包涵体肌炎与遗传性包涵体肌病

包涵体肌炎(inclusion body myositis，IBM)是一种慢性炎症性肌病。其主要病理特点是肌质或肌核内有管状细丝包涵体。1971年Yunis首先使用这一名称，1978年Carpenter对14例IBM的临床病理特点进行了总结，并正式确立了IBM为一独立疾病，1995年Griggs等发表了专题文章提出了IBM的临床和实验室诊断标准，进一步确定了IBM的临床病理概念。1993年Askanas等将临床病理表现与包涵体肌炎极为相似，但肌肉活检病理缺乏炎症细胞浸润的一组镶边空泡肌病称为遗传性包涵体肌病(hereditary inclusion body myopathy，h-IBM)。由于包涵体肌炎多为散发性，因此人们习惯称散发性包涵体肌炎(sporadic inclusion body myositis，s-IBM)以便于与h-IBM区别。

s-IBM确切的发病机制至今未明，Chou曾怀疑包涵体为一黏病毒产物且后来发现该包涵体能与麻疹病毒抗体结合但有关s-IBM与病毒感染间的关系至今未得到肯定。Arahata采用免疫电镜方法对s-IBM的免疫机制进行研究结果发现s-IBM中单核细胞对非坏死纤维的侵入以及肌内膜的单核细胞浸润均较多发性肌炎(PM)皮肌炎(DM)和进行性肌营养不良Duxhenne型(Duchennemusculardystrophy，DMD)多见提示s-IBM可能与自身免疫异常有关。

发病机制：

Oidfors对s-IBM线粒体DNA(mtDNA)的分析研究中发现，约有47%的s-IBM有多发性mtDNA缺失mtDNA的这种改变不能用年龄或继发于炎症等因素来解释。DiMauro认为s-IBM出现多发性mtDNA缺失可能由核DNA与mtDNA间的联系中断所致，并认为线粒体的这一改变在肌肉变性和无力的病因方面起着重要作用。

在s-IBM的发病机制研究中，肌核的改变尤其是核基质的改变越来越受到重视。Nonaka提出在伴有镶边空泡的肌病中如s-IBM、DMRV眼咽型肌营养不良、Sj?gren综合征等往往同时有显著的肌核改变表明两者在病理生理机制方面存在某些联系，Karpati通过超微结构观察发现肌核内管状细丝包涵体核崩解以及由此形成的镶边空泡等s-IBM特征性病理改变均与肌核有关。
Askanas等采用金免疫定位的方法在空泡纤维内发现多种类似于Alzheimer病患者脑内出现的异常蛋白质，这些蛋白质包括β淀粉样物质,β淀粉样物质前体蛋白泛蛋白(u-biquitin)、朊蛋白(PrP)、Tau蛋白α-抗凝乳蛋白酶(α-antichymotrypsin)及载脂蛋白E(ApoE)PrP-mRNA和β-APP-mRNA也增加一些mRNA的过度表达和异常蛋白的产生提示肌核DNA有异常。
总之，一旦肌核改变作为s-IBM的起动病因得到证实那么s-IBM的炎症性改变就可能是一种继发反应。

2、1997年地中海肌学协会主办了h-IBM专题研讨会会议讨论结果一致认为h-IBM应包括三个片面的含义。
(1)肌活检病理发现有镶边空泡和肌核内包涵体形成与s-IBM相似。
(2)肌活检病理无炎症细胞浸润此点可资与s-IBM鉴别。
(3)有家族遗传特征，为常染色体显性或隐性遗传方式。
发生在波斯(伊朗)犹太人中的镶边空泡肌病(rimmedvacuolemyopathy)是经典的h-IBM根据这一定义，h-IBM还应包括一些远端型肌病，如日本报告的伴镶边空泡的远端型肌病(distalmyopathywithrimmedvacuole，DMRV)、瑞典报告的Welander型远端肌病和芬兰报告的芬兰型(Finnishtype)远端肌病或胫骨前肌肌营养不良(ahteriortibialmusculardystrophy)。
s-IBM和h-IBM的肌肉病理改变除了后者无炎症细胞浸润外，在包涵体细胞化学特性方面也存在不同等研究发现能与磷酸化神经丝特异性结合的SMI-31单克隆抗体可同时标记s-IBM和h-IBM的包涵体细丝（PHF)，而另一种单克隆抗体SMI-31仅能与s-IBM的包涵体细丝结合，而与h-IBM几乎不结合。
此外s-IBM的肌活检标本经刚果红染色通过荧光显微镜下观察可发现染成橘黄色的淀粉样物质，而在h-IBM却很少发现刚果红染色阳性的淀粉样物质。这些细胞化学方面的不同特点可资对s-IBM和h-IBM进行鉴别。

临床表现：
包涵体肌炎(s-IBM)起病隐匿，缓慢进展，70%的患者首发症状为下肢近端无力，也可以下肢远端、上肢或四肢均匀无力起病。肌无力可对称或不对称，随着病情进展，远端肌无力可达50%但仅有35%其远端无力的程度达到或超过近端无力部分病人的肌无力和肌萎缩可局限于某些肌群，如胸锁乳突肌、上肢肌群下肢股四头肌等。最易受累的肌肉是肱二头肌、肱三头肌、髂腰肌、股四头肌和胫骨肌群指腕伸肌早期容易受累而三角肌、胸大肌、骨间肌、颈屈肌腓肠肌及趾屈肌受累较轻。约20%的患者颈部肌群受累，1/3的患者可有面肌受累以眼轮匝肌为主。吞咽困难较常见约30%的患者就诊时已出现吞咽困难后者多由食管上段和环咽部肌肉功能障碍所致。
腱反射常减低，尤以膝踝反射减退最为常见。当合并周围神经病变时可有感觉障碍20%的患者有肌肉疼痛。若同时有吞咽困难，临床与多发性肌炎很难区别。

并发症：
无特殊记录四肢肌无力长期卧床及吞咽困难，可导致褥疮及肺部感染。

诊断：

1、包涵体肌炎诊断参考指标Mendel等1995年总结了近来的研究成果，提出了包涵体肌炎如下的诊断参考指标：
(1)临床表现：病程＞6个月；起病年龄＞30岁；少数患者有家族史肌无力必须累及上肢和下肢的近端和远端患者至少有下述表现之一：①屈指无力；②屈腕无力较伸腕无力明显；③股四头肌无力(≤4级)。
(2)实验室特征：
①血清CK不超过正常值的12倍。
②肌活检：
A、炎症性肌病伴单核细胞对非坏死纤维的侵入。
B、空泡纤维。
C、下述二者之一：肌细胞内淀粉样物质沉积(需用刚果红染色荧光显微镜下观察)；电镜下发现15～18nm的管状细丝包涵体。
③EMG符合炎症性肌病的特点(但常见长时限电位)。

2、包涵体肌炎诊断标准依据以上诊断参考指标s-IBM的诊断标准如下：
(1)确诊的IBM：患者表现所有肌活检病理特征。s-IBM经肌活检病理确诊任何临床表现和其他实验室检查均不能将其否定。
(2)疑似IBM(probable-IBM)：如果患者仅具备了s-IBM炎症性病理改变的诊断标准，即有单核细胞对非坏死纤维的侵入，加之符合上述诊断参考指标中病程＞6个月；实验室特征符合AC项，则为疑似IBM。

实验室检查：
血清肌酶检查s-IBM的血清CK水平可正常或轻度增加一般不超过正常值的10～12倍。

其它辅助检查：
肌电图检查s-IBM的EMG特点与PM-DM相似，表现为异常自发性活动增多短时程运动单位电位和多相波增多。所不同的是s-IBM长时程和短时程运动单位可在同一块肌肉同时出现后者被称为混合电位(mixedelectricpotentials)。

对类固醇激素治疗无效是s-IBM区别于多发性肌炎皮肌炎(PM-DM)的重要临床特征。尽管类固醇治疗能减少s-IBM患者肌肉内炎细胞的浸润，降低血清CK水平，但镶边空泡纤维和嗜刚果红物质均增加，临床肌无力加重或仅有轻微改善这进一步表明s-IBM炎症浸润可能只是继发性。
静脉注射免疫球蛋白(IVIG)可使部分s-IBM患者肌无力和吞咽功能改善生活能力提高，但改善的程度有限。
对症处理加强临床医疗护理，是改善患者生存质量的重要内容。

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[1]、火罐网 http://www.huoguan.com/disease/d1_d5/41250/index.html
[2]、好大夫网 http://www.haodf.com/jibing/baohantijiyan.htm
[3]、放心医苑网 http://www.fx120.net/yxlw/jcyx/myx/200607191052517205.htm
[4]、39康复网 http://www.39kf.com/cooperate/lw/jc/09/2004-09-24-22829-3.shtml