ACTH依赖型

ACTH依赖型库欣综合征（ACTH-dependent Cushing's syndrome）是指由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多，刺激肾上腺皮质过度分泌糖皮质激素，导致皮质醇增多症的一类疾病。根据ACTH来源不同，可分为垂体ACTH腺瘤（即库欣病）和异位ACTH综合征两大类。前者约占ACTH依赖型病例的70%-80%，后者约占20%-30%。此外，极少数病例为垂体ACTH细胞增生或异位CRH肿瘤所致。

ADSFAEQWER353423413434

库欣病主要由垂体微腺瘤（直径<10mm）或大腺瘤（≥10mm）分泌过量ACTH引起。约90%为微腺瘤，10%为大腺瘤。异位ACTH综合征则由非垂体肿瘤（如小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺类癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、胰腺神经内分泌肿瘤等）异常产生ACTH驱动肾上腺皮质醇过量。极少数为异位CRH分泌导致继发性ACTH增多。

ADSFAEQWER353423413434

正常生理状态下，下丘脑分泌CRH刺激垂体前叶合成并释放ACTH，ACTH作用于肾上腺皮质束状带促进皮质醇合成。在ACTH依赖型库欣综合征中，垂体或异位肿瘤自主分泌ACTH，使下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈机制受损。持续高水平的ACTH导致肾上腺皮质束状带和网状带增生，皮质醇分泌显著增多。皮质醇作用于全身各组织，通过糖皮质激素受体介导产生多种代谢效应：促进糖异生、抑制胰岛素敏感性导致高血糖；促进脂肪分解和再分布、抑制骨骼肌蛋白质合成；抑制骨形成、增加骨吸收；抑制免疫和炎症反应；促进水钠潴留和血管收缩等。 ADFASDFAF23RQ23R

典型表现包括向心性肥胖（满月脸、水牛背、锁骨上窝脂肪垫）、皮肤紫纹（宽大、紫色、位于腹部、大腿根部）、皮肤菲薄易瘀伤、伤口愈合不良。代谢异常：糖耐量减低或糖尿病（约20%-50%）、高血压（约80%）、低钾性碱中毒（尤其在异位ACTH综合征中更常见）。肌肉骨骼系统：近端肌无力、骨质疏松（易致椎体压缩性骨折）。生殖系统：女性月经稀少或闭经、男性阳痿。精神神经症状：情绪不稳、抑郁、失眠。儿童患者可表现为生长停滞、体重增加。高皮质醇血症还可导致高凝状态，增加血栓栓塞风险。

ADFASDFAF23RQ23R

实验室检查

初步筛查包括24小时尿游离皮质醇（UFC）测定、午夜唾液皮质醇（LNSC）检测、1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）。确诊需行血皮质醇、ACTH水平测定及大剂量DST（8mg）。若血ACTH>10pg/ml提示ACTH依赖型；若基础皮质醇>1.8μg/dl且可被大剂量地塞米松抑制至50%以下，提示库欣病；若不被抑制，提示异位ACTH综合征。CRH兴奋试验：库欣病患者注射CRH后ACTH和皮质醇可明显升高（ACTH升高>50%，皮质醇升高>20%），而异位ACTH综合征通常无反应。

ADSFAEQWER353423413434

影像学定位

垂体MRI（薄层、增强、鞍区平扫+动态增强）可发现约90%的微腺瘤，约20%为阴性。若MRI阴性或与生化结果不符，需行双侧岩下窦采血（BIPSS）联合CRH刺激，如中央/外周ACTH梯度>2（基础）或>3（刺激后），可诊断库欣病；梯度<1:1提示异位分泌。异位ACTH综合征需行胸部、腹部、盆腔CT或MRI，注意隐匿性支气管类癌常为微小病灶。18F-FDG PET/CT或生长抑素受体显像有助于发现神经内分泌肿瘤。

需与ACTH非依赖型库欣综合征（肾上腺腺瘤、腺癌、结节样增生）、假性库欣综合征（酒精、抑郁、肥胖）、医源性库欣综合征相鉴别。鉴别要点包括ACTH水平、CRH兴奋试验反应性、DST抑制模式、影像学及BIPSS结果。

手术治疗

经蝶窦垂体腺瘤切除术是库欣病的一线治疗方案，缓解率约70%-90%（微腺瘤），大腺瘤缓解率较低，复发率约10%-20%。异位ACTH综合征以根治性切除原发肿瘤为首选，但部分肿瘤（如小细胞肺癌）发现时多已转移。肾上腺全切术可快速缓解高皮质醇血症，但需终身糖皮质激素和盐皮质激素替代，且可能诱发Nelson综合征（垂体ACTH腺瘤增大）。

药物治疗

用于手术前控制皮质醇水平、不能手术或术后未缓解者。肾上腺类固醇合成抑制剂：酮康唑（抑制CYP11B1等）、甲吡酮（抑制11β-羟化酶）、米托坦（肾上腺皮质溶解剂）、奥昔唑（等新药）。垂体ACTH分泌抑制剂：帕西瑞肽（生长抑素类似物）、卡麦角林（多巴胺激动剂）。糖皮质激素受体拮抗剂：米非司酮（用于控制高血糖，但需监测低钾血症）。 ADFASDFAF23RQ23R

放疗

如经蝶手术无效或不宜手术，可考虑垂体放疗，如常规外放疗、伽马刀、线性加速器等，控制率约50%-80%，但起效慢（数月至数年），可能引起垂体功能减退。

ADFASDFAF23RQ23R

长期皮质醇增多与心血管疾病、感染、骨质疏松等并发症相关，如未治疗，5年死亡率约50%。经成功手术的患者生化缓解后，总体死亡率可降至接近正常人群，但仍需长期监测内分泌功能及复发。异位ACTH综合征的预后多取决于原发肿瘤的恶性程度及扩散情况。 ADFASDFAF23RQ23R

• Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, et al. Cushing's syndrome. Lancet. 2006;367(9527):1605-1617.
• Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, et al. Cushing's syndrome. Lancet. 2015;386(9996):913-927.
• Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-1540.
• Biller BMK, Grossman AB, Stewart PM, et al. Treatment of adrenocorticotropin-dependent Cushing's syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(7):2454-2462.
• Orth DN. Cushing's syndrome. N Engl J Med. 1995;332(12):791-803.
• Pivonello R, De Leo M, Cozzolino A, et al. The treatment of Cushing's disease. Endocr Rev. 2015;36(4):385-450.
• Stratakis CA. Cushing syndrome in pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012;41(3):645-662.
• Isidori AM, Kaltsas GA, Pozza C, et al. The ectopic adrenocorticotropin syndrome: clinical features, diagnosis, management, and long-term follow-up. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(2):371-377.