，但是可以减少调查拒访率。
　　设计方案和调查表要认真论证和修改。
　　（三）调查员培训：调查员培训是关键一环。使调查员认识调查重要性，明确任务，对问项和指标定义正确理解。考试淘汰不合格者。
　　（四）社区行政支持：诊断工作需要当地政府的大力支持，通过行政手段保证入户和到有关业务部门的调查能顺利进行。
　　（五）调查目标人群的总体和抽样
　　有随机和非随机的调查，也有到各相关部门抄录有关档案的调查。人群的总体由于不断迁入、迁出、出生、死亡、户口空挂等情况变化，针对瞬息变化的总体的抽样是不可能的。调查的目标总体人群是瞬息万变的，为了调查方便，把社区（派出所或居委会）现有的居民户籍簿或户主底册视为调查目标“总体”人群，即抽样框，在这个固定了人群框格内抽样。
　　调查人群观察单位的所有指标率均在≥5%，即二项式分布时，样本量计算方法：当容许误差0.1P时，样本量n=400×（1-P）/P；当容许误差0.15P时，样本量n=178×（1-P）/P。可按系统抽样方法抽样。如果人群性别、职业、学历等特征分布呈不同区域聚集，可分层抽样。
　　这里要强调调查肿瘤患病状况的样本量和肿瘤病为什么（一反慢性病的常态）不用患病率而采用发病率的问题。肿瘤发病或患病属于泊松分布。调查某种肿瘤患病率，可参照该肿瘤文献的患病率平均水平，在保持该患病率比值不变条件下，调整该患病率的分子成为4，对应4的分母数就是符合系统抽样的样本量。若：胰腺癌患病率一般为12/10万，求调查胰腺癌患病率的样本量：12/10 =4/n，n=10×4/12 = 3.3万。式中取4是根据《泊松分布均值的可信区间表》中期望值4对应的95%的可信限下限值1。“1”表示在一次调查的样本量中，最少能发现一个阳性者，如果样本量不足以发现一个阳性者，调查失去意义。上述患病率比值不变的分子、分母的数值的缩小，仍属泊松分布。为方便大样本量的调查，取整群抽样，因此，在求得的样本量中再加半倍人数，如上例n=3.3+1.65=4.95万人。这么大样本量调查得到某种肿瘤患病率成本太高，因此，对肿瘤不主张现况调查求患病率，而主张监测得发病率。
　　调查要克服“拒访”、“不在家”、“空挂户”和“更换新户”带来的置换户问题。为了避免调查员随意选择新户，必须对置换户在设计时提出置换规则。
　　（六）调查表的检查、复核
　　督导员一定要记录《工作志》，也要对收发调查表做好记录，免丢失。
　　1卷面检错：得到的各种调查表必须确认其是否完整和有效，查问项缺漏、错填和逻辑错误。如果有错误，退回调查员修改。
　　2现场复核：先复核调查表与抽样框是否有随意置换户的问题，如果确认问卷严格按照随机原则操作，再从卷面合格调查表抽取一定比例（5%）亲自入户或电话复核。复核问项主要询问客观指标。调查完整率100%最好。问卷符合率越高越好，符合率在90%—95%可认为调查问卷合格；问卷的合格率应该不低于95%；问卷的置换率越小越好，应答率越高越好。
　　（七）调查表汇总：汇总是调查表个体信息入录微机数据库和统计软件处理过程。复核确认合格问卷，可进入汇总统计程序，为防入录过失误差，一份问卷要入录两次。
　　五、结果分析、找出诊断的问题和建议：调查结果，有的直接是指标的结果，有的要由几个结果综合成指标结果。指标结果再按照反映不同问题归类，反映同一问题的结果进行论证和判断，得到社区优先解决的公共卫生问题。 确定优先解决的公共卫生问题必须符合两个条件：一是主要公共卫生问题，二是这些问题有可以解决的办法。 


      六、社区卫生诊断实际操作步骤

第一步，头脑风暴、特尔菲法，实际是准备和酝酿过程。
第二步，草拟工作意向计划，专家领导论证，批复。
第三步，社区广泛动员和组织。
第四步，社区卫生诊断各种调查表的设计和论证。
第五步，组织调查员培训。
第六步，调查实施启动，家庭健康调查要进行严格的随机抽样。各部门的专项调查同时实施。
第七步，入户调查同时，督导员要及时检查调查员问卷是否填写正确，减少或避免问项错漏。
第八步，各种调查结束，要对家庭健康调查问卷进行5%-10%抽样，督导员通过电话或实地进行复核，检验调查员调查的工作质量。不合格的必须返工。控制问卷调查总周期不得超过一个月。
第九步，各种调查问卷和表格都验收合格，开始整理资料，家庭健康调查问卷双录入微机数据库。
第十步，统计分析问卷和表格得到的各项结果。
第十一步，将结果转录到报告文本中的三线表中，开始撰写调查报告，对结果部分进行描述而不议论，在讨论部分进行分析议论和评价。最后得出调查需要的结论——主要的优先解决的公共卫生问题（自然生态环境、人文环境、政策环境、经济环境、行为危险因素、流行病的卫生服务需要、卫生服务需求、卫生服务供给、卫生经济、卫生服务管理、各阶层的卫生服务诉求和满意度等）。
第十二步，写出社区卫生诊断的工作报告。
第十三步，请专家领导依据工作报告和社区卫生诊断报告给予论证，提出社区卫生诊断报告的不完善需要补充和修改的意见。
第十四步，依据社区卫生诊断提出的优先解决的公共卫生问题，准备撰写社区卫生干预规划或实施方案。
整个实际操作步骤结束。