胸导管

胸导管（Thoracic Duct）是人体最大的淋巴管，负责将全身约3/4的淋巴液（包括肠道吸收的脂质）引流至静脉系统。以下是其解剖结构、功能及临床意义的系统解析：

解剖结构

1. 起始与走行

   • 起点：位于腹部的乳糜池（Cisterna Chyli）（约第1-2腰椎水平），由左、右腰干和肠干汇合形成。

   • 走行：

     • 腹部段：经膈肌的主动脉裂孔进入胸腔。

     • 胸腔段：沿脊柱右前方、胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎水平转向左侧。

     • 颈部段：在左颈总动脉与左锁骨下动脉后方上行，最终注入左静脉角（左颈内静脉与左锁骨下静脉汇合处）。

2. 毗邻结构

   • 胸腔内：与食管、胸主动脉、奇静脉相邻。

   • 颈部：靠近胸膜顶、迷走神经及左锁骨下动脉。

3. 引流范围

   • 下半身：双下肢、盆部、腹部（肠干引流肠道脂质形成乳糜液）。

   • 左半胸部：左肺、左半心、左胸壁。

   • 左上肢：左锁骨下淋巴干。

4. 右淋巴导管对比

   • 引流区域：右侧头颈、右上肢、右半胸部。

   • 注入部位：右静脉角，仅引流约1/4淋巴液。

生理功能

1. 淋巴液运输

   • 每日引流1.5~3升淋巴液，含蛋白质、免疫细胞（如淋巴细胞）、脂质（乳糜微粒）。

2. 脂质吸收

   • 肠道吸收的脂肪经乳糜池进入胸导管，形成乳白色乳糜液。

3. 免疫调节

   • 运输抗原呈递细胞至淋巴结，参与适应性免疫应答。

临床关联

1. 胸导管损伤

• 病因：

  • 医源性：食管切除术、肺癌根治术、颈静脉穿刺误伤。

  • 外伤：穿透性胸部损伤、脊柱骨折。

• 表现：

  • 乳糜胸：乳糜液积聚胸腔，导致呼吸困难、低蛋白血症、免疫功能下降。

  • 乳糜腹：腹部创伤或肿瘤导致乳糜液漏入腹腔。

• 诊断：

  • 胸腔穿刺：乳糜液呈乳白色，苏丹III染色见脂肪颗粒，甘油三酯>1.24 mmol/L。

  • 淋巴管造影：直接显示漏口位置。

• 治疗：

  • 保守：低脂饮食（中链甘油三酯）、胸腔引流、生长抑素减少淋巴液生成。

  • 手术：胸导管结扎术、胸膜固定术或淋巴管-静脉吻合术。

2. 胸导管阻塞

• 病因：

  • 肿瘤压迫：肺癌、淋巴瘤、转移性淋巴结肿大。

  • 感染：丝虫病（成虫阻塞淋巴管）、结核性淋巴结炎。

• 表现：

  • 乳糜反流：淋巴液逆流至肾、肠或皮下，引起乳糜尿、乳糜泻或皮下淋巴囊肿。

  • 下肢淋巴水肿：长期阻塞导致下肢肿胀、皮肤纤维化。

• 治疗：抗肿瘤治疗、抗寄生虫药物，严重者需旁路分流手术。

3. 先天性异常

• 双胸导管：约35%人群存在解剖变异，可能增加术中损伤风险。

• 胸导管缺如：罕见，淋巴液经侧支循环引流。

影像学与手术要点

1. 影像技术

   • CT/MRI：显示胸导管扩张或周围占位性病变。

   • 核素淋巴显像：动态观察淋巴回流是否受阻。

2. 术中保护

   • 标志识别：在食管癌手术中，胸导管位于主动脉弓下缘与奇静脉之间，需谨慎分离。

   • 预防结扎：高风险手术中可预防性低位结扎胸导管（膈肌上方）。

关键数据

• 乳糜液成分：甘油三酯含量为血浆的5~10倍，蛋白质约20~30 g/L。

• 每日流量：空腹时约0.93 mL/min，餐后（高脂饮食）可增加至200 mL/min。

胸导管是连接淋巴系统与血液循环的核心通道，其损伤或阻塞可导致严重后果。临床中需结合解剖特点精准处理，兼顾病因治疗与功能保护，以维持内环境稳定。