腺热

腺热是传染性单核细胞增多症的简称。

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)是由EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染所致的急性传染病。临床上以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血中淋巴细胞增加并出现异型淋巴细胞等为其特征。近百年来，该病作为常见病受到医学界重视。但其症状与体征变化多端，症状多样化，不典型性给诊断治疗带来困难。目前国内外学者不断摸索改进实验室诊断方法，寻找新的检测项目，以求早期诊断，合理治疗。

EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，属疱疹病毒属，1964年由Epstein、Barr等在非洲儿童的恶性淋巴瘤(Burkitt lymphoma)组织培养中发现，1968年由Henle等确定为本病的病原体。主要侵入B淋巴细胞(B淋巴细胞表面有C3受体，与EBV受体相同)。病毒颗粒在电镜下呈球形，直径约150～180nm；病毒核酸为双链DNA，通常以线性分子插入宿主细胞染色体DNA的整合方式和以环状分子游离细胞中的形式存在。

EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：①衣壳抗原(viral capsid antigen，VCA)：VCA IgM抗体早期出现，多在1～2个月后消失，是新近受EBV感染的标志。VCA IgG出现稍迟于前者，但可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。②早期抗原(early antigen，EA)：可再分弥散成分D和局限成分R，是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分具有EBV特异的DNA多聚酶活性。EA IgG抗体是近期感染或EBV活跃增殖的标志。该抗体于病后3～4周达高峰，持续3～6个月。③核心抗原(nuclear antigen，EBNA)：EBNA IgG于病后3～4周出现，持续终生，是既往感染的标志。④淋巴细胞决定的膜抗原(lymphocyte determinant membrane antigen，LYDMA)：为补体结合抗体，出现和持续时间与EBNA IgG相同，也是既往感染的标志。⑤膜抗原(membrane antigen，MA)：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNA IgG相同。

本病世界各地均有发生，多呈散发性，也可引起小流行。一年四季均可发病，以晚秋至初春为多。患者和EBV携带者为传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要经口密切接触而传播(口—口传播)，飞沫传播虽有可能，但并不重要。偶可经输血及粪便传播，关于宫内传播问题尚有争议。

（一）传染源 带毒者及病人为本病的传染源。健康人群中带毒率约为15%。
（二）传播途径 80%以上患者鼻咽部有EB病毒存在，恢复后15～20%可长期咽部带病毒。经口鼻密切接触为主要传播途径，也可经飞沫及输血传播。
（三）易感人群 人群普遍易感，但儿童及青少年患者更多见。6岁以下幼儿患本病时大多表现为隐性或轻型发病。15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫，第二次发病不常见。

病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成。类核含有病毒DNA；膜壳是20面体立体对称外形由管状蛋白亚单位组成；包膜从宿主细胞膜衔生而来。EB病毒对生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传单患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。

EB病毒有6种抗原成分，如膜壳抗原、膜抗原、早期抗原（可再分为弥散成分D和局限成分R）、补体结合抗原（即可溶性抗原S）、EB病毒核抗原、淋巴细胞检查的膜抗原（lymphocyte detected membrane antigen LYDMA），前5种均能产生各自相应的抗体；LYDMA则尚未测出相应的抗体。

发病机制尚未完全阐明。EBV入口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及周身淋巴系统。因B细胞表面有EBV受体，故EBV主要感染B细胞，导致B细胞表面抗原改变，继而引起T细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞(CTL)而直接破坏感染EBV的B细胞。病人血中的大量异常淋巴细胞(又称异型淋巴细胞)就是这种具杀伤能力的CTL。因此，本病称为“传染性异型淋巴细胞增多症”或“传染性单个核细胞增多症”更为恰当。EBV可引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白对本病具有特征性，如Paul-Bunnell嗜异性抗体。

本病发病机制除主要由于B、T细胞交互作用外，还有免疫复合物沉积及病毒对细胞的直接损害等免疫病理因素所致。婴幼儿时期典型病例很少，主要是不能对EB病毒产生充分免疫反应。

随着感染进展，在B、T淋巴细胞交互作用后，导致CTL、巨噬细胞和非特异性杀伤细胞活性增强，阻碍B细胞的增殖，最终使疾病得到控制，体现了本病的自限性过程。先天性与获得性免疫缺陷者，缺乏这种免疫机制，导致B细胞增殖失控，甚至发生免疫母细胞性B细胞肉瘤或其它恶性淋巴增殖病，如Burkitt淋巴瘤。

本病的主要病理改变是淋巴组织的良性增生、淋巴结肿大，但不化脓，淋巴细胞及单核—吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。

潜伏期5～15天。起病急缓不一。症状呈多样性，因而曾将本病分为多种临床类型，如咽类型、腺热型、淋巴结肿大型以及肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型等，以前三型最为常见。近半数患者有乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状。

发病期典型表现有：
1. 发热 一般均有发热，体温38.5～40℃，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程数日至数周，中毒症状多不严重。
2. 淋巴结肿大 约70%的患者有淋巴结肿大，在病程第一周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，以颈部最为常见，腋下、腹股沟次之。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无粘连及明显压痛，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结受累时可有腹痛及压痛，有时可见纵隔淋巴结肿大。
3. 咽峡炎 咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀伴有咽痛，少数有溃疡或伪膜形成，如咽部肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难。
4. 肝脾大 肝大者占20%～62%，并伴有急性肝炎的上消化道症状。肝功能异常者可达2/3，部分患者有轻度黄疸。约半数病人有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。
5. 皮疹 约10%患者在病程1～2周出现皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常见。也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干部位，1周内消退。部分患儿可有上眼睑浮肿。
6. 其他 在不同病期，个别患者可出现不同脏器受累的临床表现。在急性期可发生心包炎、心肌炎。在整个病程中患者都可出现神经症状，如格林-巴利综合征、脑膜脑炎等。在后期偶可发生血小板减少性紫癜等。患者也可出现肾炎、胃肠道出血(因淋巴组织坏死溃烂所致)、间质性肺炎等症状。

原发性免疫缺陷病X-连锁淋巴增生综合征患儿可因爆发型传染性单核细胞增多症而危及生命，或发生巨噬细胞嗜血综合征、骨髓衰竭、淋巴系统恶性肿瘤及淋巴细胞增生性疾病。

（一）呼吸系统 约30%患者可并发咽部细菌感染。5%左右患者可出现间质性肺炎。
（二）泌尿系统并发症 部分患者可出现水肿。蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。
（三）心血管系统并发症 并发心肌炎者约占6%，心电图示T波倒置、低平及P-R间期延长。
（四）神经系统并发症 可出现脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为1%。
其它并发症有脾破裂、溶血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等。

（一）流行病学资料 应注意当地流行状况，是否曾赴流行地区出差旅游。周围有无类似患者，以便协助诊断。
（二）临床表现 主要为发热、咽痛、颈部及其它部位淋巴结肿大，肝脾肿大，多形性皮疹，但本病临床表现变异较大，散发病例易误诊，尤其在无实验室检查条件的情况下，诊断困难较大。
（三）实验室检查

1. 血象 病初起时白细胞计数可以正常。发病后10～12天白细胞总数常有升高，高者可达3万～6万/mm³，第3周恢复正常。在发病的第1～21天可出现异常淋巴细胞（10%～20%或更多），依其细胞形态可分为泡沫型、不规则型、幼稚型等三型。这种异常细胞可能起源于T细胞，亦可见于其他病毒性疾病，如病毒性肝炎、流行性出血热、水痘、腮腺炎等，但其百分比一般低于10%。血小板计数可减少，极个别患者有粒细胞缺乏或淋巴细胞减少，可能与人体异常免疫反应有关。

2. 骨髓象 缺乏诊断意义，但可除外其他疾病如血液病等。可有异常淋巴细胞出现（有认为可能为周围血液稀释所致）。中性粒细胞核左移，网状细胞可能增生。

3. 嗜异性凝集试验 嗜异性凝集试验的阳性率达80%～90%，其原理是病人血清中常含有属于IgM嗜异性抗体，可和绵羊红细胞或马红细胞凝集。抗体在体内持续的时间平均为2～5个月。较晚出现嗜异性抗体者常常恢复较慢。少数病例（约10%）的嗜异性凝集试验始终阴性，大多属轻型，尤以儿童患者为多。正常人、血清病患者以及少数患淋巴网状细胞瘤、单核细胞白血病、结核病等患者，其嗜异性凝集试验也可呈阳性结果（除血清病外，抗体效价均较低），但可用豚鼠肾和牛红细胞吸收试验加以鉴别。正常人和上述各种患者（血清病患者除外），血中嗜异性抗体可被豚鼠肾完全吸收或被牛红细胞部分吸收，而本病患者血中嗜异性抗体可被豚鼠肾部分吸收和牛红细胞完全吸收，而血清病患者血中抗体可被两者完全吸收。嗜异性凝集素效价从1:50～1:224均具有临床价值，一般认为其效价在1:80以上具诊断价值。若逐周测定效价上升4倍以上，则意义更大。近年来采用玻片凝集法，用马红细胞代替绵羊红细胞，出结果较试管法快，比较灵敏。

4. EB病毒抗体测定 人体受EB病毒感染后，可以产生膜壳抗体、抗膜抗体、早期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等，各种抗体出现的时间与意义详见表11-15。

5. 其他 EB病毒培养很少用于临床。测定血清中牛红细胞溶血素具诊断价值（效价在1:400以上）。本病急性期尚可测到自身抗体，如抗i抗体（抗原i仅存在于胎儿细胞内）、抗核抗体等。抗i冷凝集效价高时可致自身溶血性贫血。

诊断以典型临床表现(发热、咽痛、肝脾及浅表淋巴结肿大)，外周血异型淋巴细胞>10%和嗜异性凝集试验阳性为依据，并结合流行病学资料多可作出临床诊断。对嗜异性凝集试验阴性者可测定特异性EBV抗体(VCA IgM、EA IgG)以助诊断。

本病应注意与肺炎支原体、巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、风疹、疱疹性咽炎所致的单核细胞增多相区别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。纵隔淋巴结肿大者，应于淋巴瘤等恶性疾病鉴别。

本病多呈自限性，预后良好，一般不需特殊治疗，主要对症治疗。急性期特别是出现肝炎症状者应卧床休息，并按病毒性肝炎对症治疗。有明显脾大者应严禁参加运动，以防脾破裂。

抗菌药物对EBV无效，仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时。忌用氨苄西林或阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。于疾病早期，口服阿昔洛韦(acyclovir)800mg/d连用5天，有一定疗效。此外，阿糖腺苷(adenine arabinoside, Ara-A)，泛昔洛韦(famciclovir)α-干扰素(interferon, IFN)等抗病毒药物亦有一定治疗作用。重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，应用短疗程糖皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。

本病无特异性治疗，以对症治疗为主，患者大多能自愈。当并发细菌感染时，如咽部、扁桃体的β-溶血性链球菌感染可选用青霉素G、红霉素等抗生素，有人认为使用甲硝唑（灭滴灵）或氯林可霉素也有一定效果。肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善症状，消除炎症。但一般病例不宜采用。

1. 西医药治疗
      (1) 高热病人酌情补液。
      (2) 休克者给予补充血容量及血管活性药物治疗。
      (3) 出血者给予止血药物。
      (4) 脑水肿者给予甘露醇脱水。
2. 中医药治疗
      (1) 发热期：恶寒高热，头身疼痛，呕吐腹泻，舌红苔黄腻，脉浮数或濡数。治法：解表清气，化湿清热。
      (2) 出疹期及出血：高热烦渴，斑疹外发，皮肤瘀斑瘀点，便血，呕吐腹痛等，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热泻火，凉血解毒。
      (3) 休克期：面白肢冷，烦躁不安，体温下降，血压下降，脉细弱。治法：益气固脱。
      (4) 恢复期：倦怠无力，食欲不振，少气懒言，舌淡，脉细。治法：健脾和胃，益气养阴。

本病预后大多良好。病程一般为1～2周，但可有复发。部分患者低热、淋巴结肿大、乏力、病后软弱可持续数周或数月。极个别者病程迁延达数年之久。本病病死率为1%～2%，死因为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。有先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡。本病与单核巨噬细胞系统恶性病变是两种迥然不同的疾病。虽EB病毒亦可见于淋巴瘤患者，但本病不会转化为淋巴瘤。

近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，将来除可用以预防本病外，尚考虑用于EBV感染的相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。

• Henle G, Henle W, Diehl V. Relation of Burkitt's tumor-associated herpes-type virus to infectious mononucleosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 1968;59(1):94-101.
• Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt's lymphoma. Lancet. 1964;1(7335):702-703.
• Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med. 2000;343(7):481-492.
• Dunmire SK, Verghese PS, Balfour HH Jr. Primary Epstein-Barr virus infection. J Clin Virol. 2018;102:84-92.
• 中国医师协会感染科医师分会. 传染性单核细胞增多症临床诊疗专家共识. 中华传染病杂志. 2020;38(10):601-608.
• 李兰娟, 任红. 传染病学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社; 2018.