弥散加权成像

弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)是一种新的MR功能成像技术，其在中枢神经系统的应用比较成熟，对超急性期脑梗塞的诊断价值已经得到肯定［1-2］，然而DWI在腹部的应用尚处于探索阶段.1994年Muller等认为活体测量腹部脏器的表观弥散系数（apparentdiffusioncoefficient,ADC）值有利于疾病的鉴别诊断.随后，国内外学者陆续应用DWI技术对肝脏疾病的诊断进行了研究.但是到目前为止，有关DWI及ADC值对肝脏占位性病变诊断价值的结论差异很大。　　

　　1.1对象200401/200505从来西安交通大学第一医院就诊的肝脏占位性患者中，选择104例作为研究对象，进行上腹部磁共振常规T1WI,T2WI及DWI扫描.其中原发性肝癌35（男27，女8）例，年龄33～78（中位年龄51.24）岁，30例合并肝硬化.36例肝血管瘤46个病灶，（男17，女19）例，年龄31～67（中位年龄46.08）岁.33例肝囊肿49个病灶，（男18，女15）例，年龄33～68（中位年龄50.52）岁.原发性肝癌病灶大小为1.0～15.6cm，肝血管瘤病灶大小为1.2～13.2，肝囊肿病灶大小为0.5～12.1cm.

　　参考2001年9月第八届全国肝癌学术会议正式通过的“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”，制定下列纳入标准：①原发性肝癌病例均有甲胎蛋白、临床资料、超声、CT平扫和增强扫描及MR影像资料等，其中经手术病理证实26例，穿刺活检证实4例，5例综合诊断并随诊观察.②肝血管瘤病例均有临床资料，DSA，超声，CT平扫和增强扫描及MR影像资料，经手术证实22例，14例综合诊断并随诊观察.③肝囊肿病例均有临床资料，超声，CT平扫和增强扫描及MR影像资料，33例综合诊断并随诊观察.

　方法
　　1.2.1检查前准备磁共振机为荷兰飞利浦公司PhilipsGyroscanIntera1.5T超导型MRI系统，配有SENSE软件.受检者检查前进行吸气后闭气训练，仰卧于检查床上，将表面相控振线圈分成两组，围绕其上腹部，双上臂置于头上方，以头足位进入主磁场.

　　1.2.2扫描参数DWI采用单次激发放射状弥散加权成像（sDW/SSh）序列.参数如下：快速图像模式：平面回波成像（EPI）；弥散模式：SE；激发模式：单次激发，各向同性；b值设定为三组，即:（0,300）s/mm2;（0,1000）s/mm2;（0,1500）s/mm2;最大b值:300,1000,1500s/mm2;TE:50/68/76ms,TR:最短时间,FOV:375mm,RFOV:70%，层厚:8.0mm,平均采集次数2次；扫描时间为23.2～27.9s.

　　1.2.3数据测量ADC图像由相应层面DWI图像通过影像后处理工作站自动拟合而成.数据测量是在ADC图像上利用Philips公司数据测量软件包直接进行ADC值测量.取病灶直径最大的层面上测ADC值，每个病灶选用同样大小的
圆形的感兴趣区（ROI）在不同位置测量3次取其平均值，对于多发病灶只选用2个典型病灶进行测量.

　　1.2.4观察指标b值为300,1000和1500s/mm2时原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿在DWI及ADC图像上的影像学特征及病灶ADC值.

　　统计学处理：使用SPSS12.0统计软件进行统计分析，均值结果以x±s表示.对于数据的分析均采用非参数检验，三组的比较用KruskalWallis检验，两两组间对比进行MannWhitney检验.P<0.05认为差异有统计学意义.

　　2.1原发性肝癌、肝血管瘤及肝囊肿DWI和ADC图表现原发性肝癌在DWI上大多数表现为混杂信号（26/35），实质部分为高信号，坏死囊变部分为低信号，边界清楚.少部分病灶亦可表现为均匀的高信号（9/35），随着b值的增加病灶信号轻度下降，与肝实质相比仍呈高信号，ADC图像信号刚好相反（图1）.肝囊肿在DWI表现为均匀的低信号，随着ｂ值的增加病灶的信号明显下降，ADC图像表现为高信号，而且随着b值的增加病灶信号明显增加.36个肝血管瘤病灶在DWI上表现为均匀等或稍高信号，11个血管瘤病灶信号不均匀，其中可见坏死区.随着b值的增加信号降低介于肝癌与囊肿之间，ADC图像表现为稍高信号，随着b值的增加病灶的信号增加.
　　2.2原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿ADC值范围b值为300,1000和1500s/mm2时，原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿ADC值（单位×10-3mm2/s）分别为1.163±0.206,2.207±0.463,3.522±0.340;0.898±0.155,1.723±0.303,2.885±0.289和0.802±0.140,1.321±0.149,2.332±0.237.不同b值下同一种病变的ADC值和同一b值下三种疾病的ADC值之间差异具有统计学意义(P<0.01)；随b值的增加，原发性肝癌、肝血管瘤及肝囊肿三种疾病的病灶的ADC值下降，不同的疾病下降的程度不同，肝癌ADC值下降最少，肝囊肿下降最多.经过统计学处理，当b值为1000s/mm2时，良恶性病变的分界值为1.274×10-3mm2/s，敏感度96.99%，特异度为97.10%.
　　A:b值为300s/mm2时DWI图;B:b值为300s/mm2时ADC图;C:b值为1000s/mm2时DWI图;D:b值为1000s/mm2时ADC图;E:b值为1500s/mm2时DWI图;F:b值为1500s/mm2时ADC图.
　　图1肝右叶原发性肝癌DWI图和ADC图（略）

　　原发性肝癌与肝脏良性占位病变如肝脏血管瘤和肝囊肿的鉴别一直是临床非常关注的问题.DWI是基于活体内水分子弥散运动的MR功能成像技术［5-6］，DWI不仅可以通过图像反映组织器官的病理解剖特点，还可以通过ADC值等功能成像参数来准确反映组织的分化程度，可以为肝脏占位性病变的鉴别诊断提供比其它影像学检查方法更多的诊断信息.

　　研究结果发现原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿的DWI和ADC图像表现各有其特征，而且同一b值下这三种疾病的病灶ADC值之间存在统计学差异，随着b值的增加，原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿的病灶ADC值下降，不同的疾病下降的程度不同.良性病变的ADC值明显高于恶性病变的ADC值，其机制可能与这些病变组织其自身的病理改变和生化成分差异有关［7］.在本研究中，肝癌、肝血管瘤和肝囊肿在ｂ值为1000s/mm2时的ADC值波动小，很少有重叠，同时发现b值这一参考界值略低于Kim等［8］的研究结果，造成这一差异的原因可能与所使用的扫描序列、所采用的b值多少及b值大小的不同有关，因此在临床具体运用ADC参考界值时，要注意这些影响因素.通过观察这三种肝脏占位性病变的图像及信号变化特点、参考各种疾病的ADC值大小及良恶性病变的ADC分界值，可以对肝脏常见的三种占位性病变做出更为准确的诊断.

　　DWI也有其自身的缺陷，DWI图像的空间分辨率低，病灶检出率较低，直径1cm以下肿瘤尚难以检出.本研究中，有3例肝囊肿病例的病变较小（<0.6cm），DWI上可以发现病灶但在ADC图像上未发现具体的病灶，难以进行数据测量.对于较小的囊肿和血管瘤（<1.0cm），DWI图像和ADC图像的信号特点不显著，DWI技术所提供的鉴别诊断的信息不多.与此不同的是本组资料发现4例大小约1.0～1.5cm的小肝癌在DWI图像得以诊断，并经手术证实符合术前诊断.小肝癌在DWI图像上表现为小点状与结节状高信号病灶，肿瘤组织分子自由弥散运动受限，导致其DWI信号强度高于分子弥散运动未受限的正常肝组织，从而使小的病灶得以检出，提示DWI对小肝癌的诊断有一定的价值.