脑室炎

脑室炎是指发生在脑室系统及其周围的炎症。以化脓性脑室液为特征，较一般颅内感染病情凶险，死亡率高。脑室炎是一种以脑室内液细胞增多（100个以上的多形核白细胞）、糖降低及脑室内液出现细菌为特征的感染。它好发于G-杆菌性脑膜炎的早产儿，脑室内异物存留的病人如脑室心房/脑室腹腔分流术、脑室外引流术及穿通伤，以及脊膜膨出的儿童。其中以分流引起者最多见。

脑室感染又称脑室炎或脑室室管膜炎，是神经外科致命性颅内感染，其中脑室内积脓死亡率极高。其中脑室外引流是导致脑室感染的主要原因，有人统计，脑室外引流术后并发脑室感染者是未行脑室引流的9.4倍。由于脑室系统是人体防御功能薄弱区，脑脊液中缺少补体和IgM，没有吞噬细胞，适宜细菌生长繁殖。

在诱发因素存在的情况下，细菌一旦入侵脑室，控制感染则相对困难。感染原因有：置管时间过长(尤其超过两周)；头皮准备或无菌条件不够；手术操作中的污染；脑室注药或冲洗；更换引流袋子无菌观念不强，引起污染；患者昏迷，营养状况差，抵抗力差；激素的应用引起机体抵抗力减退、炎症扩散。无特征性临床表现，可因原发病、感染程度、致病菌不同以及治疗等不同而使其症状多样化。

当脑室引流术后出现体温不断增高、意识障碍加重、抽搐或瞳孔改变、脑膜刺激征阳性体、体温正常后再度上升等症状，应想到有脑室感染的可能，宜作进一步检查，以明确诊断。我们认为下列几点可作为诊断依据：脑室引流术或分流术后；术后出现头痛、高热、寒颤项强、谵妄或进行性意识障碍；脑室液混浊(毛玻璃样、乳糜样、黄绿色)白细胞数>5×106/L，涂片或培养为阳性；CT、MRI成像显示特征性室管膜强化影。不应过分强调脑室液细菌检出与否，抗菌素广泛应用可能抑制细菌生长。抗菌药物仍然是控制脑室感染的有效手段。

外伤后的脑室均属细菌性脑室炎，主要见于脑穿透性损伤，特别是脑室穿通伤早期清创不彻底的病人，或系继发于脑膜炎、脑脓肿。有时甚至是因脑室外引流过久或行导管分流术而引起的医源性感染。通常致病菌多为葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌或厌氧菌。

原因有：①头皮准备或无菌条件不够；②手术操作中的污染;；③置管时间过长； ④不恰当的脑室注药或冲洗; ⑤更换引流瓶无菌观念不强,引起污染；⑥脑脓肿的直接蔓延或破入脑室者； ⑦化脓性脑膜炎及不规则治疗也可并发此症。

80％以上的急性细菌性脑室炎病原体为脑室炎双球菌、肺炎链球菌(肺炎双球菌)和流感嗜血杆菌，病死率分别为10.3％、26.3％和6.0％。其它病原体尚有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、产单核细胞李司忒氏菌及其它致病菌等，可发生于成人，尤其是在使用免疫抑制剂和医院感染情况下。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌性脑室炎常继发于手术器械消毒不严。

美国的急性脑室炎发病年龄9个月～25岁为主，同样肺炎链球菌联合疫苗使用也导致肺炎链球菌发病率下降。然
而，许多发展中国家没有接种Hib疫苗，以至于全世界每年35万～70万儿童死于该病。但不同病原菌所占比例因
地而异。1995年，美国4个州20个城市(1 000多万人口)经细菌学证实的细菌性脑室炎中，肺炎链球菌脑室炎发病率为1.1／万，脑室炎双球菌为0.6／10万，溶血性链球菌为0.3／10万，李司忒菌为0.2／10万，流感杆菌为0.2／10万，其中溶血性链球菌脑膜炎主要在新生儿中发病，脑室炎双球菌主要发生在2～18岁，而肺炎链球菌则以成人为主。肺炎链球菌性脑室炎的病死率最高，大约21％ ，其中36％的肺炎链球菌对青霉素耐药。

影响急性细菌性脑室炎流行趋势的另一个情况是耐药抗生素菌株的出现。肺炎链球菌中最严重的问题是耐青霉素菌株的出现。

1、免疫活化机制

细胞壁-炎性诱导物 各种炎病原体的细胞壁是宿主炎症反应的诱导剂。研究表明，脑池内注射加热灭活的肺炎链球菌、或分离的肺炎链球菌细胞壁或脂磷壁酸或肽聚糖可引发动物化脓性脑室炎，但注射加热灭活的有包膜的菌株或分离的包膜多糖则不能产生化脓性脑室炎。

DNA释放-炎性触发 细菌DNA具有潜在的免疫刺激作用，通过DNA非甲基化CPG基团(非甲基化CPG寡核苷酸，CPG DNA TLR一9途径)活化B、NK、树突细胞、单核细胞和巨噬细胞。研究显示，TLR一9缺陷鼠对CPG DNA的致死性作用完全抵抗，表现在血浆没有致炎细胞因子。将细菌DNA或去甲基CPG经小鼠或兔脑池内注射，可在12h内形成化脓性脑室炎。

2、炎性信号传导途径

革兰阳性／阴性细菌炎性刺激物分别是肽聚糖脂多糖和脂多糖(LPS，内毒素)，它们通过活化I B激酶、NF xB途径及3个丝裂素蛋白激酶(MAPK)途径：细胞外信号调节激酶1和2(ERK一1、一2)，c Jun N末端激酶(JNK)和P38。

轻度的脑室炎，临床上可无特殊表现，其症状与脑膜炎相似早期常被忽视。因此，凡脑膜炎病人经常规治疗之后，临床症状和实验室检查均无相应的好转，尤其是病情重笃又伴有明显的颅内高压时，即应考虑有脑室炎及/或特殊感染的可能。严重的脑室 炎起病急促，常有高热谵妄、意识障碍及生命体征等症状，甚至引发脑疝因脑脓肿突然溃破，大量脓液进入脑室系统，可引起强烈的植物神经反应，高烧昏迷双瞳散大血压下降，迅即出现呼吸、循环衰竭，救治的希望甚微。偶有脑深部切近脑室壁的脓肿，由于炎性反应的影响或因脓液的少量渗漏，使局部脑室室管膜受到炎性浸润常致脑室内粘连及隔膜形成，引起脑积水及脑室内感染性分隔小腔。这种情况下，脑室炎的临床表现常呈亚急性或慢性感染过程偶有急性发作，迁延较久抗菌药物难以进入病灶内，治疗常感棘手患者终将死于全身衰竭。

下列几点可作为诊断依据：①有颅脑或椎管手术史；②术后3-5d 出现头痛、高热、寒颤、项强、谵妄或进行性意识障碍；③脑室液白细胞数> 50 ×106 个/ L ，涂片或细菌培养为阳性；④CT、MRI 成像显示特征性室管膜强化影。值得注意的是本病不应过分强调脑室液细菌检出与否。

细菌性脑室炎的治疗与脑膜炎相似，应尽早查清致病菌及药物敏感试验以便选用能透过血脑屏障的强效抗生素及药物尽快投给。同时，应立即将先前置入脑室的引流管或分流管拔除因为附着在管壁上的细菌具有更大的耐药性。如果脑室系统没有梗阻，选用的抗菌药物有效感染常能得以控制随之脑脊液细胞数即减少病情亦迅速改善。设若是脑室系统存在阻塞或敏试有效的药物透过血脑屏障较差时则应在全身用药的同时，反复行脑室穿刺引流，并经脑室内给药。

此时由于梗阻已变为脑室积脓（Pyocephalus）则需 用置管引流或行双管冲洗引流，以4-8万u庆大霉素溶在500ml生理盐水中，由一管缓慢持续滴入，经另一管等量引流至封闭的瓶或袋中每分钟30-40滴保持出入平衡直到引流液转清症状好转细菌培养阴性及白细胞数正常之后，始可拔管位于脑深部接近脑室的脓肿因靠室管膜一侧的脓壁纤维化进程较慢往往菲薄，故有突然破入脑室引起急性化脓性脑室炎的危险遇此情况唯有紧急开颅切除脓肿，用抗菌盐水彻底冲洗脑室，并置管行脑室外持续引流同时，全身加强抗菌治疗始有一线救治希望。

抗生素的治疗应遵循以下原则：①在未确定为何种病原菌前，应根据病史，可能入侵的途径，先行经验性治疗，待确定病原菌后再更改治疗方案；②选用易透过血脑屏障的抗菌药物，氯霉素、磺胺往往效果较好；③联合用药。文献报告，治疗脑室炎需使脑脊液中药液浓度应达到致病菌最小抑菌浓度的50-100倍才能凑效。鞘内给药脑室内难以达到有效血药浓度效果远远不如脑室内抗生素盐水灌洗引流治疗。脑室内抗生素盐水灌洗引流治疗，同时静脉给药，治愈率可比单纯静脉给药明显提高。本组以此法治疗，治愈率达75％。

脑室抗生素灌洗引流有以下优点：①提高了脑室内和蛛网膜下腔的药液浓度，直接发挥其抑菌和杀菌作用，而不受血脑屏障影响；②此法根据流体力学，变被动引流为主动引流，能不断置换脑室内的炎性CSF，减轻细菌毒素和有害物质对神经组织的损害，尤其脑室内积脓时，使临床症状得以缓解；③防止和减轻脑脊髓蛛网膜的炎性粘连，缩短住院时间；④可动态观察脑脊液的外观，随时留取标本作检查，观察治疗效果，以指导治疗。⑤双管引流始终保持单循环，不易发生脓液逆流和感染扩散。

1、抗生素盐水应现配现用，天气冷时要加温以避免液体太冷刺激引起不良反应，首次灌洗宜少量缓慢进行，观察无反应后再逐渐加量；

2、药物浓度不可过高，滴速不宜过快，避免发生不良反应；

3、围手术期应严格无菌操作，防止交叉感染；

4、注意维持灌洗量与引流量平衡，滴入量不大于流出量，并密切观察神志、瞳孔等变化，如能在颅内压监测情况下冲洗更安全；

5、预防癫痫发作，冲洗抗菌素过浓、温度过低冲洗过快等易引起癫痫发作，避免以上因素、应用抗癫痫药可预防癫痫发作。本组病例，我们采用脑室抗生素灌洗引流，配合全身用药等综合治疗手段，多数患者转危为安，体温下降，意识恢复，脑脊液正常。总之，脑室抗生素灌洗引流治疗脑室感染，具有效果好、见效快、疗程短、简便实用等优点，值得临床推广。

1、严重的脑室炎起病急促易引发脑疝。

2、偶有脑深部切近脑室壁的脓肿，引起脑积水，及脑室内感染性分隔小腔脑室炎的临床表现，常呈亚急性或慢性感染，过程偶有急性发作，迁延较久，抗菌药物难以进入病灶内，治疗常感棘手，患者终将死于全身衰竭。

1、本病若为外伤后引起的或继发于脑膜炎脑脓肿的需注意安全小心开车，保持家居环境明亮，小心走路，看牢小孩子避免外伤。

2、若因脑室外引流过久或行导管分流术而引起的医源性感染需注意无菌操作。

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脑室炎及脑室积脓CT诊断五例—《临床放射学杂志》—陈冠秋 、彭仁罗。

CT诊断五、六脑室疾病249例—《第四军医大学学报》—杨毅、杨漪、等。

脑室—《河南实用神经疾病杂志》—翟广节。

脑室—腹腔分流术后并发脑室炎的诊断及治疗—《中华医院感染学杂志》—张连群、付强、张士刚、吕明。

国人脑室及脑池等系统的CT测量—《河北医学院学报》——刘怀军、 冯平勇。

脑室系统解剖变异及脑积水—《中华现代影像学杂志》— 张庆海、肖越勇。

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