多发性硬化症

多发性硬化症是中枢神经系统和免疫有关的发炎及去髓鞘(demyelinating)疾病。实际上、神经纤维(axon)、神经元(neuron)及寡棘突细胞(oligodedrocyte)亦会受损。70-75%病患为女性。不过、在原发性进展型多发性硬化症(primaryprogressivemultiplesclerosis;PPMS)，男女比例相当。多在年轻时期发病、以20-40岁最多。平均30岁时发生第一次症状。原发性进展型多发性硬化症则较老、平均39-40岁时发病。大多数多发性硬化症病患是白人、尤其北欧北美为甚。大概40万美国人罹患此疾、而全世界大概有一百万名病患。而越靠近赤道、尤其是热带地区发病率很低。

多发性硬化症的原因仍然不明。推测会有一些引起发作的诱发因子。

其中以病毒感染最为熟知；亦有些报告显示和细菌有关。另外，以下的因子亦列入考虑：

生产：产后三个月有高复发率。

免疫：研究上和Interferongamma及tumornecrosisfactorblocker有关。

压力：最近的研究显示核磁共振上的病灶和压力有关。

事实上、有20%的病人并无症状、而是在死后解剖发现大脑有其病灶。85%多发性硬化症病患初发时以反覆复发缓解(relapseremittingmultiplesclerosis:RRMS)来表现；其中30%进展为二次性进展型多发性硬化症(secondaryprogressivemultiplesclerosis;SPMS)、之前反覆复发缓解的病程趋缓。10%病患属于原发性进展型多发性硬化症、无法看到明确缓解的病程、而是自病程开始便持续恶化、其预后亦最差。

因多发性硬化症会侵犯神经纤维的髓鞘、故临床症状端看受损神经纤维为何而决定。一般而言、运动、感觉、以 及视觉的影响都很常见；若脑干及小脑系统的神经纤维受损、复视、吞嚥困难、步履不稳、晕眩的症状亦可能发生。如果嵴髓发炎、除了运动、感觉功能外、排泄的功能亦发生障碍。少数病患还会有癫痫及智能障碍的发生。

症状的复发在起始、常是单独的症状、意指只有单独的神经系统受损。症状的发生、常在几小时至几天才发生完全。依照定义、症状要持续24到48小时；如果是阵发性症状、必须持续数星期才合乎诊断要件。96%病患在第一次发作常完全缓解、不过在第一次发作后、25%病患一年内会再发生；40%病患五年内会再发生。无论如何、在病程后期复发的频率逐渐减少。

由反覆复发缓解型进展为二次性进展型多发性硬化症的特徵

85%多发性硬化症病患、初发时以反覆复发缓解来表现。其中30%进展为二次性进展型多发性硬化症；其中几种病患特徵被视为不利于预后的因素：

第一次发作时已大于35岁；

第一次发作时已有多处的神经系统受损；

复发的症状以运动消化道排泄功能失调为主；

第一年就有两次以上的复发；

复发后缓解并不完全；

EDSS分数大于3.5分或中度以上的运动障碍。

这样的病患较易进展为二次性进展型多发性硬化症、预后亦较差。

多发性硬化症病患、生命长度比起一般人只有轻微影响。多数死因仍是严重疾病后衍生的并发症、如败血症、吸 入性肺炎、褥疮等。只有少数病患因脑干生命中枢发炎导致心血管、呼吸系统的影响而死亡。有些病患因心情低落而自杀陨命。在发病15年后、病患多需要辅具等装置、30%病患需以轮椅代步。

仍然有些可评估的较差预后因子如下：

男性病患；

高龄发病；

进展型多发性硬化症；

一年内有二次或两年内有五次以上发病；

多处的神经系统受损尤其以运动消化道排泄功能失调为主；

复发后缓解并不完全；

核磁共振影像上有大的病灶；

脑嵴髓液中有OCBband(oligoclonalband)且免疫球蛋白(IgG)升高。

多发性硬化症并非遗传疾病。无论如何、基因仍然在疾病严重性占有重要角色。在日本、将一群主要侵犯视神经及嵴髓的多发性硬化症称为神经嵴髓型多发性硬化症(opticospinalmultiplesclerosis;OS-MS)；又称为亚洲型多发性硬化症(AsianMS)。日本学者发现亚洲型多发性硬化症和HLA-DPβ*0501有关。

在危险因子的评估中、有多发性硬化症病患一等亲者，发病机率为3-5%；异卵双胞胎(dizytictwins)3-5%；同卵双胞胎(monozytictwins)者，机率为25%；相较于整个人口0.2%的发病机率仍为升高。无论如何、确切影响的基因(和monozytictwins者同)仍无定论。

许多环境因子、包括饮食、阳光、及毒物、都曾被考虑为重要的环境因子。但以感染因素为最为重要。目前认为 在生命早期接触病毒及细菌、虽然详细机制仍不甚清楚、有可能藉由Molecularmimicry的方式而启始多发性硬化症的病态表现。

免疫因素

系统中活化的淋巴球增加；BBB(bloodbrainbarrier)的破坏；使中枢神经系统淋巴球的移入增加；产生局部中枢神经系统免疫反应；继而活化星状细胞(astrocyte)胶细胞(glialcells)以及内皮细胞(endothelialcells)；中枢神经系统受损后产生斑块(plaque)。

斑块是多发性硬化症一种特殊病灶的名称：代表组织的破坏。有些斑块很小只有几釐米；有些却可融合成数公分大、它们阻断了神经的传导。不过、仍端视斑块在脑部及嵴髓所在的地方而定。

病理假设

因多发性硬化症迄今病理机制仍未完全明朗、但目前发现可能单以发炎来解释无法窥知全貌；在晚期神经退化应和病程的不可逆相关。并且不仅是髓鞘被攻击、神经纤维的受损在早期便已经开始、且在每一阶段的病程都有可能出现、神经纤维受损愈多临床障碍愈甚。

免疫异质

CD4：T细胞在多发性硬化症的免疫损害机制中、扮演重要的角色。不过、仍然有其他多种因素介于其中、但有可能相同的因素未必在不同病患身上都会发生。

荷尔蒙的影响：在幼童、多发性硬化症的男女比例通常是接近的；直到青春期时女性病患才逐渐增加、暗示荷尔蒙的变化在多发性硬化症的病理上占有一定的影响。在多发性硬化症的女性病患怀孕第三期复发的机会渐减；但分娩后复发的机会再爬升、然后再回到怀孕前的状态。再者、许多女性病患报告疾病的变化往往和生理期相关。这都解释了荷尔蒙的变化和多发性硬化症的相关性。

通常诊断原则

在年轻女性如果出现自发性缓解的神经症状要强烈怀疑多发性硬化症的诊断有哪些症状要考虑多发性硬化症：

单侧疼痛性视神经炎；

不完全嵴髓炎；

单发性脑干及小脑病变；

多发性中枢神经系统白质症候；

遇热及疲倦时出现的神经症候(Uhthoffphenomenon)；

阵发性神经症候。

实验室方法

在怀疑多发性硬化症诊断时、需要实验室方法来辅助诊断。目前普遍会采取下列方法：

抽血检测：以排除其他可能诊断、不过、有许多抽血要项无法一一列举；亦不能全数检查。因此、病史的小心询问病史，事实上很重要。

脑部及嵴髓核磁共振：最好有显影剂显示新的病灶。在嵴髓炎病患、完成嵴髓核磁共振后、是否需加做脑部核磁共振的意见仍然莫衷一是。不过、若是定位在脑部的发作、即使是第一次发作、50-65%病患部核磁共振已经有不正常。通常T2-weighted影像是基本的检查、施打显影剂后显示新的T1-weighted病灶表示有急性发作。

脑嵴髓液：主要检查有无免疫球蛋白及OCB；亦会计算合并血清白蛋白及免疫球蛋白而换算的IgGindex：如果高于0.7、显示嵴髓内制造免疫球蛋白。事实上、脑嵴髓液的发炎细胞及蛋白质虽然升高、但若发炎细胞大于50/mm3、蛋白质大于100mg/dl便要考虑其他鉴别诊断。

诱发电位波：体感觉诱发电位(somatosensoryevokedpotential;SSEP)来检查颈嵴髓的病灶；视诱发电位波(visualevokerpotential;VEP)来检查视神经发炎；听脑干诱发电位波(auditarybrainstemevokedpotential;ABEP)来来检查脑干的病灶。

鉴别诊断

多发性硬化症的鉴别诊断其实相当多

基因、感染、发炎、代谢、肿瘤、精神、毒物、血循环等因素、不一而足。因此、病史的小心询问很重要。所以、在作诊断时要小心下列陷阱：

病患的神经学检查正常；

没有任何实验室；

强烈家族倾向；

具有明显神经系统外疾病；

非典型临床症状。

2002年，在总结既往所有的结果后，美国神经病学会出版了多发性硬化调节治疗临床指南。根据大量临床试验的 结果，对其中有效的治疗给予了肯定。下面为推荐治疗的四个方面：　-证明有效的治疗-可能有效的治疗-可疑有效的治疗-未证实的β-干扰素β-干扰素可用于：极可能发展至临床确诊的多发性硬化患者、复发－缓解型多发性硬化、继发－进展型多发性硬化及缓解期患者。β-干扰素在无缓解期的继发性进展型多发性硬化中的疗效尚不清楚。β-干扰素可减少多发性硬化患者或临床独立综合症（仅一次多发性硬化样的发作，但未确诊）的发作次数（根据临床判断和头颅MRI扫描)。β-干扰素可减慢残疾程度的持续进展.对发作频繁或多发性硬化早期的患者，β-干扰素治疗更好。增加β－干扰素剂量后，疗效相应提高，但可能是源于给药频率提高，而不是剂量增高所致。

多发性硬化症的治疗基本上分为：

改变疾病病程(Diseasemodifyingtherapy;DMT)：目前最普遍为干扰素interferon、Glatirameracetate、Mitoxantrone。在研究中、会减少发作的频率、延长复发的期间减少、核磁共振影像上的病灶、继而增进病患生活品质。但在病患使用前、必须了解DMT的施用并非治愈而是减少发作；并且DMT亦有其副作用、例如：干扰素会有类似感冒的症状以及白血球和肝功能异常、所以常会准备预防性退烧药。

急性发作的治疗：类固醇的抗发炎及抗水肿作用在急性发作时、作为第一线的治疗。通常使用三天1g针剂Methylprednisolone静注、但不建议长期使用。

如果病况仍然持续、换血治疗(plasmapheresis)或免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin;IVIG)注射亦视为一替代方法。

症状治疗：多发性硬化症除了发作时类固醇治疗外、其最常见神经障碍为肠道及排泄问题、疲倦、肌张力的升高导致的强直疼痛(spasam;spasticity)、运动障碍、智能障碍(cognitivedysfunction)及情绪低落这些症状亦需要治疗。

2002年，在总结既往所有的结果后，美国神经病学会出版了多发性硬化调节治疗临床指南。根据大量临床试验的结果，对其中有效的治疗给予了肯定。下面为推荐治疗的四个方面：
　　
β-干扰素可用于：极可能发展至临床确诊的多发性硬化患者、复发－缓解型多发性硬化、继发－进展型多发性硬化及缓解期患者。

β-干扰素在无缓解期的继发性进展型多发性硬化中的疗效尚不清楚。

β-干扰素可减少多发性硬化患者或临床独立综合症（仅一次多发性硬化样的发作，但未确诊）的发作次数（根据临床判断和头颅MRI扫描)。

β-干扰素可减慢残疾程度的持续进展.对发作频繁或多发性硬化早期的患者，β-干扰素治疗更好。

增加β－干扰素剂量后，疗效相应提高，但可能是源于给药频率提高，而不是剂量增高所致。

多发性硬化症是年轻人除了外伤之外导致神经障碍最常见的疾病。虽然在台湾病患数并不多、但在台大医院神经部仍有为数不少的病患接受追踪治疗。希望大家能对此病有基础的认知以给病患更佳的照护。

某些食品可引起多发性硬化症发作，这些有害食品包括牛奶、奶制品、咖啡因、酵母和鼓麦(可在小麦、大麦。燕 麦和黑麦中发现)，蕃茄酱、醋、酒和谷物也被证实有害，最好的办法是与敏感的特定的食品隔离，停食此食物1个月，然后再重新食用它，去观察此食物是否刺激肌体产生反应。

一些特殊食品被尝试用来改善多发性硬化病人的脂质失衡，两种方法(有时两种方法一起用就逐渐显示其效果：一种是增加脂肪酸的摄人，另一种方法是减少饱和脂肪酸的摄人，以后者更为常用。尽管许多推荐食品中饱和脂肪酸很难达到被减少或清除的目标。例如：无过敏原饮食，严禁食用已知可引起过敏反应，如枯草热、气喘发作的食物。麦麸定为隔离食物时，禁食小麦、黑麦、大麦和燕麦食品及果糖，而且包括大剂量维生素的食品。剑桥液体食品系列为一种平衡的低热卡的食物，通常用于过度肥胖的多发性硬化病人。

最有名的用于多发性硬化病人的食品称Swank食品，由俄勒冈健康科技大学的RoySwank教授提出，在许多情况下，他有很明显的减短病程、减少发作的作用，此食品含有饱和脂肪含量极低的物质：如向日葵、红花油、橄榄和芝麻油，称作特殊数量的不饱和脂肪油，例如含有像蚕豆油、阔叶的绿色蔬菜、菠菜和羽衣甘蓝及大多数的鱼类。此种食品也包括蛋白质，增补鱼肝油，和大剂量维生素。严格禁食黄油、人造黄油、氢化类油(如可可油、棕榈油)。第一年里，你需按医嘱彻底禁食红肉、花生油、干酪、发酵的冰淇淋、酱油、肉汁。糕点、全牛奶和快餐——所有这些食品中含饱和脂质很高。

如亚油酸，在向日葵油中发现并已知其在调节免疫系统功能中发挥作用。据说可以减轻多发性硬化的严重程度和延长缓解期，晚报春油(Oenotherahienrns)因其特有的脂肪酸成分而大有用途。没有一种鞘类每日可被5克的卵磷脂强化(保持被冷却状态)。辅酶Q或辅酶Q10。每日30毫克，分两次或3次口服，可以帮助细胞利用氧气。烟酸可以帮助减轻麻刺感和针刺感。

多发性硬化的治疗目标是预防疾病进展，最大限度地恢复受损的神经功能状态。因此，物理康复应该是综合治疗的重要组成部分之一，即物理康复的锻炼和功能培训也应该成为治疗多法性硬化方案的核心内容。遗憾的是,既往不少患者甚至医生对此认识不足，很少开展。
因为疲劳是多发性硬化的最常见表现，患者本人又常常认为自己是病人，不能锻炼，限制自己的身体活动，以减小机体的疲劳症状。有时对多发性硬化缺乏全面认识地治疗人员，也会建议患者避免锻炼，以防加重病情。其结果是随着病情复发，病程延长，患者肌肉的肌力减退，缺乏耐力，活动范围也越来越小，肌肉因废用而萎缩，身体抵抗力下降，更易遭受感染，引起疾病再发。
疾病使神经功能遭受破坏，患者活动不便，或限制患者活动。但是，患者应该认识到，功能康复和身体锻炼能最大限度地恢复神经功能，是以后患者摆脱依赖他人，尽可能享有独立自主生活的关键因素。
持续有规律的物理康复可以帮助患者恢复肌肉的张力，增加肌肉耐力和骨骼的强度。帮助患者调节情绪波动，安稳睡眠，预防和治疗抑郁症。通过锻炼，增强患者的消化机能，帮助恢复括约肌功能不全。
功能培训和身体锻炼应在疾病的早期就开始，比如在患者接受治疗后，病情有所缓解时就开始。康复的内容最好有计划，开始时，要有准备动作，防止损伤和疼痛，如有电击征的患者，不宜做屈颈锻炼，上肢有痛性痉挛发作的患者，慎做屈腕动作等等。
锻炼的方式和强度则因疾病累及的部位和严重程度而定。比方说，一侧肢体功能障碍，健康侧肢体可帮助患肢活动，上肢功能障碍，要借助下肢活动带动上肢锻炼，下肢功能障碍，要借助上肢活动，也可以借助轮椅和床上活动，帮助下肢锻炼。有的患者病变部位在颈段脊髓，四肢活动都严重受损，功能康复和锻炼活动应以被动锻炼为主。当病情有所恢复后，再开始主动锻炼。开始锻炼时强度不宜太大，等待肌力有所恢复增强时，逐步加大运动量。
一般说来，住院患者每日锻炼2-3次，每次锻炼20-30分钟。出院患者，或能下地活动的患者，可增加活动时间40分钟至1小时。
应该提醒的是，有的患者病变可能会累及到植物神经中枢，使心血管功能受到影响，当功能锻炼引起代谢活动增加时，心血管不能响应调整而影响功能康复。因此，这些患者应学会有节律的深呼吸运动，以此先改善心血管功能状况，再来改善其他方面的功能。
这里简述深呼吸锻炼供参考：在安静的环境中，光线不宜太亮，宽衣仰卧，或端坐，或站立。肌肉放松，身体姿态尽可能舒服，闭上双眼。开始呼吸时，经鼻吸气，吸气末稍做停顿，再经口呼气，节律要慢而缓，且深，并将注意力集中在呼吸声上，此时，也可借助祖国医学气功的锻炼方式，将气体意念向上送达头顶后再由颈部向背后行走，终止于手脚。每次练习10分钟左右。
几种常用的康复疗法：
（1）物理疗法（PT）：是通过仪器物理或物理结合化学的方法达到治疗病残的方法。它包括直流电疗法，直流电药物离子导入疗法，低频脉冲电疗法的神经肌肉电刺激疗法，经皮电刺激疗法，中频疗法，超短波疗法、光疗法和超声波疗法等等。也可通过祖国医学的针灸、推拿、按摩等方法治疗。
锻炼疗法也是物理疗法的一种。目的是通过有计划的主动和被动锻炼，恢复和维持因疾病或外伤而受损的肢体运动功能。在多发性硬化主要是因疾病而导致的肢体等活动障碍。
锻炼疗法是医学和运动科学的结合产物。能重朔和提高中枢神经系统的调节能力，提高植物神经功能，改善组织代谢，改善心肺功能，维持和恢复肢体运动功能，促进代偿机制的形成和发展。
多发性硬化患者的锻炼疗法，应该根据患者的不同病情，如残疾状况、残疾部位等来设计锻炼计划，如关节的活动范围，肌肉力量和耐力的锻炼，协调和平衡锻炼等。锻炼疗法不仅可以帮助恢复受损的神经功能缺陷，也可预防冻结关节、关节挛缩和褥疮。内容包括练习肢体的伸展、控制躯干和上肢肌肉、学习使用辅助设备、如何完成身体位置的转移、应急处理倒地的自我保护等。
（2）作业疗法（OT）：针对患者特殊的日常生活和职业工作而设计的一些作业，对患者进行训练，以期缓解症状和改善功能的一种治疗方法。以前，国外的作业疗法主要采用木工、黏土和编织三大类。现在又引入了一些科学技术较强的项目，如书法、绘画、计算机操作，制陶和其他手工艺等，也包括穿衣、洗梳、吃饭，以及侧重培训协调，使用辅助设施等。这些项目涉及到患者上臂和手的基本功能训练。
当然作业内容的安排应该根据患者的具体情况而定，有的患者需要继续工作，则应该依自己的工作需要安排，有的患者是生活需要，则应该按照如何方便或有利生活去做。
（3）言语疗法：对患者的各种言语障碍进行矫治，帮助因讲话困难的患者恢复语言交流技能。在多发性硬化患者，言语障碍主要是构音。因为面部肌肉、舌头力弱和协调性差，大都伴有吞咽困难。
治疗目标应该根据患者构音障碍的严重程度设计治疗目标，比如重度构音障碍，通常不能用言语交流，治疗的目标争取能独立使用言语交流。中度言语障碍，患者说的话不能被他人所理解，治疗的目标是恢复最佳的可懂度。轻度言语障碍，治疗的目标是尽可能恢复自然的言语交流。
患者还可在水中锻炼，优点是水能降低身体的重力作用，水的支撑能帮助力弱的肢体活动到尽可能大的范围，适当的水深能帮助用低于陆地上的力量保持锻炼中身体的平衡，利用水中使用的设施，增强肌肉的力量。

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1  http://our999.com/jwscsyh.html

2  http://www.81120.org/ft/dfhz.htm

3  http://www.sjjs.org.cn/multiple_sclerosis/

4  http://www.jws120.net.cn/index.htm