谵妄

谵妄由於里热过盛或痰火内扰等原因，以致意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失常，或有兴奋激动等症状。老年期谵妄是指发生在老年期的谵妄状态或意识模糊状态。伴有注意力、认知能力、精神运动和睡眠周期障碍。由于老年人常伴有脑或躯体的各种疾病，遇有突发因素，甚至是很轻微的感冒，或不引起注意的低热、便秘、脱水等即可导致谵妄，对生命构成威胁，如不及时治疗，死亡率很高。

谵妄是综合医院中常见的一种脑器质性综合征，在精神科临床中也并非少见。由于其病情表现较重，具有一定的生命危险，所以应给予重视。然而目前国内这方面的研究较少。本研究对精神科谵妄病人的临床特征以及诱发谵妄的危险因素进行回顾性分析，旨在为谵妄的早期发现、早期诊断和治疗提供参考依据，以提高诊疗水平，降低死亡率。瞻妄以不规则波动的，无先兆的意识改变的急性发病（数小时到数日）为特征。虽然痴呆和谵妄都可在夜间发生，但谵妄在夜间趋向于更严重，注意力不集中，语言不连贯，失眠，白天困倦思睡，睡眠和醒觉周期不规则，精神运动性活动增加或减少，对知觉和梦境难于鉴别。

神经性体征通常限于运动异常。谵妄经常发生于老年人，它可由药物或酒精戒断，慢性肾、肝、肺或心脏衰竭，感觉或睡眠缺失，不能活动，或发热所引起。

心理学概念：谵妄，此时不仅有意识障碍，且有动作增加，患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有前庭幻觉、听幻觉、触幻觉等。幻视内容有时可因暗示而变化。亦可有错觉。视幻觉及视错觉的内容多带恐怖色彩。患者有时可以外界有些接触，呼之能简单应答，常不切题，且维持很短时间。患者睡眠节律也有障碍，夜晚多加重，骚动不安，田间则表现嗜睡。常伴出汗、心跳加快、面色潮红、粗大震颤等躯体症状。轻的亦称为亚谵妄状态。谵妄常由感染、中毒（例如酒精、曼阳罗等中毒）引起。精神分裂症高度兴奋躁动时也可以类似谵妄。

中医角度：谵妄，证名。指神志不清，语无伦次，妄见妄闻的证候。一作俨妄。《素问·气交变大论》 ：“岁水太过，……民病身热烦心躁悸，阴厥上下中寒，谵妄心痛。”多由阳热亢盛，或气血不足，痰浊蒙蔽而致精神失常，实热者，伴见大便不通，心腹胀满，宜凉膈散、大承气汤等。若虚病痰病，可兼惊悸、夜寐不宁等症，宜清神汤或平补镇心丹。

(1)脑源性：各种脑器质性疾病，如脑动脉硬化性精神病、老年性精神病等，在其病程中可出现急性谵妄状态。

(2)非脑源性：乃是指正常老年人，因感染中毒、躯体疾病，精神或躯体创伤所诱发。如“无症状性”肺炎、泌尿道感染、结核病、酒精中毒、药物过量、营养缺乏、手术、失水及电解质紊乱、心力衰竭、血压骤降并伴有“无痛性”心肌梗死，缓慢发展的前列腺肥大性尿路阻塞、贫血，以外伤及骨折、精神因素等，皆可导致精神谵妄。

在急骤进展的老年期躁郁症、晚发性妄想痴呆的病程中，亦可出现谵妄状态。

研究精神科谵妄病人的临床特征以及诱发谵妄的危险因素，旨在为谵妄的早期发现、早期诊断和治疗提供参考依据。方法　分析30例符合DSM-Ⅳ谵妄诊断标准的精神科病人临床资料，以DSS为入组筛选工具和谵妄临床特征及其演变过程的再评估工具，并与同年龄、同性别、同诊断的30例同期住院的非谵妄病人进行比较。结果　谵妄组患者注意力障碍、行为障碍、精神运动性兴奋、定向力障碍、认知障碍的DSS评分为0的百分比分别为100%、90%、86.7%、86.2%及76.6%。谵妄组患者在白细胞增高、中性粒细胞分类增高、HCT增高、血肌酐增高、血钾降低方面与对照组相比有显著性差异(P＜0.05)。结论　精神科病人谵妄的核心症状是注意力障碍、行为障碍、精神运动性兴奋、定向力障碍、认知障碍。感染、红细胞压积(HCT)增高、血肌酐增高、血钾降低为谵妄发生的危险因素。

谵妄起病急，病程短速。临床特征以意识障碍为主。可能出现复杂多变的精神症状和各种异常行为，如定向力障碍，记忆障碍，对周围事物理解判断障碍，思维混乱、不连贯，有视听幻觉及被害妄想症等，时有兴奋、不安、激惹等，或嗜睡、缄默。对时间、地点障碍最突出，持续时间长短不等，大多数可很快缓解。谵妄一般是夜间加重，待意识恢复后，对出现的这些症状大部分遗忘。其临床表现与脑功能受损程度有关。

凡疑为谵妄时，必须深入了解意识和智能的状况，以及躯体等疾病的相应的体格检查和实验室检查的阳性发现，还应掌握其他有关因素进行综合分析。并依据中国精神疾病第二版(CCMD-Ⅱ)的诊断标准来进行诊断。

1.感觉阈值增高，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度降低，对周围环境感知模糊。

2.注意转移(尤其是主动注意)，集中和维持注意的能力减退。

3.定向障碍，包括时间、地点、人物及自我定向障碍。

4.至少有下述症状之一：

(1)错觉或幻觉。

(2)理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构解体，或回答不切题。

(3)精神运动性兴奋或迟滞，或紧张综合征。

(4)睡眠醒觉节律紊乱，有失眠或嗜睡。

(5)瞬间铭记和回忆困难。

5.起病急，症状持续时间短，一般为数小时至数天，且在1天内轻重常有波动，病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘。诊断谵妄时，还要从病史，体格检查或化验检查中发现与病因有关的异常改变。除上述诊断标准外，还要进行认知功能及注意力测定。一般情况下，老年人只能做一些简单床边神经心理学检查。例如：认知功能和注意力测定：

(1)定向力：日期、星期几、时间，患者所在的地点、熟悉人的姓名和职业等。

(2)近事记忆：叙述患病，原因和情况、住院和近日发生的事件的日期。5min后回忆，要求记住的3个字和3件东西(数字记忆)。

(3)注意力。

(4)抽象思维：字的定义、概念的相同点和不同点的辨别。

(5)思维的动力学：词汇流畅测定，要求患者在1min内尽量能说出多少单字，其定额为1min内说出30个字。

谵妄的最初症状，可以从病人的一些非特异性症状表现出来，如焦急、抑郁、易激动、注意集中困难、健忘、恶梦或言语散漫。有时首先出现自言自语，象是在与有对话。伴有不安宁或完全失眠1至天的睡眠障碍，是即将发生谵妄的最初信号。

1?致病因素

(1)素质因素：一般认为随着年龄的增长，大脑神经细胞的衰亡或退行性病变，使大脑功能降低等。

(2)药物因素：利尿剂、镇静催眠剂、止痛剂、抗抑郁剂、抗精神病药以及其他具有抗组胺、抗胆碱作用等药物的不合理使用，特别是大剂量使用均可导致谵妄。

(3)疾病因素：躯体疾病及中枢神经系统疾病。

(4)心理因素：严重的心理创伤合并严重的躯体疾病所造成的脑损害时，极易发展为谵妄。

(5)其他：如睡眠剥夺与感觉剥夺，亦可引起谵妄。

2?临床表现谵妄可影响患者精神活动的各个方面，包括认识、情感、意志、行为活动。

(1)认识功能障碍：①知觉障碍：表现为知觉的鉴别和整合能力下降，主要有各种形式的错觉和幻觉。②思维障碍：主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。③记忆障碍：记忆的全过程中各个方面都可有障碍，包括瞬间记忆、近记忆力、远记忆力障碍及顺行性和逆行性遗忘。

(2)注意力障碍：指患者对各种刺激警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，亦即“意识模糊”。

(3)睡眠?觉醒周期障碍：失去规律性，白天嗜睡，而夜间可能出现异常活动。

(4)精神运动行为障碍：表现局限于床边的一些持续性摸索样动作，如拍床、拉扯床单等，行为无目的性和刻板性，夜重白轻。

(5)情感障碍：患者在意识障碍的基础上，由于认知障碍，可出现恐惧、愤怒的情感反应。

3、临床特征

(1)感觉迟钝，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度降低，对周围环境认识模糊。

(2)注意转移，集中和持久的能力减退。

(3)定向障碍，可与时间、地点和人物或自我定向障碍。

(4)至少有下述症状之一：①错觉或幻觉；②理解困难或错误；③言语不连贯或思维结构解体，或回答不切题；④精神运动性兴奋或迟滞，或出现紧张综合征；⑤睡眠?觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡；⑥瞬间记忆障碍，回忆困难。

(5)起病急，症状在一天内可有被动，缓解后对病中经历部分或全部遗忘。

对谵妄，应针对病因进行治疗。首先应注意排除“无症状性”肝炎，“无痛性”心肌梗死，以及衰竭等躯体疾患。若病因未明，先给一疗程定量的抗生素治疗，有益无害。

谵妄易导致衰竭而死亡，故支持疗法和加强护理十分重要。兴奋不安者，可用小量奋乃静、氟哌啶醇等治疗。并给患者足够热量及较大量的维生素B1、B6、C及烟酸等多种维生素。可应用谷氨酸、γ-氨基丁酸、三磷酸腺苷，辅酶A以及高能量合剂等。一定要加强护理，防止骨折、肺炎及褥疮等。

1?病因控制去除引起谵妄的病因及加强心理治疗。

2?控制症状镇静，改善睡眠，控制精神症状，但所用药物剂量应低于功能性精神障碍。改善睡眠常用三唑仑，每日0?125～0?25mg。每日劳拉西泮0?5～2?0mg。有精神症状者可用氟哌啶醇。

3?支持治疗保持足够的热量和营养供应，维持水电解质平衡。加强护理。

老年人谵妄治疗与预防

老年人谵妄的治疗分为去除病因、对症性和支持性治疗。

1.去除病因积极治疗原发疾病，如抗感染等。特别应注意老年人所服用的药物，有怀疑是致病原因者应停服。此外，缺氧、电解质紊乱、药物中毒也可引起，应进行及时处理。

2.支持治疗保证营养、维生素、水分的供给维持电解质及酸碱平衡。改善脑循环及脑的能量供给，促进脑细胞功能的恢复。如给予能量合剂、茴拉西坦(吡乙酰胺)、已酮可可碱、石杉碱甲(哈伯因)、尼麦角林(脑通)、胞磷胆碱、吡硫醇、双氢麦角碱/咖啡因(活血素)、丁咯地尔(活脑灵)、氨基酸/低分子肽(脑多肽)、三磷酸胞苷二钠(美络宁)、神经节苷脂等。

3.精神症状的控制保持居住房间安静，由家人陪伴。可根据临床表现给予小剂量不良反应少的抗精神病药，如奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、硫必利(泰必利)等。如为意识障碍则以支持疗法为主，躁动不安时也可选用异丙嗪注射或口服。应避免应用对意识、呼吸有影响的苯二氮卓类药物和苯巴比妥类安眠药物，对已经连用弱安定剂或巴比妥类药物的患者，不要急速减量或骤停该类药物，必须缓慢减量，否则可使谵妄加剧。

4.中药的应用依据病情，辨证论治，可选用柴胡桂枝汤(芍药加量)，有改善海马、锥体细胞的缺血作用。桂枝茯苓丸有改善脑血液循环，当归芍药散有赋活神经的代谢作用。醒脑静有活血促醒作用。

热带痉挛性轻截瘫	结核性脊髓炎
不随意运动	放射性脊髓病
脊髓压迫症	系统性红斑狼疮所致脊髓病

 

 

[2] 用药安全网 http://www.yongyao.net/newshtml/8835a11f-e63f-40c9-a79d-09113b48c6d1.htm

[3] 盛生网 http://www.4ujk.com/addSymptomView.do?excuteFlg=symptomPageNew&bodyId=&symId=3163