腹膜腔与腹腔脏器

 结肠上区介于膈与横结肠及其系膜之间。此区内除有膈下间隙外，尚有肝、肝外胆道、食管腹段、胃、十二指肠、胰、脾等脏器。其中，十二指肠和胰大部分位于腹膜后隙，为了叙述方便，并入结肠上区介绍。
　　1．位置与毗邻胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃贲门在第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎右侧。活体胃的位置常因体位、呼吸以及胃内容 物的多少而变化，直立、吸气或胃内充盈时，胃向下移位，大弯可降至脐下，幽门有时可降至第3腰椎水平。胃前壁右侧份邻接左半肝，左侧份上部邻接膈，下部接触腹前壁，此部 移动性大，通常称为胃前壁的游离区。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官共同形成胃床。
　　2．韧带与网膜胃属腹膜内位器官，胃前、后面的腹膜从胃大、小弯移行于邻近器官时，形成一些韧带和网膜。
　（1）大网膜：大网膜由胃大弯下垂，再反折向上附于横结肠，因此有前、后两叶，共四层腹膜。成人前、后叶通常愈合，遂使前叶上部直接由胃大弯连至横结肠，形成胃结肠韧带。此韧带后方靠近横结肠系膜，在幽门附 近两者往往贴连，从此处切开胃结肠韧带时，慎勿伤及横结肠系膜中的中结肠动脉。
　（2）冒牌韧带：由胃大弯左侧部连于脾门，是双层腹膜结构，内有胃短血管。
　（3）胃个韧带：由胃大弯上部胃底后面连至膈下。全胃切除术时，先切断此韧带方可游离胃贲门部和食管。
　（4）肝胃韧带：连接肝门和胃小弯，也是双层腹膜结构。它向右续于肝十二指肠韧带，共同构成小网膜。
　（5）胃胰襞：是由胃小弯靠近贲门侧向胰腺呈弓形弯曲的腹后壁腹膜皱襞，内有胃左静脉。
　（6）胃胰韧带：是由胃幽门窦后壁至胰头、颈及颈与体的移行部的腹膜皱襞。施行胃切除术时，需将此韧带切开并进行钝性剥离，才能游离出幽门与十二指肠上部的近侧份。
　　3．血管与淋巴
　（1）胃的动脉：胃的动脉来自腹腔干及其分支，先沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由弓上发出许多小支至胃前、后壁，在胃壁内进一步分支，吻合成网。
　　1）胃左动脉：起于腹腔干，向左上方经胃胰囊至贲门附近，转向前下，在肝胃韧带内循胃小弯有行，终支多与胃右动脉吻合。胃左动脉在贲门处分支营养食 管；行经胃小弯时发5～6支至胃前、后壁，胃大部切除术常在第1、2胃壁分支门切断胃小弯。偶或肝固有动脉左支或副肝左动脉起于胃左动脉，胃手术时慎勿盲目结扎。
　　2）胃右动脉：起于肝固有动脉，也可起于肝固有动脉左支、肝总动脉或胃十二指肠动脉，下行至幽门上缘，转向左，在肝胃韧带内沿胃小弯走行，终支多与胃 左动脉吻合，形成胃小弯动脉弓，沿途分支至胃前、后壁。
　　3）胃网膜右动脉：发自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯左行，终支与胃网膜左动脉吻合，沿途分支营养胃前、后壁和大网膜。
　　4）胃网膜主动脉：起于脾动脉末端或其脾支，经胃脾韧带入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯右行，终支多与胃网膜有动脉吻合，形成胃大弯动脉弓，行程中分支至胃前、后壁和大网膜。胃大部切除术常从其第1胃壁支与胃短动脉间在大弯 侧切断胃壁。
　　5）胃短动脉：起于脾动脉末端或其分支，一般3～5支，经胃脾韧带至胃底前、后壁。
　　6）胃后动脉：出现率约72％，大多l～2支，起于脾动脉或其上极支，上行干网膜囊后壁腹膜后方，经胃隔韧带至胃底后壁。此外，左隔下动脉也可发1～2小支分布于胃底上部和贲门。这些小支对胃大部切除 术后保证残胃的血供有一定意义。
　（2）胃的静脉：胃的静脉各与同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。其中，同志静脉沿胃小弯右行，注入肝门静脉，途中收纳幽门前静脉，后者在幽门与十二指肠交 界处前面上行，是辨认幽门的标志。同左静脉又称胃冠状静脉，沿胃小弯左行，至贲门处转向右下，汇入肝门静脉或牌静脉。胃网膜右静脉沿胃大弯右行，注入肠系 膜上静脉。胃网膜在静脉沿胃大弯左行，注入脾静脉。胃短静脉来自胃底，经胃脾韧带注入牌静脉。此外，多数人还出现胃后静脉，由胃底后壁经胃肠韧带和网膜囊后壁腹膜后方， 注入脾静脉。
　（3）胃的淋巴：胃的淋巴管分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。
（ 　　1．位置与形态结构空肠与回肠占据结肠下区的大部，上段是空肠，始于十二指肠空肠曲，下段是回肠，末端接续盲肠。空、回肠均属腹膜内位器官，借系膜悬 附腹后壁，因此总称系膜小肠。据统计，空、回肠平均全长为410．5cm。迂曲多袢，两部间无明显分界，大约空肠占近侧的2／5，主要盘曲于结肠下区的左上部；回肠占远侧的3／5，盘 据结肠下区的右下部，并垂入盆腔。空肠一般比较粗，壁较厚，色较红，富血管，粘膜环状皱襞多而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡，系膜内血管导和脂肪均较少。而回肠则管径较细，壁较薄，颜 色稍白，血管比较少，环状皱襞疏而低，粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有集合淋巴滤泡，系膜血管弓较多，脂肪亦较丰富。
　　2．肠系膜肠系膜将空、回肠悬附于腹后壁，其在腹后壁附着处称小肠系膜根，从第2腰椎左侧斜向右下，到达有骰骼关节前方，长约15cm。系膜的肠缘连于空、回肠的系 膜缘，平均长达上述的410．5cm，肠系膜由于根短而肠缘长，因此整体呈扇状，并随肠袢形成许多褶叠。肠系膜系双层腹膜结构，两层间合血管、淋巴管、淋巴结、 神经和脂肪组织。血管、淋巴管和神经在肠的系膜缘处进出肠壁。系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系膜三角。因三角处肠壁无浆膜，不易愈合，故行小肠切除吻合术时，应妥善缝合，以免形成肠瘘和感染扩散。 小肠系膜根将横结肠及其系膜与升、降结肠之间的区域分为左、右肠系膜窦。右肠系膜窦介于小肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜的右2／3部之间，后界为腹后 壁腹膜。窦呈三角形，周围近乎封闭，窦内感染积脓时不易扩散。左肠系膜窦介于小肠系膜根、横结肠及其系膜的左1／3部、降结肠、乙状结肠及其系膜之间，后界腹后壁腹膜。左 窦略呈斜方形，下方开放通盆腔，窦内感染时脓液易蔓延火盆腔。
　　3．血管、淋巴及神经
　（l）动脉：空、回肠的动脉来源于肠系膜上动脉。肠系膜上动脉平第1腰椎起于腹主动脉，向前下穿出胰颈下缘，跨十二指肠水平部前方，入肠系膜走向右下。此动脉向右分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉与回 结肠动脉，向左分出约12～18条空、回肠动脉，在肠系膜内放射状走向肠壁，途中分支吻合，形成动脉弓。小肠近侧段只有l～2级动脉弓，远侧段弓数增多，可达3～4级，回肠最 末段弓数复减又成单弓。末级弓发出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。肠切除吻合术时应作扇形切除，并将对系膜缘侧的肠壁稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧有充 分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘。
　（2）静脉：空、回肠静脉与动脉伴行，汇入肠系膜上静脉，继沿相应动脉右侧上行，至胰颈后方，会合脾静脉，形成门静脉。
（3）淋巴：小肠淋巴管伴血管行走，注入肠系膜淋巴结。肠系膜淋巴结为数可达百馀个，沿肠血管及血管弓分布，输出管注入肠系膜上动脉根部的肠系腰上淋巴结。后者的输 出管注入腹腔干周围的腹腔淋巴结，最后汇为肠干注入乳糜池；部分输出管直接汇入肠干入乳糜池。
　（4）神经：空、回肠的神经支配来自腹腔丛和肠系膜上丛，沿肠系膜上动脉及其分支到肠壁，其中包括交感神经、副交感神经和内脏感觉神经三种纤维。小肠的交感神经，其节前纤维起于脊髓9～11胸节，经交感干、内脏神经入腹腔丛和 肠系膜上丛，在腹腔神经节和肠系膜上神经节内换发节后纤维，分布到肠壁。它们抑制肠的蠕动和分泌，使肠的血管收缩。小肠的副交感神经节前纤维来自迷走神经，至肠壁内神经丛换发节后纤维，支配肌层 和肠腺，促进肠的蠕动和分泌。小肠的感觉纤维随交感和副交感神经分别传入脊髓9～11胸节和延髓。痛觉冲动主要经交感神经传入脊髓，故小肠病变时牵涉性痛出现于脐的周围。
　　4．憩室是胚胎卵黄管近侧端残留未闭的剩件，出现率约2%左右，一般位于回肠末段距回盲瓣50～100cm处，呈盲囊状，结构与回肠相同，有时粘膜内含有胃泌酸细 胞或胰腺组织，可发生溃疡和炎症，症状与阑尾炎相似。
　　1．盲肠为大肠的起始部，通常位于右骼窝内，直立时可垂入盆腔。小儿盲肠位置较高。盲肠左侧接回肠末端，后内侧壁有阑尾附着，上方延续于升结肠，右侧为右结肠旁沟，后方邻髂腰肌，前面邻腹前壁，并常为大网膜覆盖。通常盲肠为 腹膜内位，没有系膜，偶或连同升结肠出现系膜，活动度增大，形成移动性盲肠。盲肠粗而短，一般长6～7cm，肠壁三条结肠带下端会聚，续于阑尾根部，是手术时寻找阑尾根部的 标志。回肠末端通入盲肠，开口处粘膜形成上、下两襞，称回盲瓣。由于回肠管径小于盲肠，衔接处又接近直角，因此回盲部肠套叠比较多见。
　　2．阑尾一般位于右髂窝内。阑尾根部附于盲肠后内侧壁、三条结肠带的会合点，其体表投影约在脐与右髂前上棘连线的中1／3和外1／3交界处，称点，也可用左、右髂前上棘连线的 右1／3和中1／3交界处Lanz点作为投影点，阑尾炎时局部常有明显压痛。阑尾属腹膜内位，有三角形的阑尾系膜悬附于肠系膜末部，因此阑尾活动多变，位置不恒定，炎症时产生 的症状、体征也不相同。据统计，国人阑尾常见的位置顺序如下：
　　①回肠前位：约占28％，阑尾浅在回肠末部前方，尖向左上，炎症时左下腹压痛显著。
　　②盆位：约占26％，阑尾跨腰大肌前面入盆腔，尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器，炎症时可刺激腰大肌或闭孔内肌，也可出现膀联、直肠等症状。
　　③盲肠后位：约占24％，阑尾深在盲肠后方，髂肌前面，尖端向上，一般仍有系膜为腹膜内位，少数在壁腹膜外贴连骼肌。盲肠后位阑尾发炎时腹壁体征不明显，但常刺激髂肌，影响伸髋，有时形成腹膜后脓肿。
　　④回肠后位：约占8%，阑尾在回肠末部后方。尖向左上，炎症时腹壁体征出现较晚，容易引起弥漫性腹膜炎。
　　⑤盲肠下位：约占6%，阑尾在盲肠后下，尖向右下。此外，尚可有高位阑尾、盲肠壁浆膜下阑尾以及左下腹位等特殊位置，均较少见。阑尾为一蚓状盲突，系膜短小者往往蜷曲，其长短差异较大，一般5～7cm，直径 0．5～0．6cm。阑尾腔开口于盲肠内面回盲瓣下2～3cm处。青年期后内腔变窄，易为粪石梗阻，引起炎症；中年后阑尾腔往往闭合消失。阑尾壁富含淋巴组织，肌层薄，因此，容易发 炎，也易穿孔。阑尾壁与其他部肠管相似，有浆膜、肌肉、粘膜下层和粘膜层。肌层由内环、外纵两层平滑肌组成。环形肌在阑尾根部增厚，有类似括约肌的作用。三条结肠带会聚于阑尾根部 后又与阑尾的纵形肌相续。小儿的阑尾壁肌层较成太薄，且常不完整，生炎时易致早期穿孔，应充分注意。阑尾动脉多数为1支，少数有2支，起于回结肠动脉或其分支盲 肠前、后动脉，下行经回肠末部后方火阑尾系膜，沿其游离缘行走，分支分布于阑尾。阑尾静脉与动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉，最后汇入门静脉。阑尾炎 时细菌可随静脉血流入肝，引起肝脓肿。

　　1．分部及其位置与毗邻结肠按其行程分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。
　（1）升结肠：始于盲肠，沿腹腔右外侧区上行，至肝有叶下方转向左，形成结肠有曲，移行于横结肠，行程长约12～20cm。升结肠一般为腹膜间位，其后方借疏松结缔组 织与腹后壁相贴，因此结肠病变有时累及腹膜后隙。少数人升结肠为腹膜内位，具有系膜，活动性增大。升结肠内侧为右肠系膜窦及回肠肠袢；外侧与腹壁间形成右结肠旁沟，上通右肝 下间隙，下通髂窝、盆腔，故肝下间隙积脓时，可沿此沟流入右髂窝与盆腔，阑尾化脓时也可向上蔓延至肝下。结肠右曲后面贴邻右肾，内侧与十二指肠相邻，前上方有肝右叶与胆囊。右肾周围脓肿或肝脏肿偶可溃入结肠；胆囊结石时，胆囊可与肠壁粘连，形成瘘管，结石可进入结肠。
（2）横结肠：始于结肠右曲，向左呈下垂的弓形横过腹腔中部，至脾前端折转下行，形成结肠左曲，续于降结肠，一般长约40～50cm。横结肠为腹膜内位器官， 有系膜、大网膜与其相连。横结肠系膜根附着于十二指肠降部、胰与左肾的前面；横结肠始末两部系膜短，较固定，中间部系膜长，活动度大。大网膜自胃大弯下垂，向后上反折附于 横结肠，其前叶上部构成胃结肠韧带。横结肠上方与肝、胃相邻，下方与邻空、回肠相邻，因此，常随肠、胃的充盈变化而升降，胃充盈或直立时，横结肠中部大多 降至脐下，甚至垂入盆腔。结肠在曲位置高于右曲，相当于第10～11肋水平，借膈结肠韧带附于膈下，后方贴靠胰尾与左肾，前方邻胃大弯并为肋弓所掩盖，因此，结肠左曲肿瘤触诊往往不易发现，应予 以注意。
　（3）降结肠：始于结肠左曲，沿腹腔左外侧区腹后壁下降，至左髂嵴水平续于乙状结肠，长约25～30cm。降结肠属腹膜间位。内侧为左肠系膜窦及空肠肠袢， 外侧为左结肠旁沟，此沟上端为膈结肠韧带所阻隔，下方与盆腔相通，因此，沟内的积液只能向下流入盆腔。
　（4）乙状结肠：平左骼嵴续自降结肠，呈乙状弯曲跨过左侧髂腰肌、髂外血管、精索内血管及输尿管前方降火盆腔，平第3骶椎续予直肠，长约40cm。乙状结肠 属腹膜内位，有较长的乙状结肠系膜，活动性较大，可降入盆腔，也可移至右下腹遮盖回盲部，增加阑尾切除术的复杂性，有时也可发生乙状结肠扭转。
　　2．血管
　（l）动脉：结肠的动脉包括发自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉，以及发自肠系膜下动脉的左结肠动脉和乙状结肠动脉。
　　1）回结肠动脉：是肠系膜上动脉右侧发出的最下一条分支，在肠膜根内走向右下，接近四盲部时分为盲肠前、后动脉、阑尾动脉、回肠支与升结肠支，分别供应 盲肠、阑尾、回肠之末与升结肠的下1／3。
　　2）右结肠动脉：在回结肠动脉上方起于肠系膜上动脉，在壁腹膜后方右行，至升结肠内侧分为升、降两支，分别与中结肠动脉及回结肠动脉的分支吻合。升、降支再分支供应升结肠上2／3 与结肠右曲。
　　3）中结肠动脉：恰在胰头下缘或穿经胰颈起于肠系膜上动脉，向右下行于横结肠系膜偏右侧份内，近结肠有曲处分为左、右两支，营养横结肠，并与左、右结肠动脉吻合。胰腺手术时或在 胃手术结扎大弯血管或切开横结肠系膜时，应注意不可伤及。
　　4）左结肠动脉：起于肠系膜下动脉距根部2～3cm处，在壁腹膜后走向左上，分为升、降两支，营养结肠左曲及降结肠，并分别与中结肠动脉和乙状结肠 动脉的分支吻合。升、降结肠的动脉均从内侧走向肠管，故升、降结肠手术均从肠管外侧切开腹膜，游离肠管，可避免误损血管。
　　5）乙状结肠动脉：1～4支，大多2支。起于肠系膜下动脉，在乙状结肠系膜内呈扇形分布，供应乙状结肠，各分支间以及与左结肠动脉的降支互相吻合。 如上所述，各结肠动脉分支间依次吻合，于是在近结肠处形成一个连续的动脉弓，从四盲部至乙状结肠与直肠移行处，称为边缘动脉。边缘动脉发出许多终末支一直动脉，后者又分长、短支，短支在系膜带处穿入肠壁，长支在浆膜下环绕肠管，至另外两条结肠带附近分支入肠脂垂后，穿入肠壁。结肠动脉的长、短支在穿入肠壁前很少吻合，因此， 结肠手术分离切除肠脂垂时，不可牵拉，以免将长支拉起切断，影响肠壁供血。
　（2）静脉：结肠静脉基本与动脉伴行。结肠左曲以上的静脉血分别经回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉汇入肠系膜上静脉，左曲以下的静脉则经左结肠静脉、乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉，最后均汇入门静脉。
　　3．淋巴结肠的淋巴管穿出肠壁后沿血管行走，行程中有四组淋巴结群。
　　①结肠壁上淋巴结：分布于肠壁及肠脂垂内；
　　②结肠旁淋巴结：位干边缘动脉和肠壁之间；
　　③中间淋巴结：沿备结肠动、静脉分布；
　　④肠系膜上、下淋巴结：分别位于肠系膜上、下动脉的根部。右半结肠的淋巴大部汇入肠系膜上淋巴结，左半结肠的淋巴大部汇入肠系膜下淋巴结。肠系膜上、下淋巴结的输出管直接或经腹腔于根部的腹腔淋巴结汇入肠干。