莱姆病

莱姆病(Lyme disease)是由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病，又称莱姆疏螺旋体病(Lyme borreliosis)临床表现主要为皮肤、心脏、神经和关节等多系统、多脏器损害。莱姆病为全球性疾病，由来已久。1900年欧洲的皮肤病文献中已有慢性游走性红斑(erythema chronicum migrans，ECM)的记载，1905年美国康涅狄格州开始有ECM的病例报道。1975年又在该州的Lyme镇发生曾被诊断为青少年类风湿关节炎的疾病流行，称为“Lyme关节炎”。

1.传染源与宿主  动物莱姆病是一种人畜共患病，现已查明有30多种野生动物(鼠、鹿、兔、狐、狼等)，49种鸟类及多种家畜(狗、牛、马等)可作为莱姆病的动物宿主。其中啮齿类动物由于其数量多、分布广及感染率高是莱姆病的传染源。美国以野鼠中的白足鼠和驯养动物中的白尾鹿为主，中国报告有黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠、白足鼠及棕背等。因此认为莱姆病疫源地的存在是伯氏疏螺旋体通过动物-蜱-动物的传播循环而建立起来的然而中国从小型啮齿动物胎鼠分离到病原体，表明垂直传播也是疫源地维持的重要方式之一。

2.传播媒介  莱姆病传播媒介为节肢动物-硬蜱，欧洲疫源地主要为蓖籽硬蜱(lxodes ricinus)，北美东部疫源地主要为肩突硬蜱(I．scapularis，过去误定为达敏硬蜱I．dammini)，北美西部疫源地主要为太平洋硬蜱(I．pacificus)东亚疫源地在中国东北林区全沟硬蜱(I．persulcatus)为优势蜱种(占80%)，带螺旋体率高达20%～50%，因而成为北方林区主要传播媒介长江中下游林区疫源地二棘血蜱(Haemaphysalis bispinosa)为优势蜱种(占85%)，带螺旋体率为16%～40%，提示为该地区的重要生物媒介。中国南方疫源地的粒形硬蜱(I．granulatus)、寄麝硬蜱(I．moschiferi)均分离到莱姆病螺旋体，也是莱姆病传播媒介。

3.人群易感性  人群对莱姆病原体普遍易感。重疫区可有10%～20%的居民受过感染人体感染后可表现临床上的莱姆病或无症状的隐性感染，两者比例大致为1∶1。感染后可出现高效价的特异性IgM和IgG抗体，前者多在4～6个月内降至正常水平；后者可保持数月甚至数年。也有报道在血清特异性IgG抗体升高3～4年后仍出现莱姆病临床症状，因而此IgG抗体对人体是保护作用还是致病作用，尚待研究。

4.流行特征

(1)地区分布：莱姆病几乎在世界各地都存在，特别是在北半球分布广泛。全球已有50多个中国报道均有莱姆病发生，其中以美国最多病例已遍及49个州。据美国疾病控制中心从1982年开始监测以来，至今已有10万病例报道。欧洲各国每年也有5万例以上患者，在日本、埃及、南非等国也有病例报道。

(2)时间分布：莱姆病的发病时间有一定的季节性，每年有两个感染高峰期，即6月与10月，其中以6月份最明显。但在近太平洋地区多数患者发病时间为1～5月间中国东北林区为4～8月份，福建林区为5～9月份其季节性发病高峰与当地蜱类的数量及活动高峰相一致。

(3)人群分布：发病以青壮年居多，与职业相关密切。以野外工作者、林业工人感染率较高。据报道疫区室外工作人员劳动一天后有40%被蜱叮咬史，或可从其皮肤、衣服等处找到蜱。室外消遣活动如狩猎、垂钓和旅游等均可增加感染莱姆病的危险性。

莱姆病的病原体在1982年由Burgdorferi和Barbour等首先证实是一种新种疏螺旋体，称为伯氏包柔螺旋体(B．Burgdorferi)，简称伯氏疏螺旋体。伯氏疏螺旋体是一种单细胞疏松盘绕的左旋螺旋体，长10～40μm宽0.2～0.3μm有3～7个疏松和不规则的螺旋，两端稍尖，是包柔螺旋体属中菌体最长而直径最窄的一种。运动活泼可有扭转、翻滚、抖动等多种方式。革兰染色阴性，吉姆萨或瑞氏染色呈淡红的蓝色，Eosin Thiazin染色呈青紫色到浅紫色，镀银染色能使螺旋体着色良好。电镜下可见外膜和鞭毛(7～12根不等)，鞭毛位于外膜与原生质之间，故又称内鞭毛(endoflagellum)，与运动有关。在微需氧条件下30～34℃在BSK-Ⅱ(Barbour Stoenner Killy-Ⅱ)培养基中生长良好，生长缓慢，一般需2～5周才可在暗视野显微镜下查到。该螺旋体有鞭毛与外膜两种抗原性蛋白：①鞭毛蛋白(flagellin)分子量为41×103，编码基因于染色体上具有很强的抗原性和免疫原性，最早致机体产生特异性IgM抗体，其高峰滴度常在感染后6～8周，以后下降；②外膜由脂蛋白微粒组成，具有抗原性的外膜表面蛋白有OspA(outer surface protein A，分子量为31×103～32×103)，OspB(分子量为34×103～36×103)及OspC(体外培养不表达，分子量为21×103)，可使机体产生特异性IgG和Iga抗体，从感染后2～3个月开始，滴度逐渐增加并可保持多年。外膜蛋白在疾病过程中可发生抗原性变异。

长期来认为莱姆病的病原体只有伯氏疏螺旋体一个种，近来依据5S-23SrRNA基因间隔区MseI限制性片段，结合DNA-DNA杂交同源性分析了世界各地分离的莱姆病菌株，至少有10个基因种(genospecies)，其中可以引起莱姆病的至少有三个基因种：①狭义伯氏疏螺旋体(B．burgdorferi sensu stricto)，以美国、欧洲为主；②伽氏疏螺旋体(B．garinii)以欧洲和日本为主；③阿弗西尼疏螺旋体(B．afzelii)亦从欧洲和日本分离出。中国分离的大部分菌株的蛋白图谱更接近于欧洲菌株，以伽氏和阿弗西尼疏螺旋体占优势。

莱姆病螺旋体在潮湿及低温情况下抵抗力较强，但对热、干燥和一般消毒剂均能使其灭活。

伯氏疏螺旋体主要存在于蜱的中肠憩室部位当蜱叮咬人时，可从涎腺内或中肠所含螺旋体通过反流至吸食腔然后侵入人体皮肤的微血管，经血流至全身各器官组织。然而该病原体引发菌血症期较短，血液中螺旋体量也不多但可引起如此多器官及多系统的损害，其致病机制可能是多因素综合的结果。1998年已发现该螺旋体有两种黏附素(adhesion)，即DbpA(decorin binding protein A)和DbpB，通过黏附素使螺旋体结合到皮肤和其他器官组织细胞的胶原蛋白相关的细胞外基质蛋白多糖上使细胞发生病变伯氏疏螺旋体细胞壁中有脂多糖(LPS)组分，具有类似内毒素的生物学活性；及其外膜表面蛋白Osp A，Osp B，Osp C具有重要的致病力和侵袭力。螺旋体又可诱导宿主细胞释放细胞因子这些细胞因子可以加重病变组织的炎症。

螺旋体进入皮肤约数日后即引起第一期的局部皮肤原发性损害受损皮肤的浅层及深层血管周围有浆细胞和淋巴细胞浸润，表现为慢性游走性红斑(ECM)，螺旋体的LPS成分会使患者出现全身症状及肝脾肿大等ECM组织切片上可见上皮增厚，轻度角化伴单核细胞浸润，表皮层水肿，无化脓性及肉芽肿性反应。当螺旋体经血循环感染各组织器官后，进入第二期(播散病变期)，以中枢神经系统(特别为脑神经)和心脏受损为主的病变在大脑皮质血管周围及脑神经尤其面神经动眼神经及展神经，心脏组织中有单核细胞浸润等发病持续数月以上，则进入第三期(持续感染期)，以关节皮肤病变及晚期神经损害为主。可见关节呈增生性侵蚀性滑膜炎伴血管增生，滑膜绒毛肥大，纤维蛋白沉着，单核细胞浸润。骨与软骨也有不同程度的侵蚀性破坏。皮肤萎缩、脱色或出现胶原纤维组织束增粗排列紧密，类似硬皮病损害及萎缩性肢皮炎。神经系统主要为进行性脑脊髓炎和轴索性脱髓鞘病变血管周围有淋巴细胞浸润，血管壁增厚，胶原纤维增生。

临床表现：潜伏期3～32天，平均为9天依据病程经过可将莱姆病分为早期感染和晚期感染。早期感染包括一期的局部游走性红斑和二期全身播散性感染及数周或数月内的间歇性症状，主要为早期神经系统及心脏损害的表现；晚期感染即三期持续性感染，主要为关节炎、慢性萎缩性肢皮炎及晚期神经系统表现等。由于莱姆病临床表现复杂多样，可以仅出现一个期或两个期重叠也可呈典型三个期经过。

并发症：结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎及视网膜血管炎、先天性莱姆病、心房颤动、心包炎。

诊断：莱姆病的诊断有赖于对流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合分析：①流行病学资料：近数日至数月曾到过疫区，或有蜱叮咬史；②临床表现：早期有典型皮肤损害即ECM者以后又有心脏、神经、关节等受累；③实验室检查：从感染组织或体液中分离到病原体，或检测到特异性抗体。

1.病原治疗  莱姆病的治疗主要是应用抗生素治疗，不同病期选择抗生素的给药途径、剂量及疗程不尽相同早期病变应选用阿莫西林(amoxicillin)、或多西环素(doxycycline)或头孢呋辛(头孢呋辛酯)口服。中期(播散病变期)或伴有较重中枢神经系统病变及心肌炎者，应先用头孢曲松(ceftriaxone)、或头孢噻肟(cefotoxime sodium)、或大剂量青霉素静脉注射，待症状缓解后再改为口服制剂。上述抗生素一般疗程为2～4周，持续感染者，必要时也可应用第二疗程。但对莱姆病后综合征，再继续应用抗生素也不会有效果。在抗生素治疗中约有10%～20%患者出现雅-赫反应，宜及时注意处理。抗生素具体剂量及用法见表1。

2.对症治疗  患者宜卧床休息，适量补充糖、电解质及维生素C的液体。对于有发热、皮损部位疼痛明显者可应用些解热止痛剂。有心脏神经系统及关节受累者，在抗生素应用同时，加用适量肾上腺皮质激素会有裨益少数严重关节受累病人，尤其是HLAdR3及DR4抗原阳性者，对抗生素治疗反应较差，可考虑作滑膜切除术可能有效。

莱姆病早期发现及时抗病原治疗，其预后一般良好能在播散感染期(即二期)进行治疗，绝大多数能在1年或一年半内获痊愈。若在晚期或持续感染期进行治疗，大多数也能缓解，但偶有关节炎复发；也可能出现莱姆病后综合征(post-1ymedisease syndrome)，即病人经抗病原治疗后，螺旋体死亡残留细胞引起皮炎及自身免疫反应等表现。对有中枢神经系统严重损害者，少数可能留有后遗症或残疾。

预防：

1.管理传染源  疫区应发动群众采取综合措施，包括灭鼠。对感染的家畜及宠物应进行治疗。

2.切断传播途径  主要是消灭硬蜱应结合爱国卫生运动在流行区铲除杂草，改造环境。野外作业时，可用药物喷洒地面周围以达到杀灭硬蜱。

3.个人防护  在发病季节避免在草地上坐卧及晒衣服在流行区野外作业时应扎紧袖口领口及裤脚口，防止硬蜱进入人体内叮咬。若发现有蜱叮咬时，及早(24h内)将其除去，并使用抗生素，可以达到预防目的。

近来国外已应用重组OspA亚单位疫苗，经人群试验观察已证实其有效和安全，首剂注射后第1个月和第12个月分别加强注射1次。中国根据流行基因型研制莱姆病的疫苗也已经启动。