椎体

枢椎椎体骨折的报道不多，实际上这种损伤并非不常见，只是散在于Hangman骨折和齿状突骨折的报道中。一些不典型的Hangman骨折的报道实际上是枢椎椎体骨折，而Anderson-D''Alonzo分类的Ⅲ型齿状突骨折从其定义上就是枢椎椎体骨折，而非齿状突骨折。

此型骨折之暴力方向多来自下颌部，以致引起颈椎仰伸，并于第二颈椎椎弓根部形成强大的剪应力，当其超过局部承载负荷时，则引起该处骨折。此时如果仰伸暴力继续作用下去，将会相继造成2～3椎节处前纵韧带断裂、C2～C3椎问隙前方分离，以致寰椎压应力增加亦可出现骨折，最终引起高位颈髓损伤，并波及生命中枢而迅速死亡。多见于高速公路上急刹车时的颈部过伸及跳水意外。

I型骨折中韧带和问盘组织无严重损伤，为稳定性骨折，一般用石膏围领固定12周可获愈合。Ⅱ型骨折程度较轻的(移位3～6mm)，用颅骨牵引矫正成角，然后用Halo石膏固定可获愈合，程度较重的(移位>6mm)，需持续牵引4～6周以矫正成角和移位并达到初步骨性愈合，再用Halo石膏固定6周方可愈合。值得注意的是，ⅡA型骨折虽然发生率很低，但由于创伤机制的不同，牵引会加大成角，故此型骨折应用HaIo石膏固定，在透视下给予温和的轴向压力以减少成角，复位后固定12周可以愈合。Ⅲ型骨折常伴有神经损伤，通常需要手术固定治疗，可行后路C1～C3固定术和双侧C1～C2的斜形钢丝固定术，亦可行前路C2～C3融合钢板固定术。

枢椎椎体骨折的部位如所示，位于齿状突基底部和双侧椎弓根之间，按照骨折的形态，可分为三型：

Ⅰ型：骨折线呈冠状排列的垂直的枢椎椎体骨折，其机制包括：
1、比引起一个Hangman骨折的暴力略少伸展，并伴一个小的轴向载荷的暴力作用引起枢椎体部背侧部位的垂直骨折；

2、主要的轴向压缩载荷加伸展暴力作用于额顶部，引起椎体背侧部位的垂直骨折加C23椎间盘前部断裂，C2椎体前下缘撕脱骨折，伴C1和C2大部椎体的过伸；

3、屈曲暴力加轴向载荷作用于枕顶部，引起C2椎体背侧垂直骨折，椎间盘断裂，C2复合体（寰椎和枢椎大部分椎体）前移和前纵韧带撕裂；

4、屈曲加牵张暴力可引起枢椎椎体后部骨折，椎间盘部分断裂和C2复合体屈曲；

5、一个急性过伸和旋转的暴力，因Schneider等曾简短地描述了1例类似的骨折，是因绞索套的绳结放置于耳下位置而发生的。

Ⅱ型：骨折线呈矢状方向的垂直枢椎骨折，即枢椎侧块骨折或枢椎上关节突骨折，其损伤机制是轴向压缩和侧屈暴力通过枕骨踝传导到寰椎侧块再传递到枢椎侧块，引起压缩性骨折。

Ⅲ型：骨折线呈水平方向的枢椎体部骨折，即齿状突Ⅲ型骨折，此处不作赘述。

枢椎椎体骨折的临床表现特点依骨折类型有所不同，Ⅰ型骨折的患者伴随神经损害的概率较高。因枢椎椎体前半部分连同寰椎向前移位，而枢椎椎体后侧骨折碎片仍留在原位，从而造成脊髓受压的危险，但也有神经功能完整仅有颈部剧烈疼痛主诉的报道。Ⅱ型骨折的患者一般不伴有神经损害症状，仅有局部症状，颈部疼痛、僵硬。

枢椎椎体骨折为直接暴力和间接暴力所致直接暴力，多因外力直接打击，在椎骨上，如撞伤，踢伤等骨折，多为粉碎性其椎前腱膜及椎两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折间接暴力多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤如突然滑倒时膝关节半屈曲位股四头肌，骤然收缩牵髌骨向上椎韧带固定椎骨下部而造成髌骨骨折间接暴力为横行骨折移位大椎前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。

诊断需根据准确、详尽的病史，体格检查和结合多种影像学检查结果综合研究，确定某一患者暴力作用点、损伤机制，了解枢椎椎体骨折及周围骨骼和软组织损伤情况的全面信息。

辅助检查
普通X线检查中，颈椎侧位片和矢状面的断层对Ⅰ型骨折的诊断非常有用。侧位片可显示骨折线通过枢椎椎体背侧，椎体的前方大部分和寰椎一道向前移位，并伴屈曲或伸展的成角畸形，而其椎体后、下部位仍在原处，位于C3椎体上方的正常位置，断层以片可清楚显示骨折线及骨折块移位的情况。开口位片和冠状面的断层片对Ⅱ型骨折的诊断非常有价值，可显示枢椎侧块塌陷、寰椎侧块进入枢椎上关节面。

CT尤其是CT三维重建对了解骨折的全面信息非常重要。
MRI对软组织的良好分辨率使其在脊髓损伤中使用广泛；同样，在枢椎椎体骨折患者中，MRI可清楚显示脊髓损伤和受压的情况。

疾病混淆
本病需与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。运用CT扫描可资鉴别。
另外对于一些移位很小的枢椎椎体矢状骨折和后缘冠状骨折仅摄正侧位X线片容易漏诊，故对可疑患者应加摄张口正位和屈伸侧位X线片。有学者指出，观察枢椎椎体骨折最清晰的手段是CT薄层重建。对本病的鉴别诊断极有帮助。

并发疾病
在本病的病例中，Ⅰ型骨折的患者伴随神经损害的概率较高。因枢椎椎体前半部分连同寰椎向前移位，而枢椎椎体后侧骨折碎片仍留在原位，从而造成脊髓受压的危险，但也有神经功能完整仅有颈部剧烈疼痛主诉的报道。Ⅱ型骨折的患者一般不伴有神经损害症状，仅有局部症状，颈部疼痛、僵硬。本病其它的并发症还包括：脊髓、椎动脉损伤及脑脊液漏等。

枢椎椎体骨折的治疗仍应以保守治疗为主，根据每个患者的独特的损伤机制，采取不同的治疗。对无神经损害，无明显移位的患者行石膏固定；有移位的患者行牵引复位，注意事项同第二节治疗。对屈曲加牵张暴力所致损伤的患者，牵引可能造成移位加重或过牵，需改用Halo支架固定，并在影像学监视下略作加压，对伴有神经损害的患者，可先行牵引复位，密切观察，同时多种的影像学检查明确骨折移位情况和脊髓受压情况，如能复位，症状改善，可继续维持牵引。如症状无改善或症状改善后停滞，则根据影像学检查显示脊髓压迫的部位选择手术的入路及术式。对Ⅱ型骨折不能复位者，为防止长期的不稳、畸形融合和退变性寰枢关节炎也可考虑行后路融合手术。

对枢椎椎体骨折的治疗应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。

（一）石膏托或管型固定
此法适用于无移位枢椎椎体骨折，不需手法复位抽出关节内积血包扎用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周在石膏固定期间练习股四头肌收缩去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。

（二）切开复位固定
枢椎椎体骨折的内固定方法多种可分为两类一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强不需外固定。

1.改良张力带钢丝内固定术

（1）适应证a.枢椎横行骨折；b.能复位的枢椎粉碎性骨折。（2）手术方法枢椎前横弧行切口显露骨折线自远折端骨折面逆行穿出用两根直径1.5mm的克氏针固定骨折端手伸入关节腔内触枢椎关节面平整后用钢丝环绕克氏针固定另一针用同样方法固定
（3）术后处理不用外固定术后第二天练习股四头肌收缩多数骨折病例在术后2周能屈膝90°并下地行走

2.枢椎上极或下级切除股四头肌腱重新附丽术
（1）切除较小骨块，或骨折粉碎部分，将枢椎韧带附丽于椎骨上段，或将股四头肌附丽于椎骨下段骨折。
（2）术后处理用多量敷料包扎长腿石膏伸直位固定，3周去石膏后不负重练习，活动6周后扶拐逐渐负重行走并加强关节活动度及股四头肌肌力锻炼，此法可保全枢椎作用愈合快股四头功能，得以恢复无骨折愈合及关节面不平滑问题。

3.枢椎全切除
适用于不能复位不能部分切除的严重粉碎性骨折，切除粉碎骨折块，时应尽量保护其骨膜及股四头肌腱膜切除后，缝合撕裂的扩张部及关节囊使其恢复到正常松紧度，然后将股四头肌腱下拉，与椎腱缝合不能直接缝合者，可用股四头肌腱翻转修补缝合在股四头肌腱，上做“V”形切口把切下的腱瓣下翻修补切除椎骨后，新形成的缺损，也可用股外侧肌，及股四头肌腱的外侧部的肌腱瓣向下翻转修补，切除枢椎处的缺损术后石膏托固定4周练习活动。

注意生产生活安全，确保人身安全，避免外伤是本病防治的关键。另外在治疗时还需特别注意防止脊髓损伤，以免引起不必要的并发症。

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