重症肌无力

重症肌无力是一种以骨骼肌神经肌肉接头处传递功能障碍为主的疾病。发现表成为现为受累骨骼肌极易疲劳而出现肌无力症状，晨轻晚重，休息后可以减轻。慢性应用抗胆碱酯酶药物后症状可迅速缓解。 重症肌无力是神经肌肉接头处传递障碍的慢性疾病。系因体内对横纹肌上的乙酰胆碱受体产生自身免疫反应所致。致病机制尚未明确，今认为与胸腺异常有关。本病以一部份或全身横纹肌极易疲劳，经休息和服用抗胆碱酯酶药后部分恢复为特征。任何年龄均可发病，总体上说有两个发病高峰年龄。第一高峰为20－30岁，以女性为多；第二个高峰为40－50岁，以男性和伴发胸腺瘤者较多。部份病例伴发其他免疫性疾病、如类风湿性关节炎、红斑狼疮、甲亢等。本病常在病初几年内逐渐恶化，常因感染、分娩、情绪紧张、用药不当等而使症状加重，甚至出现危象，危及生命，因而本病宜及早诊治以及接受正确指导。目前应用胸腺切除术、肾上腺皮质激素等治疗有效率在90％以上。 20世纪后中叶以来的一系列研究证明本病是一种自身严格免疫病。由于体内产生了自身抗体医药──乙酰胆碱受体(AchR)的多次抗体，破坏了神经肌肉接头处突触后膜上的AchR，使突触传递发生障碍，不能引起骨骼肌的充分收缩，从而导致肌无力。绝大多数患者的血清中均能测出AchR抗体，最早而在其他肌无力患者中一般不易测出，因此抗体的测出对本病的诊断中心有很大帮助。约80％的MG患者合并胸腺肥大，其中的10％左右合并胸腺瘤，胸腺为免疫严格中枢器官，这也进一步说明本病的发病与免疫妇产机制有关。

先后组织学检查发现先后MG患者的胸腺中残留一种“肌样细胞”（这种细胞在正常人出生擅长时应已退化），也课题具有横纹和AchR，优秀因此推测胸腺内的淋巴细胞很有可能因长期受这种“肌样细胞”的刺激而产生相应的多次抗体，造成对骨骼肌AchR的自身免疫科研反应。此外，先后据统计有相当数量的MG患者同时副主任合并其他自身综合免疫病，如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、红斑狼疮、类风湿性内科关节炎、天疱疮等。经研究发现专业本病的发病与某些人类白细胞抗原(HLA)型别有关，因此MG可能与遗传因素有关。

一、各家不一，目前应用奥瑟曼氏分型：

1、眼肌型病变限于眼外肌病情较稳定但对抗胆碱脂酶药物的敏感性较差。

2、轻度全身型症状从眼外肌开始先后逐渐波及四肢和咽喉部肌肉，呼吸肌不受侵。

3、中度全身型症状较2型重影响日常活动但尚能生活自理。

4、重症激进型起病急多在个月内发展到呼吸肌瘫痪，出现肌无力危象此型死亡率高。

5、迟发重症型从2或3发展而来，2～3年后出现肌无力危象预后较差。

6、肌萎缩型少数病例伴有肌萎缩。

部分女性患者妊娠时，体内的AchR之一抗体可通过胎盘进入胎儿体内，使新生儿娩出后即出现肌无力，症状表之一现为哭声微弱、呼吸困难等。此类新生儿重症肌无力为暂时性，一般于4～6周后其体内的被动抗体诊断将全部失活，症状也随之消失。

二、其他类型：

1、新生儿MG：约12%MG母亲的新生儿有吸吮困难、哭声无力肢体瘫痪，特别是呼吸功能不全的。典型症状出现在生后48h内，可持续数日至数周。症状进行性改善，直至完全消失。母亲患儿都能发现AchR—Ab症状随抗体滴度降低，而消失血浆置换可用于治疗严重呼吸功能不全患儿，呼吸机支持和营养也是治疗的关键。

2、先天性MG：少见但症状严重通常在新生儿期无症状婴儿期。主要症状是眼肌麻痹肢体无力，亦明显有家族性病史。AchR—Ab阴性，但重复电刺激反应阳性。已知AchR基因突变所产生的离子通道疾病，有慢通道综合征和快通道综合征。前者为离子通道开放期，异常延长而使其对Ach反应增强。尤使前臂伸肌肌力选择性，减弱奎尼丁有疗效可使延长的开放期缩短；后者对Ach反应减弱，己知AChRw亚单位的24种突变都是常染色体隐性遗传造成终板AchR的严重缺失，抗胆碱酯酶药物可能有效。

3、药源性MG：可发生在用青霉胺治疗类风湿关节炎、硬皮病肝豆状核变性的患者。临床症状和AchR—Ab滴度与成人型MG相似，停药后症状消失。

1、眼睑下垂：最常见。表现为一侧或双侧眼睑下垂，复视，经睡眠休息后可缓解或消失，觉醒后再度加重。

2、四肢无力：自觉四肢无力，站起、上楼、持物、或举臂过头均感困难。

3、语音低微：讲话过多过长时，声音逐渐低沉，带鼻音。咀嚼及吞咽发生困难。

4、咳嗽无力：肋间肌受累时出现咳嗽无力，呼吸困难。不能维持换气功能时亦称为“危象”。

5、各种肌无力症状多于午后或傍晚加重，早晨和休息后减轻。

6、受累肌群肌力减弱，但无感觉障碍。

上述症状通常于晨起，减轻活动后症状迅速加重，休息后又有程度不同的恢复。此为本病的主要应用临床特征。全身感觉正常，腱反射改变不大，但重复叩击后腱反射可减低。若病变侵犯呼吸肌则发生呼吸困难，这称为重症肌无力危象往往是致死的。内科主要原因心肌受累时可造成猝死，少数病例可疾病自然缓解（多发生在起病后年内），个别病例呈暴发型，多数病例迁延数年至数十年靠药物维持病情，常有、相当数量的病例合并胸腺肥大或胸腺瘤，故本病患者均应先后进行X射线胸部断层摄片或CT扫描。

根据临床特征诊断不难。肌疲劳试验，如反复睁闭眼、握拳或两上肢平举，可使肌无力更加明显，有助诊断。为确诊可作以下检查：

1、药物试验：①新斯的明试验。②氯化腾喜龙试验。

2、电生理检查：常用感应电持续刺激，受损肌反应及迅速消失。

3、血清学检查：血清中抗AChRab测定约85%患者增高。

4、胸部X线摄片或胸腺CT检查，胸腺增生或伴有胸腺肿瘤，也有辅助诊断价值。

重症肌无力的病理学形态包括肌纤维、神经肌肉接头及胸腺三大部分。

1、肌纤维变化：病程早期主要是在肌纤维间和小血管周围有淋巴细胞浸润以小淋巴细胞为主，此现象称为淋巴漏；在急性重症病中，肌纤维有凝固性坏死，伴有多形核白细胞的巨噬细胞的渗出；晚期肌纤维可有不同程度的失神经性改变，肌纤维细小。

2、神经肌肉接头处的改变：神经肌肉接头部的形态学改变是重症肌无力病理中最特征的改变，主要表现在：突触后膜皱褶消失、平坦、甚至断裂。

3、胸腺的改变：重症肌无力中约有30％左右的患者合并胸腺瘤，40％－60％的患者伴有胸腺肥大，75％以上的患者伴有胸腺组织发生中心增生。腺瘤按其细胞类型分为：淋巴细胸型，上皮细胞型，混合细胞型，后两种常伴重症肌无力。

1、一部分或全身横纹肌极易疲劳，经休息或服用抗胆碱酯酶药物后好转。

2.疲劳试验阳性。

3、新斯的明试验或腾喜龙试验阳性。

4、肌电图出现重频刺激递减现象，单纤维肌电图见肌纤维间兴奋传递不一致或传导阻断现象。

5、电刺激试验呈肌无力反应；

6、乙酰胆碱受体抗体测定滴度增高。

1、抗胆碱酯酶药物治疗。

2、免疫抑制剂治疗。

3、胸腺治疗：胸腺切除或胸腺放射治疗。

4、血浆交换疗法。

5、大剂量丙种球蛋白疗法。

6、紫外线照射充氧自血回输疗法。

7、对症支持治疗。

8、积极处理危象。

1、比啶斯的明、新斯的明、美斯的明等抗胆碱酯酶药是本病最主要而有效的药物，能使肌力一过性改善。但该类药物毫无免疫抑制作用，因而只能治标而不能治本。只用于吞咽极度困难，四肢严重无力，生活不能自理的全身型重症肌无力患者。或用于肌无力性危象时，以维持生命。若为解决进食困难，通常在饭前半小时应用。剂量因人而异，尽量避免剂量过大，以防胆碱能危象的发生。

2、由于本病为自身免疫性疾病，因而抑制自身免疫反应是治疗本病的根本措施。除作胸腺切除或放疗外，肾上腺皮质激素（强的松、地塞米松、甲基强的松龙等）应用最为广泛，适用于各型重症肌无力，特别是胸腺切除前后更为适宜。对于有高血压、糖尿病、溃疡病，肾上腺皮质激素疗法不能应用者；肾上腺皮质激素疗法无效或疗效缓慢者；不能耐受，不愿作胸腺切除或切后无效者，则可考虑应用环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢菌素等。

3、对难治性重症肌无力，危象频发者或是危象发作时，可考虑血浆交换疗法及大剂量丙种球蛋白，但医疗费用较高。

4、长期应用激素、免疫抑制剂，要注意药物副作用，采取相应措施和相关药物，如雷尼替丁、胃舒平、氯化钾等。

5、出现危象时要注意保持呼吸道通畅，不能维持通气时尽早气管切开，积极控制感染，选用有效抗生素，肾上腺皮质激素可继续应用，抗胆碱酯酶药则少用或不用，同时加强气管切开及鼻饲护理。

碱酯酶药，可使胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱不被破坏而积聚。常用者为溴化新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁等，口服给药。若症状以咀嚼肌无力为主，影响进食，则可在饭前半小时服用。若出现毒蕈碱样反应则可加用阿托品，此外，尚可加用氯化钾和麻黄碱作为辅助药物以加强疗效。

2、皮质类固醇及免疫抑制剂，皮质类固醇可抑制自身免疫反应。可采用大剂量突击疗法，以后逐渐减至维持量。但在开始1～2次后可出现暂时性肌无力加重，因此不同需作好气管切开和人工呼吸器的急救准备，3～4次后症状之一开始缓解。也可用小剂量长期维持，数月后症状也可缓解。其他免疫博导抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等也可选用神经肌肉接头处传递的药物（如箭毒、奎尼丁、心得安、链霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素等）必须慎用。

治疗原则：避免过度疲劳；忌用一切妨碍神经-肌肉传递药物以及各种肌肉松弛剂；抗胆碱酯酶药物；肾上腺皮质激素及抗代谢性免疫抑制剂；胸腺切除或放射治疗；血浆交换疗法；重症肌无力合并危象抢救原则。

1、轻症早期病例，注意休息、避免感染，忌用各种影响神经-肌肉传递的药物。首选抗胆碱脂酶药物。

2、对抗胆碱脂酶药物效果不满意，不能阻止病情恶化时，应早合用或单用激素治疗。

3、代谢免疫抑制剂。

4、胸腺摘除。成年人发病以男性为多，不能排除胸腺疾病者，可手术摘除胸腺。

5、血浆交换疗法，可试用于暴发型病例和其它疗法无效者。

6、重症肌无力危象发生者，临床很难鉴别为哪类危象，故均按治疗原则中方法抢救。

重症肌无力的预后与临床类型有关，单纯眼肌型和单纯脊髓肌型，病情始终局限于眼肌和四肢肌无力者预后好；全身型肌无力、延髓型肌无力和病情进一步发展出现危象者则预后不好。

1、对抗胆碱酯酶制剂、激素等药物不敏感又不能手术者预后不好。

2、有合并感染（如肺部感染）和呼吸衰竭者预后不好。

3、合并有胸腺增大，或合并胸腺瘤者，能手术切除且对抗胆碱酯酶药物敏感者预后好。

4、胸腺瘤有侵淫性生长，或有转移者预后不好。

5、病程短、药物治疗敏感者疗效好，预后好；病程长、药物不敏感者预后不好。

6、经临床观察与年龄也有一定关系，患者治疗时年龄＜15岁疗效明显，预后好；＞15岁则治疗效果差，预后亦差，两组有显著差别。

1、轻者应避免过度劳累、受凉、感染、外伤和激怒等，不宜在烈日下过久，以防肌无力危象发生。

2、肌无力危象发作时，应卧床休息，保持镇静和安静，保持室内空气通畅和新鲜，及时清除鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。

3、肌无力危象时，即刻肌注新斯的明1毫克，必要时可重复，症状改善后可改用口服。

4、胆碱能性危象时，停用一切抗胆碱脂酶药物，同时肌注或静脉注射阿托品0.5～2毫克，每日15～30分钟重复一次。

5、反拗性危象时，停用抗胆碱脂酶药物，使运动终板乙酰胆碱受体功能受体功能得到恢复，至少72小时后，再从小剂量开始使用抗胆碱脂酶药物。

6、如一时危象性质不明，可暂停抗胆碱脂酶药物，试用强的松口服。

7、禁止使用可影响神经——肌肉接头传递功能药物如麻醉剂、镇静止痛剂、肌肉松弛剂、抗心律失常药及某些抗生素等。

8、危象发作时，尽快送往医院抢救。

妊娠、感冒、精神刺激等均可加重本病病情，因此应慎重考虑并注意防范。应禁用对神经肌肉传递有防碍的药物，如链酶素、庆大酶素、卡那酶素、新酶素、多粘菌素、心得安、奎宁、奎尼丁、氯仿、吗啡、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪及各种肌松剂等。应慎用安定、苯巴比妥等，以免加重病情，切记。由于本病用药个体差异较大，所用药物副作用较大，用之不当，极易加重病情，甚至出现危象，因而使用各种药物时应慎之又慎。由于许多患者对激素的反应过程为先有症状加重，然后逐渐改善，因此，为安全起见，治疗的早期阶段都必须住院治疗。

重症肌无力有一定的遗传易感性，通过调查有一部分患者有阳性家族史。约12%～20%患重症肌无力的母亲所生的新生儿患重症肌无力，通常出生时即有体征，但偶尔拖延12～18h，常合并吸吮困难和下咽困难，哭声无力，乙酰胆碱受体抗体通过胎盘进入胎儿血中是主要的病因。抗体在胎血中不断降解破坏，临床症状也就相应好转，故此型称为暂时性的，其症状多在3周内自然消失，当逐步减少药物用量或停药，未发现复发的危险。对危重的病婴应立即给予治疗，根据病情给口服新斯的明1～5mg，并维持期呼吸功能及营养支持。
（一）先天性重症肌无力
此型指正常母亲的新生儿患重症肌无力，家庭中常有重症肌无力病人。42%病例于2岁时，66%于20岁以前发病。病婴中无乙酰胆碱受体抗体，其发病机制与遗传有关。突触后膜结构畸形；几乎完全缺乏有功能的接头褶，微小结构减少，终板乙酰胆碱受体不足。此型与暂时性新生儿重症肌无力不同，症状为持续性，无完全缓解。症状多在出生时或其后不久出现，眼外肌受累明显，常可累及面部肌肉而影响摄食。全身肌无力少见。
（二）家族性婴儿型重症肌无力
指正常母亲的婴患重症肌无力，家族中有其他重症肌无力病人，如兄弟或姊妹，为常染色体隐性遗传出生时有严重的呼吸困难和摄食困难，尤以呼吸暂停的特点而有别于前两型，常因呼吸衰竭致使婴儿死亡。多在2岁内症状发作，有自然缓解倾向，随年龄增长可好转，但也可因感染后再将近引起窒息致死。抗胆碱酯酶药物治疗有效，故应早期确诊。
（三）胆碱酯酶缺乏
此型重症肌无力是由于在终板亚神经结构缺乏乙酰胆碱酯酶所致，发生于儿童累及眼肌和颅神经Ⅸ～Ⅻ支配的肌肉，躯干肌肉也受累，肢体近端较远端重。腾喜龙试验阴性，用抗肿碱酯酶药物或增加乙酰胆碱释放的胍无效，而强的松治疗效果明显。
（四）青少年肌无力
全部肌无力病例的4%在10岁前发病，24%病例在20岁前发作，女性占优势（4：1）。此型与婴儿型相反，遗传因素相对小，主要是免疫机制在发病机制中起作用。病程进展慢，有明显起伏。胸腺瘤少见。

3.奎宁、奎尼丁、冬眠灵、奋乃静。
4.剑毒、琥珀酰胆碱、胸腺素、免疫增强剂。
5.蟾酥及其中成药如六神丸、喉症丸、喉通灵珍珠粉。
6.不要随便给儿童重症肌无力患者服用失眠出售的免疫增强作用的口服液。