中枢神经系统感染

中枢神经系统感染（CNS infections）是指病原微生物侵犯脑实质、脊髓、脑膜及脑脊液循环系统所引起的炎症性疾病。其致病菌谱广、临床表现复杂、病情进展迅速，常危及生命。根据感染部位可分为脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑脓肿等；根据病原体类型可分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性和朊病毒病等。CNS感染的诊断依赖多学科协作，治疗需及时精准，预后与病因、宿主免疫状态及治疗时机密切相关。

CNS感染的病原体多样：细菌以脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、单核细胞增生李斯特菌及结核分枝杆菌常见；病毒包括单纯疱疹病毒、肠道病毒、虫媒病毒（如乙脑病毒）、水痘-带状疱疹病毒及人类免疫缺陷病毒（HIV）等；真菌如隐球菌、曲霉菌、念珠菌常见于免疫抑制患者；寄生虫包括刚地弓形虫、猪囊尾蚴、恶性疟原虫等。病原体入侵途径多样：血源性播散（如菌血症、病毒感染）、直接蔓延（如中耳炎、鼻窦炎致脑脓肿）、神经逆行（如狂犬病毒沿周围神经进入中枢）及医源性感染（如神经外科术后）。宿主防御机制包括血脑屏障、小胶质细胞及免疫细胞浸润。一旦病原体突破屏障，可引发固有免疫和适应性免疫反应，释放炎症因子（如TNF-α、IL-1β），造成神经元损伤、脱髓鞘及脑水肿。持续性感染或免疫病理可导致慢性炎症或自身免疫反应，如自身免疫性脑炎。

细菌性脑膜炎表现为蛛网膜下腔弥漫性化脓性渗出，脑膜血管充血，可有脑水肿、脑疝形成。慢性病例可见肉芽肿、纤维化。病毒性脑炎以神经元坏死、胶质细胞增生、血管套（淋巴细胞围血管浸润）为特征，可形成包涵体（如单纯疱疹病毒）。脑脓肿呈局灶性化脓性坏死，中心液化，周围纤维包膜形成。真菌感染形成肉芽肿或囊性病灶，内含菌丝或孢子。寄生虫感染如脑囊虫病为含头节的囊泡，伴纤维性包膜和炎症反应。

脑膜炎典型表现：发热、剧烈头痛、颈项强直、恶心呕吐和畏光。婴幼儿可有前囟膨隆、惊厥。严重者可意识障碍、颅神经麻痹、脑疝。脑炎除发热头痛外，突出表现为意识改变（嗜睡、昏迷）、精神症状、癫痫发作、局灶性神经体征（如偏瘫、失语）。脊髓炎出现截瘫、感觉平面、大小便障碍。脑脓肿表现为颅高压症状（头痛、呕吐、视乳头水肿）和局灶体征（如偏瘫、失语）。慢性脑膜炎病程超过4周，症状隐匿，可有低热、头痛、脑积水、颅神经损害。

诊断包括临床评估、实验室检查和影像学。脑脊液检查是核心：细菌感染呈典型化脓性脑脊液（压力↑、白细胞↑↑、蛋白↑、糖↓）；病毒感染呈淋巴细胞增多、蛋白正常或轻度升高、糖正常；真菌感染墨汁染色阳性；涂片和培养可确定病原体。分子生物学检测如PCR用于病毒和细菌快速诊断（如HSV PCR为病毒性脑炎金标准）。影像学：CT或MRI增强扫描用于脑脓肿、脑炎和脑膜炎并发症（如积脓、静脉窦血栓）的评估。PET-CT在某些慢性感染中辅助鉴别。其他：血培养、血清学、脑电图（尤其是疱疹性脑炎的颞叶尖波）。

治疗原则：尽早经验性抗感染，根据病原结果调整，对症支持，必要时手术。细菌性：经验性使用头孢曲松+万古霉素（成人）；考虑覆盖李斯特菌用氨苄西林。疗程10-14天。结核性脑膜炎：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合，疗程12个月以上。病毒性：阿昔洛韦用于HSV和VZV，更昔洛韦用于CMV，疗程14-21天。真菌性：两性霉素B脂质体+氟胞嘧啶诱导治疗，氟康唑巩固。寄生虫：阿苯达唑、吡喹酮等。对症处理：降颅压（甘露醇、激素）、抗惊厥、支持治疗。手术用于脑脓肿引流、脑室分流。

疫苗（Hib、肺炎球菌、脑膜炎球菌、乙脑、麻腮风等）有效降低发病率。抗生素预防用于密切接触者。预后取决于病原体、免疫状态和重视程度。细菌性脑膜炎病死率10-30%，幸存者可有听力丧失、认知障碍。病毒性脑炎病死率约10%，HSV脑炎如不及时治疗病死率超70%。真菌和寄生虫感染预后差，尤其免疫低下者。

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