重症肌无力

重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）是一种慢性自身免疫性神经肌肉接头疾病，以骨骼肌易疲劳和波动性无力为核心特征。疲劳症状呈晨轻暮重，休息或抗胆碱酯酶药物可缓解。该病由乙酰胆碱受体（AChR）抗体攻击突触后膜，破坏神经-肌肉信号传递所致。约80%患者胸腺异常（肥大或胸腺瘤），胸腺内肌样细胞持续刺激淋巴细胞产生自身抗体，成为免疫失调的源头。MG可发生于任何年龄，呈双峰分布：20-30岁女性高发，40-50岁男性及胸腺瘤患者为主。部分病例伴发其他自身免疫病（如甲亢、类风湿关节炎、红斑狼疮）。

自身免疫学说

MG系对横纹肌上AChR产生自身免疫反应所致。血清AChR抗体阳性率达85%，该抗体结合突触后膜，通过补体介导的膜攻击复合物及调理吞噬作用，导致AChR数量减少及突触后膜皱褶平坦、断裂，从而阻断神经传递。

胸腺关键作用

胸腺在MG发病中具有核心地位：

• 80%患者伴胸腺肥大，10%存在胸腺瘤。
• 胸腺内肌样细胞（具有横纹和AChR）在出生后应退化，但MG患者中残留，持续刺激淋巴细胞产生抗体。
• 胸腺切除术可显著改善病情，有效率超70%。

遗传易感性

MG与特定HLA型别（如HLA-DR3、HLA-B8）相关，提示遗传因素参与。先天性MG（罕见）由AChR基因突变引起离子通道功能障碍，分为慢通道综合征（通道开放延长）和快通道综合征（通道功能降低），均为常染色体隐性遗传。

• 眼睑下垂：最常见首发症状，多为单侧或双侧交替，晨轻暮重。
• 复视：眼外肌无力所致，休息可缓解。
• 四肢无力：近端肌为主，如梳头、上楼梯困难。
• 延髓肌受累：语音低微、鼻音、吞咽困难、咀嚼疲劳。
• 呼吸肌受累：咳嗽无力、呼吸困难，可进展为肌无力危象（致死主因）。
• 其他：心肌受累可致猝死；全身感正常，腱反射正常或重复叩击后减弱。

药物试验

新斯的明试验：肌注新斯的明0.5-1mg，30-60分钟内肌力改善为阳性。腾喜龙试验：静脉注射腾喜龙2mg，症状迅速（30秒-10分钟）改善为阳性。

电生理检查

重复神经电刺激（RNS）：低频（2-5Hz）刺激时，肌肉复合动作电位波幅递减>10%为阳性。单纤维肌电图（SFEMG）：可见颤抖（jitter）增宽和阻滞，敏感性高于RNS。

血清学

抗AChR抗体滴度增高（85%阳性）；部分患者抗MuSK抗体或抗LRP4抗体阳性。

影像学

胸部CT或MRI：评估胸腺增生或胸腺瘤。

肌纤维

早期：肌纤维间和小血管周淋巴细胞浸润（淋巴漏）。急性重症：凝固性坏死伴巨噬细胞渗出。晚期：肌纤维萎缩、失神经性改变。

神经肌肉接头

突触后膜皱褶消失、平坦甚至断裂，突触间隙增宽，AChR密度显著降低。

胸腺

30%合并胸腺瘤（上皮细胞型、混合细胞型多伴MG），40-60%胸腺肥大，75%以上生发中心增生。

药物治疗

• 抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明（60-120mg q4-6h）、新斯的明、美斯的明，对症为主，无免疫调节作用。用于吞咽困难、四肢严重无力者，饭前30分钟服用；警惕胆碱能危象（过量所致肌无力加重）。
• 免疫抑制剂：首选糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙），可从大剂量突击（减量维持）或小剂量长期方案；环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素用于激素无效或禁忌者。注意副作用（高血压、糖尿病、溃疡）。

胸腺治疗

胸腺切除：适用于伴胸腺瘤或全身型MG（尤其AChR抗体阳性者），有效率70-90%。术前术后常联用激素。胸腺放疗：用于不能手术或有手术禁忌者。

危象处理

肌无力危象（新斯的明肌注1mg）、胆碱能危象（停抗胆碱酯酶药，阿托品0.5-2mg iv q15min）、反拗性危象（停药72h后从小剂量重启）。均需保持呼吸道通畅、气管插管/切开、机械通气、控制感染。

其他疗法

• 血浆置换：快速清除抗体，用于危象或激素无效者。
• 大剂量丙种球蛋白：0.4g/kg/d×5d，抑制免疫。
• 紫外线照射充氧自血回输：辅助治疗。

下列药物可能加重肌无力或诱发危象，应避免使用：

• 肌肉松弛剂（箭毒、琥珀胆碱）
• 氨基糖苷类抗生素（链霉素、庆大霉素、卡那霉素）
• 多粘菌素、奎宁、奎尼丁、心得安、普鲁卡因酰胺
• 氯丙嗪、吗啡、冬眠灵、奋乃静
• 胸腺素、免疫增强剂（如某些口服液）
• 蟾酥及含蟾酥中成药（六神丸、喉症丸）

单纯眼肌型预后好，全身型及出现危象者差。影响因素：

• 对抗胆碱酯酶药及激素敏感者，预后好。
• 合并胸腺瘤且可切除者，预后较好；侵润性胸腺瘤伴转移者差。
• 病程<1年、年龄<15岁者预后佳。
• 感染、分娩、情绪紧张等可诱发加重。

• 中华医学会神经病学分会重症肌无力诊断和治疗指南2020
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