四边孔综合征

中文名：四边孔综合征

英文名：quadrilateral space syndrome

1. 解剖基础

• 四边孔边界：

  • 上界：小圆肌（Teres minor）

  • 下界：大圆肌（Teres major）

  • 内侧界：肱三头肌长头（Long head of triceps brachii）

  • 外侧界：肱骨外科颈（Surgical neck of humerus）

• 通过结构：

  • 腋神经（Axillary nerve）：支配三角肌（Deltoid）和小圆肌，传递肩部外侧皮肤感觉。

  • 旋肱后动脉（Posterior circumflex humeral artery）：供应三角肌及邻近区域血运。

2. 病因与病理机制

• 压迫因素：

  • 纤维束带或瘢痕：外伤、手术后粘连或慢性劳损致纤维化。

  • 占位性病变：神经节囊肿、脂肪瘤或血管瘤。

  • 肌肉肥大：运动员或重体力劳动者的小圆肌/大圆肌异常增厚。

  • 解剖变异：四边孔先天性狭窄。

• 高危人群：

  • 上肢反复外展/外旋者（如棒球投手、游泳运动员）。

  • 肩部外伤史或手术史患者。

3. 临床表现

• 疼痛：

  • 位置：肩后外侧钝痛，可放射至上臂外侧。

  • 诱因：上肢外展90°并外旋时加重（如投掷动作）。

• 神经症状：

  • 运动障碍：三角肌无力→肩关节外展受限（尤其60°~120°“疼痛弧”）。

  • 感觉异常：肩外侧（“军章区”）麻木或刺痛。

• 血管症状（少见）：

  • 旋肱后动脉受压→上肢活动后缺血性疼痛、皮温降低。

4. 诊断与鉴别诊断

诊断步骤：

1. 体格检查：

   • 四边孔压痛：肩关节后外侧深压痛。

   • 诱发试验：肩外展外旋位持续1分钟，诱发疼痛或麻木（敏感性约80%）。

2. 影像学检查：

   • MRI：评估四边孔内占位病变、肌肉异常或神经水肿。

   • 超声：动态观察神经/血管受压情况（多普勒检测血流变化）。

3. 神经电生理：

   • 肌电图（EMG）：三角肌失神经电位，腋神经传导速度减慢。

鉴别诊断：

5. 治疗策略

保守治疗：

• 休息与制动：避免外展外旋动作，使用肩关节支具。

• 药物治疗：

  • NSAIDs（如布洛芬）缓解炎症。

  • 神经营养剂（甲钴胺）促进神经修复。

• 物理治疗：

  • 超声引导下局部注射（激素+麻醉剂）减轻水肿。

  • 肌肉拉伸（大圆肌/小圆肌）及肩胛稳定训练。

手术治疗：

• 适应症：保守治疗6个月无效、进行性肌无力或明确占位病变。

• 术式：

  • 开放减压术：切开四边孔，松解纤维束带/切除占位。

  • 关节镜辅助：微创探查并清理压迫因素（技术要求高）。

• 预后：80%~90%患者术后疼痛缓解，肌力逐步恢复。

6. 预防与康复

• 运动调整：避免过度重复性外旋动作，强化肩胛周围肌群（斜方肌、前锯肌）。

• 姿势矫正：改善圆肩/驼背，减少肩关节前倾导致的四边孔压力增高。

• 术后康复：

  • 早期被动活动防止粘连。

  • 6周后逐步增加主动抗阻训练。

总结

四边孔综合征是肩部少见但易漏诊的神经血管受压疾病，早期识别需结合解剖知识、特异性体征及影像学证据。保守治疗注重消除炎症与功能锻炼，手术减压适用于顽固病例。运动员及体力劳动者应加强肩部肌力平衡训练，预防慢性劳损导致的四边孔狭窄。