继发进展型多发性硬化

继发进展型多发性硬化（Secondary Progressive Multiple Sclerosis, SPMS） 是多发性硬化（MS）的一种临床分型，通常由复发缓解型多发性硬化（RRMS）进展而来，以神经功能持续恶化为特征，伴或不伴偶发复发。以下是其核心要点及管理策略的详细解析：

一、定义与临床特征

1. 病程演变

   • 前期阶段：多数患者最初诊断为RRMS，表现为周期性复发（炎症活动）与缓解。

   • 转化标志：随时间推移（通常10-15年），复发频率减少，但神经功能障碍（如行走困难、认知下降）持续累积，进入SPMS阶段。

2. 核心特点

   • 持续性进展：残疾进展独立于急性复发（与RRMS不同）。

   • 炎症与退行性共存：既有慢性神经轴索损伤，也可能存在低水平炎症活动。

二、病理机制

1. 炎症-退行性双重驱动

   • 早期（RRMS）：以免疫细胞（T/B细胞）浸润、髓鞘脱失为主。

   • 后期（SPMS）：轴突变性、胶质增生及脑萎缩成为主导，炎症活动减弱但持续。

2. 关键病理改变

   • 白质与灰质损害：皮质萎缩、脊髓轴突丢失。

   • 线粒体功能障碍：神经元能量代谢异常加速退行性变。

三、诊断与评估

1. 诊断标准（2020 McDonald标准修订）

   • 病史要求：明确的RRMS病史，随后出现≥6个月的残疾持续进展（伴/不伴偶发复发）。

   • 影像支持：MRI显示脑/脊髓萎缩、慢性活动性病变（如缓慢扩大的病灶）。

2. 鉴别要点

   • 原发进展型MS（PPMS）：无明确复发缓解期，起病即呈进行性残疾。

   • 活动性SPMS：存在新发炎症病灶或复发，需与非活动性SPMS区分。

四、治疗与管理策略

1. 疾病修饰治疗（DMTs）

注意事项：非活动性SPMS（无复发或MRI新病灶）对传统DMTs反应有限，需侧重对症支持。

2. 对症与康复治疗

• 运动功能：

  • 多学科康复（物理治疗改善步态，助行器辅助）。

  • 达芬普仑（Dalfampridine）延长神经传导，改善行走速度。

• 疲劳管理：莫达非尼（Modafinil）或认知行为疗法（CBT）。

• 疼痛控制：加巴喷丁、普瑞巴林缓解神经痛。

3. 新兴疗法（临床试验阶段）

• 神经保护剂：依达拉奉（自由基清除）、高剂量生物素（促进髓鞘修复）。

• 干细胞移植：自体造血干细胞移植（AHSCT）用于高炎症活动患者。

• 靶向小胶质细胞：抑制慢性神经炎症（如CSF1R抑制剂）。

五、预后与监测

1. 进展预测因素

   • 早期预测指标：

     • 基线残疾程度高（EDSS≥3）、频繁复发、脑萎缩速率快。

     • MRI参数：灰质体积减少、脊髓病灶负荷。

2. 监测频率

   • 临床评估：每6-12个月EDSS评分、9孔柱测试（9-HPT）。

   • 影像随访：每年MRI评估脑萎缩及慢性病灶变化。

六、患者支持与生活质量

1. 心理干预

   • 心理咨询应对疾病适应障碍、抑郁/焦虑（发生率约50%）。

2. 社会支持

   • 职业康复计划、家庭护理辅助（如防跌倒改造）。

3. 自我管理

   • 规律锻炼（水中运动减少关节负担）、均衡饮食（维生素D补充）。

总结

继发进展型MS是MS病程中的重要转折点，治疗需兼顾残留炎症与神经退行性变。早期使用高效DMTs可能延缓转化，确诊后应个体化选择药物并联合康复支持。未来研究聚焦神经修复与精准分型，为改善长期预后提供新希望。患者需定期随访，积极参与临床决策，以优化生活质量。