获得性肝脑变性综合症

获得性肝脑变性综合征（acquiredhepatocerebraldegenerationsyndrome）别名：肝脑变性综合征；慢性肝脑或脊髓变性；肝性脑病；简称肝脑变性综合征，是以代谢紊乱为基础，意识行为改变或昏迷为主要表现的综合征见于长期慢性肝病失代偿期如各种肝硬化代谢性肝病门-腔静脉分流术后等出现慢性进行性脑变性。临床上出现各种锥体外系锥体系损害症状，智能减退及精神障碍等与肝豆状核变性十分类似。

目前尚未查到全面的相关发病率统计学资料。国内曾有409例肝硬化患者约51.3%并发肝性脑病的报道。国内李大年主编《现代神经内科学》（2002）提出肝脏病变引起的脑和脊髓损害，可分为三类：①肝豆状核变性，具有家族遗传性；②慢性肝脑或脊髓变性，为后天获得性损害；③肝性脑病为肝功衰竭所致的肝性昏迷。
王维治主编的《神经病学》(2006)则主张，肝性脑病及肝脏病变引起的慢性进行性脑变性，均可以归之为获得性肝脑变性综合征。

病因可能由于慢性肝病导致代谢紊乱(氨中毒学说)，80%～90%的患者血氨升高故认为氨中毒是本病重要发病因素伪递质学说则认为伪递质蓄积，妨碍了正常神经递质作用神经突触传递发生障碍引起症状此外还有氨基酸代谢紊乱学说受体学说等。

发病机制尚不清，神经系统氨中毒曾认为是发生本病的主要原因但近年来对氨代谢的研究发现，昏迷的发生发展与氨含量并不平行，故提示脑部功能障碍不仅仅是氨中毒因素有研究报道认为和内源性因素(如假神经递质)引起神经传导障碍有关从食物中摄取的某些氨基酸如苯丙氨酸及酪氨酸，在肠内产生的苯乙胺和酪胺不能在肝内清除或因门体循环分流而使这两种胺直接进入脑组织，在脑内又受非特异酶的作用形成β-羟苯乙醇胺和鲜胺后二者取代了中枢神经系统中的正常传导递质(去甲肾上腺素及多巴胺等)因而发生神经传导障碍。

还有报道认为，肝脏病变时，血及脑脊液中短链脂肪酸增多也可能对神经元或突触膜有毒性作用另外，糖原异生作用减弱等均对发病有一定的影响脑部病理改变与病因及病程长短有关。最重要特征是AlzheimerⅡ型星形胶质细胞广泛存在于大脑皮质基底核、黑质、红核小脑齿状核及桥核等部位程度与神经症状严重程度及病程长短呈正比。慢性病例可见皮质弥漫性片状假分层样坏死皮质与髓质交界处呈腔隙状态神经细胞及髓鞘变性，部分细胞核内可见包涵体

1.常见诱因包括高蛋白饮食感染腹泻、胃肠道出血大量放腹水、电解质紊乱手术过量使用利尿剂、麻醉剂及镇静剂等。约2/3的患者有慢性严重肝病史，黄疸史或原因不明的肝脾肿大，神经症状多出现于肝病后1年或数年，甚至10余年后约15%的患者神经症状可先于肝病症状出现。
2.本病为慢性进行性病程，也可呈亚急性发展，病程一般在1年以上或持续2～3年。脑病症状表现精神症状和意识障碍早期可见发作性意识障碍，表现倦睡或昼眠夜醒(睡眠倒错)，记忆力低下、定向力障碍神志恍惚、无欲状态反应迟钝构音不清及判断理解力减退逐渐发展至昏迷。未昏迷前意识障碍可反复发生时而清醒时而模糊错乱精神症状及行为异常表现无目的徘徊重复动作和兴奋不安思维及言语支离破碎常有幻觉和妄想夜间较白天重。
精神症状可分为三型：①中毒谵妄型：表现急性发生兴奋骚动、表情恐怖、奔跑挣扎幻觉及定向障碍等；②躁狂抑郁型：兴奋欣快、夸大妄想、动作及言语增多经一段时间转变为抑郁寡欢、情绪低沉、言语动作减少和厌食等；③类精神分裂症型：出现幻觉妄想思维及行为紊乱、语言不连贯、哭笑无常等。
3.根据意识障碍程度分为前驱期昏迷前期、浅昏迷及深昏迷等四期昏迷前期及昏迷期常见扑翼样震颤，上肢平举、手指稍向外侧偏斜时，掌指关节及掌腕关节出现不自主不规则每秒6～9次似鸟翼扑击样急速微小的屈伸运动多为双侧性也可不对称，严重时可影响肘肩关节及下肢可出现肌阵挛、意向性震颤、抽搐、共济失调和手足徐动等肌张力呈铅管样增高可引出病理征。疾病持续数月以上可出现痴呆最终发展为去皮质强直和昏迷等并发症：可出现食欲减退、恶心呕吐发热黄疸、蜘蛛痣、肝臭肝脾肿大、腹水腹胀和腹痛等

严重肝病患者出现精神和神经症状特别是意识障碍应考虑本病。鉴别诊断：须与可引起昏迷的疾病如低血糖糖尿病中毒肺性脑病及Reye综合征等鉴别。儿童及青少年出现锥体外系症状需与肝豆状核变性鉴别。出现脊髓症状应与多发性硬化运动神经元病遗传性痉挛性截瘫和亚急性联合变性等鉴别。
实验室检查：1.多数患者有贫血、蛋白尿及肝功能异常。
2.血氨测定80%～90%的患者血氨升高，通常超过117.4μmol/L(2mg/L)
3.血中支链氨基酸与芳香族氨基酸比值降至1～1.5以下提示病情严重。
其它辅助检查：1.脑电图是较敏感诊断指标临床症状及脑电图改变常与血氨水平呈正相关昏迷前期出现阵发性双侧同步性高波幅慢波，随昏迷加深出现对称性弥漫性高波幅慢波少数出现三相波。
2.脑部CT、MRI扫描有助鉴别诊断。
相关检查：氨氨基酸

1.采取积极治疗措施，使病人度过肝功能衰竭期预防消除诱因，如控制感染防止胃肠道出血、避免大量放腹水慎用利尿剂和镇静药等，补充热量和营养保护肝脏，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等口服维生素BC，静脉滴注极化液、门冬氨酸钾镁等，保肝及支持治疗积极防治并发症如脑水肿、肝肾综合征肺水肿等
2.降低血氨浓度①限制蛋白质摄入，给予低蛋白或无蛋白饮食注意补充热量，每天不低于1500cal(1cal=4.1868J)；②应用有效抗生素抑制肠道细菌繁殖，减少氨产生新霉素1g口服，4次/d，亦可用卡那霉素等；③减少肠道氨吸收用50%硫酸镁40～60ml导泻或盐水清洁灌肠或口服乳果糖20g3次/d清除肠道毒素、蛋白质及消化道出血后积血；④加强氨转换用谷氨酸钾与谷氨酸钠1∶3合剂23～46g或精氨酸10～20g，或醋谷胺(乙酰谷氨酰胺)600～900mg静脉滴注，1次/d；用肝用氨基酸输液(支链氨基酸)降低血氨浓度，多种氨基酸(肝安)250～500ml，静脉滴注，1次/d。
3.控制精神症状如躁狂可用氟哌啶醇，幻觉及妄想可用舒必利(sulpiride)，禁用巴比妥类、吗啡类及吩噻嗪类药物

预后：本病病程长短不一，部分患者出现精神症状数月后死亡，部分患者精神或神经症状反复发生数年不愈死亡原因多为肝功能衰竭。
预防：主要是针对原发性肝脏疾病的早期防治

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