贲门胃
一、解剖学定位与组织结构
贲门胃（Gastric cardia）是食管与胃底部的过渡区域，解剖学上定义为食管末端鳞状上皮与胃柱状上皮交界处（Z线）下方1-3cm的胃近端区域。其精确位置位于第11胸椎体左侧、第7肋软骨后方，距腹前壁约10cm，与中切牙相距约40cm。在三维空间上，贲门胃形成以下特殊结构：
- 希氏角（His角）：食管与胃大弯形成的锐角（平均58°±15°），具有抗反流作用
- 贲门切迹：胃小弯侧的内凹结构，内镜下可见黏膜皱襞形成的"玫瑰花瓣"样形态
- 贲门腺区：宽约0.5-4cm的环状带，含特殊黏液细胞和少量壁细胞
组织学特征显示，贲门胃黏膜由单层柱状上皮构成，腺体主要分泌中性黏液（PAS染色阳性），与胃底腺相比缺乏主细胞。近年研究提出"贲门化生"理论，认为该区域上皮可能由食管末端化生形成，与胃食管反流病（GERD）的发病机制相关。
二、生理功能与调控机制
1. 抗反流屏障功能
贲门胃构成"抗反流复合体"的关键部分，包括：
- 下食管括约肌（LES）：静息压力10-30mmHg，吞咽时松弛
- 膈脚肌：形成外部挤压作用
- His角：产生"活瓣效应"
- 黏膜皱襞：形成物理性密封
神经调控涉及迷走神经背核的氮能神经元释放NO引起松弛，以及胆碱能神经介导的收缩。
2. 分泌功能
贲门腺分泌的黏液含：
- 中性黏蛋白（MUC5AC）
- 碳酸氢盐（HCO₃⁻）
- 三叶肽（TFF1/2）
这些成分共同构成保护性黏液层，pH梯度可达6.0（黏膜表面）至1.0（胃腔）。
三、病理改变与疾病谱
1. 功能性疾病
- 贲门失弛缓症：LES松弛障碍，食管测压显示吞咽时残余压>8mmHg
- 胃食管反流病：24小时pH监测Demeester评分>14.72
2. 炎性与肿瘤性疾病
表：贲门胃主要病理性疾病特征
| 疾病类型 | 发病率 | 特征性表现 | 诊断标准 |
|---|---|---|---|
| 贲门炎 | 12-18%胃镜检出率 | 黏膜充血、糜烂 | 洛杉矶分级 |
| Barrett食管 | 3-10%GERD患者 | 肠化生（杯状细胞） | Prague C&M标准 |
| 贲门癌 | 占胃癌25-50% | Siewert II型多见 | TNM分期 |
贲门癌近年发病率显著上升（年增长2.3%），危险因素包括：
- BMI>30（OR=2.1）
- 每周反流>3次（OR=4.5）
- 吸烟>20包年（OR=3.2）
四、诊断技术进展
1. 内镜技术
- 电子染色内镜（NBI/BLI）：显示IPCL分型（Type B1/B2提示早癌）
- 共聚焦激光显微内镜：实时观察细胞核异型性
- 超声内镜（EUS）：T分期准确率达85%
2. 功能检测
- 高分辨率测压（HRM）：芝加哥分类v4.0标准
- 24小时pH-阻抗监测：区分酸/非酸反流
- 无线胶囊pH监测：Bravo系统可延长监测至96小时
五、治疗策略
1. 内科治疗
- PPI：埃索美拉唑40mg qd（愈合率92%）
- 钾离子竞争性酸阻滞剂：伏诺拉生（更快pH>4维持时间）
- 黏膜保护剂：瑞巴派特增加PGE2合成
2. 内镜治疗
- 射频消融（RFA）：Barrett食管完全清除率87%
- 内镜下黏膜切除术（EMR）：病变<2cm适用
- 内镜全层切除术（EFTR）：SM1浸润癌选择
3. 外科治疗
腹腔镜贲门胃切除术的D2淋巴结清扫范围包括：
- 第1、2组（贲门右/左）
- 第3、4组（小弯/大弯）
- 第7、8、9组（胃左动脉/肝总动脉/腹腔干）
六、研究前沿与争议
- 贲门化生起源：分子研究显示CDX2表达可能驱动柱状上皮化生
- 微创手术入路：经口内镜下肌切开术（POEM）治疗失弛缓症的长期疗效待验证
- 免疫治疗：PD-1抑制剂在MSI-H型贲门癌的客观缓解率达45%