Cushing综合征

Cushing综合征的病因分为ACTH依赖型和非ACTH依赖型。ACTH依赖型约占80%，包括垂体促肾上腺皮质激素腺瘤（Cushing病）和异位ACTH综合征（如小细胞肺癌、类癌、胸腺瘤等分泌ACTH）。非ACTH依赖型约占20%，主要由肾上腺皮质腺瘤或癌自主分泌皮质醇所致，医源性糖皮质激素过量亦常见。此外，罕见病因如原发性肾上腺皮质增生、Carney复合征等。

典型表现为向心性肥胖（躯干肥胖而四肢纤细）、满月脸、多血质面容、水牛背、锁骨上脂肪垫；皮肤菲薄、紫纹（多见于腹部、大腿）、易出现瘀斑；高血压（约80%患者）、糖耐量异常或糖尿病；骨质疏松、病理性骨折；性腺功能障碍（女性月经紊乱、男性阳痿）；神经精神症状（抑郁、情绪不稳、认知障碍）；儿童生长停滞；易感染（尤其是真菌感染）。

诊断分三步：确诊是否存在皮质醇增多症（筛查试验如1mg地塞米松抑制试验、24h尿游离皮质醇、深夜唾液皮质醇）；确定病因（血浆ACTH测定、大剂量地塞米松抑制试验、CRH兴奋试验）；定位诊断（垂体MRI、肾上腺CT、奥曲肽显像等）。鉴别诊断需排除临床前Cushing综合征、应激状态、酒精性假性Cushing综合征、肥胖等。

首选手术治疗：Cushing病选择性经蝶窦腺瘤切除术，治愈率70-90%；肾上腺肿瘤行腹腔镜肾上腺切除术；异位ACTH综合征切除原发肿瘤。不能手术者可行放射治疗（垂体照射）、双侧肾上腺切除术（术后需终身激素替代）。药物治疗包括肾上腺皮质醇合成抑制剂（酮康唑、米托坦、甲吡酮）、糖皮质激素受体拮抗剂（米非司酮）、垂体靶向药物（帕瑞肽）。术后需补充糖皮质激素至下丘脑-垂体-肾上腺轴恢复。

与病因相关：Cushing病手术治愈后长期生存率与普通人群相近，但心血管风险仍高；肾上腺癌预后差，5年生存率<50%；异位ACTH综合征预后取决于原发肿瘤性质。未治疗患者5年死亡率约50%，主要死因为心血管并发症和感染。

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