单神经病与神经丛神经病
单神经病与神经丛神经病
单神经病与神经丛神经病1.单神经病(mononeuropathy)
2.多发性单神经病(multiplexmononeuropathy)。
3.神经丛神经病(plexopathy)
4.(远端对称性)多神经病(polyneuropathy)。
此处所叙述脊髓周围神经病，主要有神经丛神经病(plexopathy)中的臂丛神经病与腰骶丛神经病，以及单神经病(mononeuropathy)中的肋间神经痛和坐骨神经痛。
单神经病与神经丛神经病
单神经病与神经丛神经病根据病史和各项实验室检查可对脊髓周围神经疾病各种病因进行鉴别
1.臂丛神经病病因复杂主要包括以下几个方面：
(1)外伤：车祸和机械绞伤时上肢受暴力牵拉撞击是外伤性臂丛神经病最常见的原因
(2)胸廓出口综合征
(3)物理损伤：如电击伤和放射性损伤。
(4)急性臂丛神经炎：也称神经痛性肌萎缩常在流感后或使用青霉素等药物后呈急性或亚急性起病可能与自身免疫有关。
(5)遗传因素：如家族性复发性臂丛神经病或遗传家族性臂丛神经病，部分患者神经活检可见髓鞘肥厚，呈腊肠样改变，类似于遗传性压力易感性周围神经病。
(6)肿瘤：最常见为臂丛神经鞘瘤其次为臂丛神经纤维瘤
(7)围生期臂丛神经病：分娩过程中胎儿肩部娩出困难时，用力牵拉胎儿头部易造成臂丛神经损伤多发生在大于4000g的巨大婴儿但有相当一部分体重小于4000g且无肩部娩出困难的新生儿也可发生臂丛神经损伤表明可能存在产伤以外的其他原因。
(8)慢性臂丛神经病：是指一组原因未明的缓慢进展性特发性臂丛神经病。
2.肋间神经痛的病因主要与邻近组织和器官的病变累及肋间神经有关，常见的原因有胸膜炎肺炎、主动脉瘤；胸椎和肋骨的外伤、肿瘤、畸形；胸髓的空洞炎症和肿瘤等水痘或带状疱疹感染和感染后肋间神经痛常见于老年人、HIV患者、恶性肿瘤和化疗患者。
3.腰骶丛神经病的病因复杂，主要有以下几方面：
(1)糖尿病性近端肌萎缩：被认为是双侧腰骶神经丛受累所致，免疫机制在神经损伤中起重要作用。
(2)外伤与出血性疾病：外伤造成的骨盆骨折、腰大肌或盆腔内血肿髋关节脱臼、骨折等均可造成腰骶神经丛损伤。血液病或应用抗凝治疗的患者可并发腰大肌或髂腰肌血肿直接侵犯腰骶神经丛
单神经病与神经丛神经病(3)医源性：腹腔和盆腔内手术如子宫切除、肾脏移植、前列腺和膀胱手术等由于使用自限性牵张器其锋利的叶片容易压迫腰骶丛神经造成损伤肾移植时由于供体肾动脉与受体的下腔动脉吻合，易造成动脉盗血现象引起腰骶丛神经缺血。髋关节成形术时黏合剂被挤出骨盆外可压迫神经丛
(4)主动脉和盆腔动脉畸形：畸形血管破裂出血形成盆腔内血肿压迫腰骶神经丛。
(5)生产过程：初产妇或巨大胎儿的产妇由于产程过长，长时间的截石位使髋关节过度外展容易引起腰骶丛损伤。
(6)肿瘤：肿瘤腰骶神经丛病比较常见，而且诊断比较困难，CTMRI和腰穿往往无异常发现。前列腺、直肠、膀胱和肾脏肿瘤可通过局部扩散侵犯腰骶神经丛及其周围的淋巴结。子宫后壁巨大纤维瘤以及子宫内膜异位可直接压迫腰骶丛。此外主动脉粥样硬化形成的动脉瘤也可累及神经丛
(7)感染：腰大肌结核性脓肿、腰椎骨髓炎阑尾炎时，炎症可透过髂肌筋膜侵犯腰骶神经丛有时水痘或带状疱疹感染也可引起腰骶神经痛和相应皮节的疱疹系统性血管炎可累及腰骶丛造成血管炎周围神经病
(8)放射性：盆腔肿瘤放射可造成放射性腰骶丛神经病
(9)特发性：与上肢的急性臂丛神经炎对应下肢可有特发性腰骶丛神经炎两者的病理机制可能均与自身免疫异常有关
4.坐骨神经痛根据病变部位分为根性和干性坐骨神经痛。
(1)根性多见主要是椎管内和脊椎病变，腰椎间盘脱出最常见其他如腰椎肥大性脊柱炎、腰骶硬脊膜神经根炎脊柱结核椎管狭窄，血管畸形腰骶段椎管内肿瘤或蛛网膜炎等
(2)干性多为腰骶丛和神经干邻近病变，如骶髂关节炎、结核或半脱位以及腰大肌脓肿盆腔肿瘤、子宫附件炎妊娠子宫压迫臀肌注射不当臀部外伤和感染等。
单神经病与神经丛神经病例如，感染后肋间神经痛的发病机制，可能与潜伏于后根神经节的水痘带状疱疹病毒在机体免疫力低下的情况下再次激活有关病理检查可见后根神经髓鞘和轴突肿胀、崩解，继之有巨噬细胞浸润和纤维组织增生后根进入脊髓的部位可见节段性单侧后角灰质炎。感染数月和数年后，可见后根节硬化，这可能是水痘带状疱疹病毒感染后神经痛的病理基础。近年应用电镜和免疫荧光抗体研究发现施万细胞、神经束膜和神经内膜细胞内均存在病毒。
1.臂丛神经病各种原因引起的臂丛神经损害统称为臂丛神经病，是一种最常见的神经丛病臂丛神经病的主要临床表现包括肩带肌、上肢和胸背部诸肌的肌无力和肌萎缩受累臂丛神经分支所对应的皮肤感觉区麻木、疼痛和感觉减退
根据受累部位和损害程度的不同临床可有不同形式的症状组合，臂丛神经分支的肌肉支配和功能见表1
单神经病与神经丛神经病上臂丛(臂丛上干)损害又称Duchenne-Erb麻痹其临床特点为肩带肌和上肢近端肌群受累，表现为肩胛下肌、大圆肌、冈上肌冈下肌三角肌、胸大肌锁骨头桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌和旋后肌无力萎缩肩关节外展上举屈肘和腕关节屈伸不能感觉障碍不明显有时上肢及手的桡侧面有感觉缺失
下臂丛(臂丛下干)损害又称Klumpke-Dejerine麻痹。其临床特点为手的各项运动功能受累尺侧腕屈肌蚓状肌大小鱼际肌和全部指屈肌麻痹手肌萎缩明显形成爪形手。手指和腕关节屈曲不能。指伸肌和肩肘关节的活动不受影响。
臂丛中干单独损伤少见主要症状为上肢伸肌群无力。全臂丛损害的临床特点为肩肘腕手各关节运动瘫痪肌肉萎缩上肢腱反射全部消失除肋间臂神经支配的臂内侧近腋部的部分感觉保留外，其余上肢感觉完全丧失。
2.肋间神经痛是指肋间神经支配区内的疼痛，常位于一个或几个肋间，多呈持续性烧灼样痛，呼吸、咳嗽和打喷嚏可诱发疼痛加剧。查体有时可见相应的肋间区皮肤痛觉过敏。带状疱疹感染的皮肤反应常在肋间神经痛数天后出现首先表现为皮肤红斑随之出现小水疱，之后化脓并形成小的溃疡。Head和Campbell(1900)的尸检病理观察发现皮损出现1～2周内后根节细胞严重破坏，后根神经髓鞘和轴突肿胀崩解继之有巨噬细胞浸润和纤维组织增生后根进入脊髓的部位可见节段性单侧后角灰质炎感染数月和数年后可见后根节硬化，这可能是水痘带状疱疹病毒感染后神经痛的病理基础。近年应用电镜和免疫荧光抗体研究发现施万细胞、神经束膜和神经内膜细胞内均存在病毒。
3.腰骶神经丛病腰骶神经根、丛及主要分支(神经干)损伤时有各自的临床特点。不同脊髓节段神经分支的肌肉支配和功能见表2。
单神经病与神经丛神经病腰骶神经根受损时可有放射痛弯腰打喷嚏咳嗽和屈颈时可使疼痛加重直腿抬高试验阳性，腰椎活动受限，脊柱前突变直局部叩痛竖脊肌痉挛单纯的神经根损害一般不影响自主神经功能。多神经根损害与神经丛损害很难鉴别
神经丛损害时直腿抬高试验多阴性，脊髓内压增高时常不引起疼痛加重，运动和感觉受累往往超过一个神经根的支配区。上腰丛损害时髋屈曲和外展以及伸膝无力感觉障碍分布在大腿前部和小腿。下丛损害时引起股后肌群小腿和足部肌群无力骶12脊神经节段感觉缺失全部腰骶丛损害罕见，表现为整个下肢肌肉瘫痪无力和萎缩腱反射消失，从趾尖到肛门周围的感觉均减退或缺失。自主神经受累表现为下肢皮肤干燥发热，常有小腿水肿直肠检查可触及压痛点、肿块或肿大的前列腺。
神经干损害时主要表现为与该神经有关的运动和感觉功能受累，股神经损害时其运动神经纤维支配的髂腰肌、缝匠肌和股四头肌无力表现为伸膝和屈髋无力大腿外展不受累(由闭孔神经支配)，此点可与腰3脊神经根损害鉴别。大腿和小腿前内侧的股神经感觉分布区内有感觉障碍，闭孔神经损害表现为大腿外旋、屈曲困难，内收肌群因与坐骨神经共同支配因而表现为不完全瘫痪，股外侧皮神经神经损害主要见于中年男性，过度肥胖和不合身的衣着是诱发因素。临床表现为长时间站立和行走后出现大腿外侧下2/3区皮肤麻木和刺痛局部检查有感觉减退和感觉过敏。坐骨神经损害主要表现为坐骨神经痛(sciatica)是沿坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征坐骨神经由腰4～骶3神经根组成，是全身最长最粗的神经，经臀分布于整个下肢根据病因分为原发性和继发性坐骨神经痛。原发性也称为坐骨神经炎，原因不明，可因牙、鼻旁窦和扁桃体感染，经血流侵犯周围神经引起间质性神经炎；继发性是坐骨神经通路上病变或器官压迫所致。
单神经病与神经丛神经病4.坐骨神经痛根据病变部位分为根性和干性坐骨神经痛
(1)根性多见主要是椎管内和脊椎病变，腰椎间盘脱出最常见，其他如腰椎肥大性脊柱炎、腰骶硬脊膜神经根炎脊柱结核椎管狭窄血管畸形、腰骶段椎管内肿瘤或蛛网膜炎等。
(2)干性多为腰骶丛和神经干邻近病变，如骶髂关节炎结核或半脱位以及腰大肌脓肿、盆腔肿瘤、子宫附件炎、妊娠子宫压迫臀肌注射不当臀部外伤和感染等。
坐骨神经痛常见于青壮年，特点是沿坐骨神经径路的放射性疼痛，多为单侧性自下背部或臀部向股后部小腿后外侧、足外侧放射呈持续钝痛或烧灼样痛可阵发性加剧，夜间常加重行走、活动或牵拉可诱发或加重，患者采取减痛姿势患肢微屈和向健侧卧位，仰卧起立时病侧膝关节弯曲坐时健侧臀部先着力站立时脊柱向患侧凸等。
并发症：
病变区神经元的轴突和(或)施万细胞及髓鞘损伤，导致的临床运动、感觉和自主神经功能损害症状与体征，其程度与原发病因有关，周围神经受损症状与原发病症状同时存在，严重者可出现完全性瘫痪、感觉障碍自主神经功能紊乱以及原发病的相关症状和体征。例如外伤导致腰骶神经丛受损时，同时可有排尿排便障碍下肢水肿等表现。风湿性、血管炎性或糖尿病性神经丛病，肯定存在原发病的其他表现。
单神经病与神经丛神经病1.臂丛神经病在非同一平面切割伤的情况下任何2条以上臂丛神经分支同时受累均应考虑有臂丛神经病的可能。
国内顾玉东强调了上肢5大神经受累对臂丛神经病诊断的重要性提出有下列情况之一即应考虑臂丛神经损伤的存在：①腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经中任何2条神经的联合损伤。②正中神经尺神经和桡神经中任何一条合并肩关节或肘关节功能障碍。③正中神经尺神经和桡神经中的任何一条合并前臂内侧皮神经损伤
2.肋间神经痛依据其疼痛分布区及特点诊断不难。
3.腰骶神经根、神经丛和神经干损害的诊断主要依靠临床表现，由于彼此在空间上是一种延续关系，有时鉴别比较困难，如骶丛下部坐骨神经和腓总神经的损害可引起相同的运动功能障碍。神经电生理检查可能对定位诊断有帮助腰骶椎和盆腔CT、MRI可为寻找病因提供依据
4.坐骨神经痛根据疼痛分布放射径路及压痛部位疼痛加剧及减轻的诱因、Lasegue征、踝反射减弱、小腿及足背外侧感觉减退等，不难诊断须注意区分根性与干性腰椎间盘突出症状和体征可突然或隐袭发生或出现于外伤后腰椎X线平片或MRI、骨盆和直肠检查有助于排除肿瘤等病变
鉴别诊断
1.腰骶神经根神经丛和神经干损害须与腰肌劳损、臀部纤维组织炎、髋关节炎等鉴别后者可引起下背部臀部和下肢疼痛但无放射痛，无肌力减退踝反射减退和感觉障碍等
2.病因鉴别须注意脊髓马尾肿瘤退行性脊柱炎(增生性脊柱炎)脊椎结核肿瘤隐裂以及脊髓空洞症、肱二头肌腱鞘炎、梨状肌综合征等。脊柱X线、CT或MRI检查可助确诊
实验室检查：
1.血液检查包括血糖、肝功、肾功血沉乙肝和丙肝的血清学常规检查；血清甲状腺素和生长激素水平检测；血清维生素B1B6B12和维生素E浓度检测；风湿系列、ANCA、免疫球蛋白电泳、冷球蛋白M蛋白、抗GM-1抗体抗GD1a抗体、抗MAG抗体、肿瘤相关抗体(抗HuYo、Ri抗体)等与自身免疫有关的血清学检查；带状疱疹病毒巨细胞病毒HIV-1及BorreliaBurgdorferi螺旋体的血清抗体检测；血清重金属(铅、汞砷铊等)浓度检测。
2.尿液检查包括尿常规、本-周蛋白、尿卟啉以及尿内重金属排泄量。
3.脑脊液除脑脊液常规外还应查抗GM-1、GD1b抗体。
4.疑有副肿瘤周围神经病、副蛋白周围神经病或POEMS综合征时应行胸部和骨骼X线以及骨髓细胞学检查。
5.基因缺陷分析一些遗传性周围神经病可通过基因缺陷检测明确诊断，如TIR突变检测用于淀粉样周围神经病的诊断，PMP22基因缺失用于遗传性压力易感性周围神经病的诊断，PMP22重复、Po突变和ligandin-32基因分析分别用于CMT1A、1B和X连锁遗传型CMT的诊断
其它辅助检查：
1.肌肉和神经电生理检查对鉴别神经源和肌源性损害周围神经损害的部位以及区别轴突变性和脱髓鞘损害具有十分重要的意义。
2.周围神经活检是对周围神经病进行鉴别诊断的一项重要实验室检查手段。
单神经病与神经丛神经病2.肋间神经痛的治疗应首先消除病因对剧烈疼痛的患者可给止痛药如非激素类解热镇痛药、吗啡制剂等，也可用神经阻滞疗法。带状疱疹感染时可用利多卡因或辣椒素涂抹局部皮肤早期应用抗病毒药阿昔洛韦可减轻病毒对神经的破坏加速皮肤损害的愈合和减轻疹后神经痛，用药方法为1000mg/d，分5次口服也可用15mg/(kg·d)分3次静脉点滴免疫功能缺陷并发的带状疱疹不主张口服阿昔洛韦。尽管泼尼松有导致病毒扩散的危险，但多数学者认为应用泼尼松可减轻急性期疼痛和感染后神经痛。
3.腰骶神经丛病根据病因不同可选择不同的治疗方法。
疼痛严重时可使用卡马西平或其他镇痛药，如对乙酰氨基酚(扑热息痛)加可待因30mg3～4次/d，以及其他非甾体类镇痛药，如异丁芬酸（异丁苯乙酸）、萘普生等
肌肉痉挛可用地西泮(安定)5～10mg口服，3次/d；或环苯扎林（盐酸环苯扎林）10mg口服3次/d可能有效
坐骨神经痛严重病例可用地塞米松10～15mg/d静脉滴注，7～l0天；一般可口服泼尼松10mg，3～4次/d10～14天为1个疗程也可用1%～2%普鲁卡因或加泼尼松龙各1ml椎旁封闭
腰椎间盘脱出急性期卧硬板床休息1～2周常可使症状稳定。股外侧皮神经炎可应用局部封闭。方法为于髂前上棘下10cm处局部注射利多卡因或氢化可的松还可配合针灸和理疗，保守疗法多可缓解。疗效不佳时可用骨盆牵引或泼尼松龙硬脊膜外注射个别无效或慢性复发病例可考虑手术治疗同时应加强神经营养治疗和功能康复训练。
单神经病与神经丛神经病预防：主要是预防各种原发病对周围神经的损伤在治疗中应尽早选用神经营养代谢药，如B族维生素维生素E胞磷胆碱ATP、辅酶A以及神经生长因子等药物或可促进神经功能的改善。
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