急性缺氧性脑病

急性缺氧性脑病是由急性缺氧引起一系列神经精神异常表现的一种综合征。可由急性大量失血，严重心衰或肺气肿，心搏、呼吸骤停和低氧血症等引起。发病机制十分复杂，主要与脑血流改变、能量代谢障碍、神经毒性物质、神经细胞凋亡有关。急性缺氧性脑病病史及临床表现常无特异性，易与新生儿期其他病相混淆。发现病症因尽量争取早治疗。治疗应采取综合措施，先保证内环境稳定和各脏器功能的正常运转，其次是对症处理和恢复神经细胞的能量代谢，以及促使受损神经细胞的修复和再生。

 

 

 

急性缺氧性脑病是由急性缺氧引起一系列神经精神异常表现的一种综合征。可由急性大量失血，严重心衰或肺气肿，心搏、呼吸骤停和低氧血症等引起。

发病一般较急。轻者可有烦躁不安、欣快、激动、反应迟钝、领悟力和定向力不良，且有呼吸、心率增快，血压升高，腱反射亢进。重者可有不同程度的意识障碍，全身或局限性痉挛发作。如昏迷加深，则四肢厥冷，大汗，血压进一步下降，心音微弱，眼球固定或游动，深浅反射消失，肌张力降低，病理反射阳性或蹠反射呈中性，并常伴有去大脑性强直；如病情进一步恶化，常因呼吸、心搏骤停而死亡。经抢救，轻者可逐渐清醒，不遗留或仅遗留某些轻微后遗症；重者多遗留不同程度的智能障碍和神经体征，或长期处于去大脑皮质状态或去大脑性强直。根据上述临床表现和明确的病因常可诊断。

如出现心搏、呼吸骤停，应尽快进行复苏以及有关方面的药物治疗，力求迅速恢复巩固呼吸、循环功能。同时应进行病因处理，以尽快改善和纠正脑缺氧；加强对脑水肿、继发感染、酸中毒和癫痫大发作等并发症的防治；给予必要的神经营养代谢药物，如胞二磷胆碱（250mg）、辅酶Q10(10mg)、辅酶A（50U）、ATP(20mg)和西比灵（5mg）等，为以后神经功能的恢复创造条件。

常见病因，如：

1、被沙土掩埋、胸部创伤、神经毒气、癫痫持续状态、呼吸肌麻痹和麻醉意外等所致的呼吸功能障碍和氧吸入不足。

2、各种原因所致的喉头水肿或痉挛、严重肺水肿、异物误入呼吸道以及昏迷患者的严重舌后坠等所致的呼吸道阻塞和氧气不能进入肺泡。
　　
3、一氧化碳或亚硝酸盐类中毒等所致血红蛋白的携氧功能障碍。
　　
4、吸气中的氧含量过低。

发病机制十分复杂，许多环节未明，但主要与以下几方面有关：

（一）脑血流改变：当窒息缺氧为不完全时，体内各器官血流重新分配以保证心、脑、肾上腺等组织血流量，如缺氧继续存在，这种代偿机制失效，脑血流灌注下降，出现第2次血流重新分布，即供应大脑半球的血流减少，以保证丘脑、脑干和小脑的血灌注量。此时，大脑皮质矢状旁区及其下的白质（大脑前、中、后动脉灌注的边缘区）最易受损，如窒息缺氧为急性完全性，上述代偿机制均无效，脑损伤发生在代谢最旺盛部位（丘脑、脑干核），而大脑皮层不受影响。

（二）能量代谢障碍：被认为是其主要机理，脑所需的能量来源于葡萄糖氧化，缺氧时无氧糖酵解使糖消耗↑，乳酸增加，导致低血糖和代谢性酸中毒；ATP↓、细胞膜钠泵、钙泵功能不足，使钠、钙离子进入细胞内，造成细胞原性脑水肿，钙离子还可激活受其调节的酶，引起胞浆膜磷酯成分分解产生大量花生四烯酸；进一步产生血栓素，前列腺环素ATP↓→cAMP↓①影响突触之递质传递；②影响神经细胞的结构和功能；③许多依赖cAMP的血管活性物质功能下降→脑血管痉挛→脑组织受损。

（三）神经毒性物质：脑缺氧时→兴奋性AA、氧自由基增加→阻断线粒体的磷酸化氧化作用，破坏细胞结构及酶等。

（四）神经细胞凋亡：是细胞死亡的一种形式，是个体发育成熟和维持正常生理过程所必需，若过度凋亡即成为病理状态。最近研究证实，HIE可诱发神经细胞凋亡，多种病理机制交互作用的结果，使神经细胞急性坏死的同时，凋亡即已发生。可早至缺氧缺血后1小时，直至1～2周以后。

HIE的神经症状生后逐渐进展，有的病例可由兴奋转入抑制甚至昏迷，于72小时达最重程度，72小时后逐渐好转、恢复。临床医生应对生后3天内的神经症状做细致的动态观察，给予分度。

新生儿HIE临床分度

项目轻度中度重度

意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷

肌张力正常减低消失

原始反射拥抱稍活跃减弱消失

吸吮正常减弱消失

惊厥无通常伴有多见或持续

中枢性呼吸衰竭无无或轻常有

瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大，光反射消失

前囟张力正常正常或稍膨满饱满紧张

病程及预后兴奋症状在24小时内最明显，3天内逐渐消失，预后好症状大多在1周末消炎，10天后仍不消失者可能有后遗症病死率高，多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大。

急性缺氧性脑病病史及临床表现常无特异性，易与新生儿期其他病相混淆，主要依据：

(一)临床依据

1．有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现：如胎动明显减少，胎心↓＜100次/秒，胎粪Ⅲ°以上混浊。

2．出生时有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar评分1分钟≤3?，5分钟≤6?，抢救10分钟以上，需气管插管正压呼吸2分钟以上。

3．生后12h内：意识障碍如过度兴奋（肢体颤抖、睁眼时间长、凝视等）、嗜睡、昏睡、甚至昏迷；肢体肌张力改变（减弱、松软），原始反射异常，如拥抱反射过分活跃，减弱或消失，吸吮反射过分活跃或消失，吸吮反射减弱或消失。

4．病情重者可惊厥或频发惊厥，囟门张力增高。

5．重症病例可出现脑干症状，如呼吸节律不齐，呼吸减弱，暂停等中枢性呼衰，瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝，甚至消失，部分患儿眼球震颤。

6．HIE应注意与产伤性颅内出血区别及宫内感染性脑炎、先天性畸形等。

（二）辅助检查

1．化验检查血气分析

了解缺氧及酸中毒情况；血糖、血电解质、心肌酶谱、肝肾功能可判断代谢紊乱及多脏器损害；磷酸肌酸激酶脑同工酶（CK-BB）、神经烯醇化酶（NSE）等可判断脑损伤的严重程度。

2．影像学检查

目的是进一步明确HIE病变部位及范围，确定是否合并颅内出血和出血类型，动态系列检查对评估预后有一定意义。通常生后3天内以脑水肿为主，也可检查有无颅内出血；如要检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血，则以生后4~10天检查为宜，3—4周后检查仍有病变存在，与预后关系密切。

2.1CT所见：

(1)双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄，甚至消失，提示脑水肿。

(2)双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高，提示存在基底神经节和丘脑损伤，需与脑水肿并存。

(3)在脑大动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在大动脉及其分支的梗塞。

(4)在脑室周围，尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血、早产儿多见。

(5)根据CT检查脑白质低密度分布范围可分为轻、中、重3度，CT分度并不与临床分度完全一致①轻度：散在局灶低密度影分布2个脑叶内。②中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊。③重度：弥漫性低密度影，灰质白质界限消失，但基底节，小脑尚有正常密度，中、重度常伴有蛛网膜下腔出血，脑室内出血成脑实质出血。

2.2B超检查所见

(1)脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失和脑动脉搏动减弱，提示存在脑水肿。

(2)基底神经节和丘脑呈双侧对称性强回声反射，提示存在基底N节和丘脑损伤。

(3)在脑动脉分布区见局限性强回声反射，提示存在大脑大动脉及其分支的梗塞。

(4)在冠状切面中，见侧脑室前角外上方呈倒三角形双侧对称性强回声区；矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声区，提示存在脑室周围白质软化。

2.3脑功能状态检查

2.3.1脑电图检查

EEG可反映疾病时脑功能障碍改变，在HIE的早期诊断及预后判断中起一定作用。

（1）HIE的EEG表现以背景活动异常为主，以低电压，等电位和爆发抑制为多见。

（2）生后1周内检查脑电图异常程度与临床分度基本一致，2—3周后EEG仍无显著好转，对判断预后有一定意义。

（3）若能做24小时动态EEG，更能提高临床应用价值。

2.3.2脑血流动力学检查应用彩色多普勒超声可有效地测定大脑前动脉、中动脉、后动脉血流速度、血管阻力，评价脑血流动力学变化。

2.3.3脑代谢检查磁共振频谱（MRS）是一种无创性检测脑内化学成分（ATP，磷酸肌酸，乳酸素）的方法；近年来，一项无创性诊断方法—－近红外光谱测定技术（NIRS）备收关注。利用氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白及其他物质在特定光区对近红外光吸收不同的原理，实时监测脑内氧合及细胞代谢状况。

（一）治疗原则

1.尽量争取早治疗：窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24小时内，最长不超过48小时开始治疗。

2.治疗应采取综合措施，先保证内环境稳定和各脏器功能的正常运转，其次是对症处理和恢复神经细胞的能量代谢，以及促使受损神经细胞的修复和再生。

3.治疗应及时细心，每次治疗措施都应在规定时间内精心操作。

4.要有足够疗程，中度HIE需治疗10～14天，重度HIE需治疗20~28天，甚至延至新生儿期后，疗程过短，影响效果，对轻度HIE不需过多干预。

5.医务人员对治疗要有信心，积极争取家长的信赖与配合，相信经治疗预后会有改善，即使重度HIE经过积极治疗也可减轻或避免神经系统后遗症发生。

（二）生后3天内的治疗

此阶段治疗主要针对窒息缺氧所致多器官功能损害，保证机体内环境稳定；积极控制各种神经症状，治疗重点是三支持、三对症。

1．三项支持

(1)维持良好的通气、换气功能，使血气和PH值保持在正常范围。窒息复苏后低流量吸氧6小时，有青紫呼吸困难者加大吸入氧浓度和延长吸氧时间；有代酸者酌给小剂量NaHCO3；有轻度呼酸PaCO29.33Kpa)者，可机械通气减轻脑水肿。

(2)消除脑干症状：重度HIE→深度昏迷，呼吸浅慢，节律不齐或呼吸暂停，瞳孔缩小或扩大，对光反应消失；眼球固定或有震颤；皮色苍白，肢端凉，心音低钝，皮肤毛细血管再充盈时间延长；或频繁发作惊厥且用药难以控制，便应及早用纳络酮，剂量为0.05-0.10mg/kg,静注，随后改0.03--0.05mg/(kg.h)静滴,持续4—6h,2-3天。

2．其他

清除自由基酌用vitC(0.5g/divdrip)或vitE10-50mg/dim或口服，vitk15~10mg/d或im×2—3天，促进N细胞代谢药24h后便可及早应用。

（三）生后4—10天的治疗

应用促N细胞代谢药物或改善脑血流的药物，消除因缺氧缺血引起的能量代谢障碍，使受损神经细胞逐渐恢复其功能，以下各种药物可任选一种。

1．CDPC：生后24h便可100—125mg/d或丽珠赛乐（2~5ml/d+50ml液×10~14天），上述二药可任选一种。

2．复方丹参注射液：生后24h便可应用，6~10ml/divdrip×10—14天。

3．经上治疗，中度HIE及部分重度HIE患儿病情从第4~5天起可开始好转，如会哭、会吸吮、肌张力恢复、惊厥止；至第7天最多至第9天明显好转。此类患儿继续治疗至10~14天便可出院，常无后遗症。

4．重度HIE治疗第10天后，仍不见明显好转，如意识迟钝或昏迷，肌张力低下，原始反射引不出，不会吸吮、惊厥、颅压↑，提示病情严重，预后不良，需延长治疗时间和强化治疗。

5．本阶段治疗过程中，需注意观察神经系统症状和体征，最好用NBNA评分及脑电图监测。

（四）生后10天后的治疗

主要针对重度HIE对上述治疗不满意者，以防止产生神经系后遗症。重点为：

1．丽珠赛乐◎、复方丹参注射液，可反复用2~3个疗程。

2．有条件者可加用脑细胞生长肽。

3．加强新生儿期干预，如抚触、肢体被动活动等。

4．维持水电解质平衡，供给足够的奶量和热量。

5．新生期的干预。

(1)视觉刺激法：颜色鲜红球挂床头每日逗引或看人脸；

(2)听觉刺激法：音调低沉悠扬音乐，每日3次，每次15分；

(3)触觉刺激：被动屈曲肢体，抚摸和按摩；

(4)前庭运动刺激：予以摇晃震荡。

（五）新生儿期后治疗

1．有下列情况者需继续治疗

(1)治疗28天，神经系症状仍未消失，NBNA评分＜36分，EEG异常。

(2)第2、3个月复查CT、B超或MRI出现脑软化，脑室扩大，脑萎缩、脑室周围白质软化或基底节病变等。

(3)第2、3个月时不能抬头、手不灵活、不会拾物、脚尖着地、肌张力异常、膝反射抗进等。

2．治疗方法：

(1)丽珠赛乐5ml或加脑细胞生长因子1600~4000U或复方丹参6—10ml静滴：

(2)每日1次×10次共2~3个或直至6个月，同时按年龄及发音缺陷进行功能训练，并从心身、行为、情绪、喂养、综合治疗基础上进行早期干预。

对已发生HIE小儿的远期预后作出及时、客观的评价，是抢救决策的基础，应综合评估。

1.评估时间及内容：在不同的病期有不同的评估内容。
（1）生后24小时内：HIE是否发生；

（2）72小时左右：脑损伤的严重程度，对预后的初步估价；

（3）10～14天：神经系统后遗症的可能性及严重性的估价；

（4）28天：全面恢复情况，并制定干预治疗计划。

2.临床及辅助检查的参考价值：

（1）NBNA评分：生后14天分值仍≤35分，对估计预后不良的敏感度为96.3%。

（2）影相检查：轻、中度HIE影像异常改变多在1周内恢复正常，部分中度及重度病例，如在10～14天统后影像改变仍不恢复，即不再是脑水肿，而是神经元变性坏死的晚期病理改变，3～4周后影像学出现脑空洞，萎缩性改变，预示预后不佳，临床神经系统后遗症会相继出现。

（3）电生理检查：HIE伴有EEG改变，2周内完全恢复正常者，预后尚好。但EEG表现“爆发抑制”，“低电压”，“电静息”等严重改变，尤其持续时间较长者，预示预后险恶，后遗症严重。

1.1　一般资料　
患者均来自捕捞及装卸Ti鱼作业的男性渔民，年龄在18～42岁，平均27岁。自发病至到院时间短者1小时，长者24小时，平均3.5小时。

1.2　临床表现　
以是否存在意识障碍分为A、B二组。A组12例，意识清醒，均有头昏、头痛、恶心、胸闷、心悸、四肢无力；4例患者视物模糊、流泪、眼结膜充血；心电图均表现为窦性心律不齐；血常规的白细胞和中性粒细胞升高4例。B组72例，意识障碍程度不等；烦躁、挣扎13例；浅昏迷35例，深昏迷24例，均存在小便失禁、瞳孔光反射迟钝、呼吸不规则、心律不规整。流泪、结膜充血22例；结膜出血16例。双侧Babinski(＋)45例。心电图表现为窦缓16例，Ⅰ度AVB2例，窦速38例，ST-T下移32例。经治疗意识转清后视物模糊13例，失明4例，眼底改变不明显。白细胞和中性粒细胞升高53例，肝功正常。

1.3　治疗　
接诊后迅速对症处理：①脱去被Ti鱼污染的衣服，用28～32℃的温水清洗后，用毛巾蘸2%～3%碳酸氢钠清洗皮肤至无异味为止；②对呼吸不稳定者予呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林各1支静推；对心率慢者予阿托品1mg静推；烦躁不安、挣扎者用安定10～20mg静推；③经上述处理后待患者病情允许时，迅速送入高压氧仓治疗。治疗结束后除对症处理外给予20%甘露醇、氟美松、1.6二磷酸果糖、细胞色素C、VitC、VitB6、胞二磷胆碱等静滴，以改善心脑等重要器官的组织代谢，降低颅内压。有眼部症状者用氧氟沙星滴眼液、素高捷疗眼膏治疗。以后轻者每日1次，重者每日2次高压氧治疗。并密切观察生命体征和心、脑、肾功能。

1.4　结果　
86例患者中83例痊愈；2例患者遗留轻度头昏、记忆力下降；1例患者偶感心悸；失明及视物模糊者经3～6天后全部恢复。住院日短者6天，长者42天。

介绍

2.1　Ti鱼又称“晴天乱”，经“水产海洋渔业研究所”验证，夏季Ti鱼在离开海水5分钟后即可分解释放有害气体硫化氢、二氧化硫、氨气及一些性质不明的有害气体，在此过程中消耗氧气，致使鱼舱内有害气体浓度很高，氧含量很低。如果装卸时不注意做好通风、换气等准备工作，进仓时则很快因缺氧、中毒而发病，短者数秒，长者数分钟即进入昏迷状态，甚至“闪电样死亡”。治疗的关键是迅速脱离工作环境，尽快清洗皮肤，最快纠正缺氧（最有效的治疗方法就是高压氧疗法），祛除毒气，从而减轻因此造成的脑水肿，以及对其他脏器造成的损害。

2.2　经“水产海洋渔业研究所”验证，Ti鱼分解的有害气体主要是硫化氢、二氧化硫。患者虽然脱离了工作环境，但衣服及皮肤上沾满了腐烂的Ti鱼，由于人体体温的作用，使其继续释放有害气体。入院时，仍充满了辛辣、蛋臭味。硫化氢、二氧化硫均属弱酸性气体，比重比空气大，易于沉积粘附。在没有明确有害气体成分以前，我们只是对患者皮肤做简单清洗，后期则根据这此特点选择了2%～4%碳酸氢钠，改善了清洗效果。从我院科研立题《Ti鱼腐败气体中毒的护理抢救》结论中可以看出，经碳酸氢钠清洗的患者，恢复时间明显优于用清水清洗的患者。

2.3　脑为生命活动的重要器官，耗氧量大，脑组织中又缺乏氧储备，故对缺氧耐受性极差，一旦血氧供应中断，脑组织首先遭受缺氧影响，如不及时治疗，纠正缺氧，往往可导致严重后果。在治疗Ti鱼腐败气体中毒患者时，高压氧疗效肯定，作用独特。主要通过以下几方面发挥作用：①提高血氧分压和血浆中的物理溶解氧量，迅速减轻或消除组织缺氧；②高压氧下核苷酸活性增强，细胞色素氧化酶被激活，糖分解反应被抑制，同时高能磷酸键形成增多，线粒体和细胞器中酶合成也增强。此外尚能抑制脂类过氧化过程，促进天然氨基抗氧化物的功能，使脑部脂类过氧化水解物的形成趋向稳定。通过这些作用，改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能恢复；③提高血氧弥散和增加距离；④减轻脑水肿、降低颅内压、改善血脑屏障的通透性，从而使药物易进入脑组织，增强化疗效果。此组患者第一次高压氧治疗后生命体征均趋向稳定，40%的患者意识转清，其他患者大部分于出仓12小时内意识转清，仅1例患者在第2次治疗(间隔12小时)后意识方转清。而在院外治疗的患者，均是在24～48小时后才逐步转清，且有部分患者死亡。我们工作中发现，在高压氧治疗过程中，不能满足于意识转清，而过早终止高压氧治疗，仍应继续治疗防止并发症。本组2例遗留头昏者均为急于出院而过早终止高压氧治疗者。患者意识转清后继续应用甘露醇、氟美松、1.6-二磷酸果糖、吸氧等治疗，以纠正缺氧造成的脑水肿、心脏损害。

2.4　部分患者就诊时烦躁、挣扎，无法进行高压氧治疗，对于这类患者在应用甘露醇等治疗的同时，给予安定静推，使其迅速镇静后及时送入高压氧仓，患者出仓后烦躁等症状多能满意控制。安定半衰期短，对呼吸抑制轻，起效快能使患者迅速镇静。安定用量不等，10～20mg/次，一般患者经50～70mg后都能基本控制，少数患者用量可达200mg才能控制。

2.5　本组中有部分患者出现一过性视物模糊、失明。分析其原因有以下几点：①二氧化硫可以直接刺激角膜，引起眼结膜炎；②缺氧、有毒气体。二者共同作用于视神经及视皮质中枢，使脑内有氧代谢停止，神经轴突变性，并干扰脑细胞代谢使ATP生成减少等引起大脑视觉中枢代谢紊乱、传导失调，导致视觉中枢反应障碍。通过高压氧及时纠正中枢缺氧、排除有害气体，促使其功能恢复。素高捷疗是牛犊血液提取物，不含蛋白质和抗原，且无毒性，能够提高体内组织对氧的利用率，并促进主要代谢产物的吸收，具有特别显著的复原和再生功能，与氧氟沙星一起应用，能有效保护角膜、结膜，使其功能很快恢复。

磷酸键	高压氧	氧化酶
神经毒气	低氧血症	呼吸骤停
亚硝酸盐	一氧化碳	磷酸肌酸