脱髓鞘

脱髓鞘（Demyelination）是指神经轴突的髓鞘（由少突胶质细胞或施万细胞形成的绝缘层）被破坏或丢失的病理过程，导致神经信号传导速度显著下降甚至中断。这一现象是多种神经系统疾病的共同特征，严重影响运动、感觉及认知功能。以下是系统性解析：

1. 脱髓鞘的机制与原因

(1) 免疫介导性损伤

• 多发性硬化（MS）：

  • 自身抗体攻击：T细胞、B细胞错误识别髓鞘蛋白（如MBP、MOG）为抗原，引发炎症反应。

  • 病理特征：CNS中形成斑块状脱髓鞘病灶，伴胶质瘢痕（“硬化”）。

• 吉兰-巴雷综合征（GBS）：

  • 分子模拟：感染（如空肠弯曲菌）后，抗体交叉攻击施万细胞表面神经节苷脂（如GM1）。

(2) 遗传代谢异常

• 脑白质营养不良：

  • 肾上腺脑白质营养不良（ALD）：ABCD1基因突变→极长链脂肪酸堆积→少突胶质细胞死亡。

  • 异染性脑白质病（MLD）：芳基硫酸酯酶A缺陷→硫苷脂沉积→髓鞘崩解。

(3) 毒性或感染因素

• 化学毒物：

  • Cuprizone（铜螯合剂）：抑制线粒体功能，实验性诱导小鼠脱髓鞘。

  • 酒精滥用：慢性酒精中毒导致脑白质萎缩。

• 病毒感染：

  • JC病毒：进行性多灶性白质脑病（PML），常见于免疫抑制患者。

2. 临床表现

(1) 中枢神经系统（CNS）脱髓鞘

(2) 周围神经系统（PNS）脱髓鞘

3. 诊断方法

(1) 影像学检查

• 磁共振成像（MRI）：

  • T2/FLAIR高信号：显示CNS脱髓鞘病灶（如MS斑块）。

  • 增强扫描：活动性病灶可见强化（血脑屏障破坏）。

• 神经传导检查（NCS）：

  • PNS脱髓鞘：传导速度减慢、波形离散（如GBS）。

(2) 实验室检测

• 脑脊液分析：

  • 寡克隆带（OCB）：MS患者脑脊液中IgG异常合成（敏感性>90%）。

  • 蛋白-细胞分离：GBS患者蛋白升高而细胞数正常。

• 血清抗体检测：

  • 抗AQP4抗体：视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）。

  • 抗MOG抗体：MOG抗体相关疾病（MOGAD）。

4. 治疗策略

(1) 免疫调节/抑制

• 急性期治疗：

  • 糖皮质激素：甲强龙冲击减轻炎症（MS、NMOSD）。

  • 血浆置换（PE）：清除致病抗体（重症GBS、NMOSD）。

• 长期控制：

  • MS：β-干扰素、奥瑞珠单抗（抗CD20单抗）、芬戈莫德（S1P受体调节剂）。

  • NMOSD：依库珠单抗（抗C5补体）、萨特利珠单抗（抗IL-6R）。

(2) 髓鞘修复促进

• 神经营养因子：BDNF、CNTF促进少突胶质前体细胞（OPCs）分化。

• 药物：

  • Clobetasol：促进OPCs分化为成熟少突胶质细胞（临床试验阶段）。

  • Biotin（生物素）：高剂量可能改善进展型MS症状（机制不明）。

(3) 对症支持

• 运动康复：物理治疗维持肌肉功能，预防挛缩。

• 疼痛管理：加巴喷丁、普瑞巴林缓解神经痛。

• 认知训练：针对MS患者认知减退进行记忆与执行功能训练。

5. 新兴疗法与研究进展

(1) 干细胞治疗

• 间充质干细胞（MSCs）：调节免疫并分泌营养因子（如NurOwn®治疗MS/ALS的III期试验）。

• 少突胶质前体细胞（OPCs）移植：临床前研究显示可促进髓鞘再生。

(2) 基因治疗

• AAV载体递送ABCD1基因：临床试验用于ALD（NCT03852498）。

• CRISPR编辑修复PLP1突变：实验性治疗佩梅病。

(3) 靶向补体系统

• 抗C1q抗体（ANX005）：阻断补体级联，减少脱髓鞘损伤（GBS的II期试验）。

6. 预后与生活质量

• MS：复发-缓解型（RRMS）预后较好，继发进展型（SPMS）致残率高。

• GBS：多数患者3-6个月恢复，5%-10%遗留严重残疾。

• 遗传性脑白质病：ALD儿童型进展迅速，平均生存期2-4年。

总结

脱髓鞘疾病本质是神经系统“绝缘层”的破坏，病因复杂且异质性强。精准诊断（如抗体分型、基因检测）与个体化治疗（免疫调控+髓鞘修复）是改善预后的关键。未来研究需聚焦神经保护-再生联合策略、生物标志物指导的早期干预及基因/细胞疗法的临床转化，为患者提供从延缓残疾到功能恢复的全周期管理。