急性脊髓前角灰质炎

 

 

 

 

 

 

脊髓灰质炎病毒(poliovirus)为小核糖核酸病毒科的肠道病毒属。电子显微镜下观察病毒呈小的圆球形，直径为24～30nm呈圆形颗粒状。内含单股核糖核酸，核酸含量为20%～30%。病毒核壳由32个壳粒组成，每个微粒含4种结构蛋白，即VP1～VP4VP1与人细胞膜受体有特殊亲和力，与病毒的致病性和毒性有关。

脊髓灰质炎病毒可分为ⅠⅡ、Ⅲ三种不同抗原类型，各型间偶有交叉，3型均可致脊髓灰质炎，但以Ⅰ型最多见

发病机制：

脊髓灰质炎的发病机制可分为两个阶段，第一阶段与其他肠道病毒的发病原理相似，病毒首先在咽部和肠道的淋巴组织包括扁桃体、回肠集合，淋巴结、咽部深层淋巴结和肠系膜淋巴结中繁殖至一定程度，然后进入血循环引起第1次病毒血症。病毒通过血流到达全身，单核-巨噬细胞系统再度繁殖，然后再引起第2次病毒血症。在轻型或顿挫型中，感染到此为止，在病毒血症时病毒也可到达脑膜引起无菌性脑膜炎。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

在典型病例进入发病原理第2阶段，病毒可随血流到达中枢神经系统，引起脑和脊髓灰质广泛坏死，在猴的实验感染中证明，脊髓灰质炎病毒可沿着外周神经的轴突到达中枢神经系统。但在患者和猩猩实验感染中都是病毒血症发生在瘫痪之前，病毒株的毒力也是发生瘫痪的重要因素。

脊髓灰质炎病毒好侵犯大的运动神经元，造成染色质溶解嗜酸性包涵体形成及细胞坏死，坏死的细胞被白细胞吞噬。神经元的变性伴随着周围脊膜及血管周围间隙的炎症反应，和继发的胶质细胞增生。受累较轻的细胞可恢复，但严重受损的细胞则被吞噬和清除。

中枢神经系统病变除脊髓前角最显著外，尚可波及脊髓，整个灰质后角和背根神经节。病变呈多灶性和散在性。脊髓病变以颈段和腰段受损较剧，尤其是腰段受损导致下肢瘫痪。软脑膜上可见散在的炎症病灶。

脑部病变可累及大脑、中脑延髓小脑及脑干。其中以网状结构前庭核、小脑蚓突和小脑核最常累及。除前中央回的运动区外大脑皮质一般不受影响。

除神经系统外，尚有淋巴结和肠道淋巴组织的增生和炎症病变。心肌间质可有白细胞浸润，但心肌坏死罕见。

根据埃及木乃伊的尸骨推断，本病在公元1400年以前即已存。在中国在明、清两代的医学记载中可以看到类似本病的记载，称为“小儿惊瘫”。本病好发于儿童，通过粪便和咽部分泌物传播。感染后绝大多数无症状。有症状者大部分表现为发热、上呼吸道炎肢体疼痛，头痛等症状，随之出现肢体瘫痪。故中国国内又称为“小儿麻痹症”

1953年Salk发现接种甲醛(福尔马林)灭活疫苗可预防本病，自20世纪50年代末普遍推广预防疫苗以来，该病发生率已大大降低，被誉为本世纪医学科学一大成就。1960年开始使用Sabin等发明的减毒活疫苗后，本病在世界许多地区受到控制。

流行病学：

脊髓灰质炎分布于世界各地，气温高的地区更为流行。可以散发的形式或流行病的形式发生于一年中的任何时间7～9月份最多见。

急性脊髓前角灰质炎可发生于任何年龄，但很少见于6个月前的婴儿，早期流行的脊髓灰质炎90%以上为5岁以下患儿，目前较多为5岁以上的青少年患者及青年患者。

以往脊髓灰质炎是相当常见的神经系统病毒感染性疾病，1956年前美国每年新发病例为2.5万～5万，自从使用有效的预防疫苗后，该病的发病率戏剧化地降低了，且部分为与预防疫苗相关的症状轻微的脊髓灰质炎，美国1990～1991年，每年病例少于10例，但脊髓灰质炎至今仍未消灭，据WHO不完全统计，1991年全世界病例数为12992例。

1，传染源：人是脊髓灰质炎惟一的传染源，由于隐性感染者可以60～6000倍于有症状者，因而无症状的带病毒者是最重要的传染源，在流行季节从2%～3%儿童的粪便中可分离出脊髓灰质炎病毒。人感染后从咽部检出病毒的时间为10～14天，从粪便中检出病毒时间平均为2～4周，最长为123天。患者的传染性以发病后7～10天为最高。

2，传播途径：本病主要通过粪-口途径传播，而日常生活接触是主要传播方式，被污染的手食物各种用具和玩具都可传播本病。在家庭内托儿所、学校内很容易传播本病。虽然在苍蝇和污水中都曾分离出病毒，但消灭苍蝇并不影响本病发病率。水型和食物型暴发流行亦罕见。本病亦可通过空气飞沫而传播。

3，人群易感性和免疫力体液免疫在本病中起重要作用，机体感染脊髓灰质炎病毒后在肠内可产生局部IgA抗体，在血清中出现有保护性的中和抗体，并可维持终生，当患者出现神经系统症状时，由于病毒已在单核-巨噬细胞系统中复制，刺激免疫器官，产生免疫反应，故在血中即可检出中和抗体，在病程2～3周达高峰1～2年后下降4倍，然后保持终生。无症状感染者亦可获得同等水平的中和抗体。

在发展中国家，本病地方性流行区大多数婴儿自母体获得中和抗体，至1岁时下降至最低点，以后由于显性或不显性感染，5岁左右的儿童绝大多数都在血液中有中和抗体存在，因此在本病流行最严重的国家或地区中，发病年龄最低。在卫生条件好，预防接种推行彻底的国家和地区，则发病年龄往往推迟。

4，流行模式，在许多国家和地区中可观察到，随着卫生条件的改善，儿童感染本病的机会越来越少，隐性感染和轻型病例亦随之减少。由于年长儿和成人瘫痪病例较多见，可出现显性病例增多的趋势。

随着预防接种的推广，人群免疫力迅速增长，发病率显著下降，本病仅见于未接种过疫苗者和与口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)接种者所接触的人当中，即所谓“疫苗相关病例”。目前在美国由野毒株所引起的病例已基本消失，所有脊髓灰质炎都是由疫苗株病毒所引起。疫苗相关病例见于两种人：①接种疫苗者；②他们的接触者。接种疫苗病例绝大多数发生于4岁以下儿童，其中约15%存在某种免疫缺陷，大多于口服疫苗后7～21天发病，接触者病例则多见于青年大多数于口服疫苗后20～29天。疫苗相关病例发生率约为1/260万剂病死率约为10%。

临床表现：

潜伏期为3～35天，一般为7～14天。临床上可分为无症状型，顿挫型，无瘫痪型及瘫痪型等4种类型。

大部分感染者为无症状型(即隐性感染)，占全部感染者的90%～95%。顿挫型约占全部感染者的4%～8%。临床上表现为发热、疲乏、头痛、嗜睡、咽痛、恶心呕吐便秘等症状，而无中枢神经系统受累的症状。这些轻微的症状是由病毒播散入血造成病毒血症所致，隐性感染和顿挫型脊髓灰质炎均为机体具有较强免疫力，阻止了病毒进一步侵入中枢神经系统的结果，小部分感染者则因病毒入侵神经系统，造成不同程度的神经系统受累症状，轻者为无菌性脑膜炎(无瘫痪型)重者则造成瘫痪。

瘫痪型急性脊髓前角灰质炎按其病程主要分为两个阶段。

1，瘫痪前期：出现乏力头痛，发烧(38～40℃)颈、背、四肢肌肉的酸痛，咽喉痛，厌食，恶心和呕吐。约25%患者(通常是儿童)这些初始症状发生36～48h即开始缓解，持续2～3天后，再次出现高烧(双峰热)并出现神经系统症状，大部分患者则第二相与第一相相衔接，中间无症状缓解期进入第二相时，肌肉酸痛及颈、背部疼痛更为明显，出现易激惹不安及情感不稳，这些症状往往就是瘫痪发生的序幕，除此之外尚可有屈颈时颈项强直，克氏征和布氏征阳性等脑膜刺激表现，CSF显示无菌性脑膜炎脑膜刺激症状持续1～2周。体温则在数天后开始下降，其他系统症状也渐缓解。在体温下降的同时(小部分在高烧时)出现瘫痪症状进入瘫痪期。

2，瘫痪期：瘫痪分布可因个体不同而有很大差别，可为单肢瘫截瘫和四肢瘫。瘫痪前或瘫痪出现时受累肢体有粗大，肌束颤动，腹壁反射和腱反射活跃，约3～5天肌无力发展至高峰；部分在2天内即达高峰，一般来说体温正常后肌无力不会再有进展，此时腹壁反射和腱反射减弱甚至消失，肌萎缩出现在无力发生的3周内，并持续存在患者常述受累肢体感觉异常，但客观检查多无阳性发现。成年患者可有短暂的尿潴留。

青年患者常在脊髓受累同时出现延髓受累症状，脑神经支配肌均可发生无力，但以吞咽困难最常见，当延髓呼吸中枢及血管运动中枢受累时，可发生呃逆呼吸表浅、缓慢发绀不安，焦虑(因缺氧)高血压，最终血压降低循环衰竭，这些情况往往危及生命。

急性脊髓前角灰质炎的总病死率在5%～10%。如果能平安度过急性期的话，大部分患者呼吸和吞咽困难可完全恢复。绝大部分患者在3～4个月内肢体肌力有不同程度的恢复，少数可完全恢复，在病程的一年甚至更长时间还可有缓慢的好转。

并发症：

常见以下并发症：

1，水、电解质紊乱，呼吸肌瘫痪患者长期使用人工呼吸机时，易导致水和电解质紊乱，高热出汗，呕吐，腹泻，不能进食及血气改变皆可引起严重生化紊乱。补液过多可引起水肿和低钠血症。

2，心肌炎病毒可直接侵犯心肌，引起心电图T波、ST段和P-R间期改变，见于10%～20%病例。

3，高血压可由下列因素引起：①缺氧；②由于下视丘受累导致持续性高血压，进而引起视网膜病、惊厥和神志改变。

4，肺水肿与休克发病机制未明，常见于死亡病例的末期。

5，消化道穿孔与出血曾观察到胃和十二指肠的急性扩张、盲肠穿孔，十二指肠、胃和食管的急性溃疡，整个胃肠道的多发性糜烂伴有大出血和肠麻痹等。

6，肺不张与肺炎常见于严重延髓性麻痹(第Ⅸ和第Ⅹ脑神经受累)或球脊髓麻痹，导致呼吸肌瘫痪或吞咽肌瘫痪，可因气管切开而加重。常见致病菌为金黄色葡萄球菌或革兰阴性菌，对常用抗生素往往耐药，化学预防亦无效。

7，泌尿道感染常与留置导尿管有关，化疗与潮式引流通常无效。由于长期卧床与钙的动员常导致肾结石并发感染。多饮水，限制含钙食物酸化小便使用水杨酸制剂及早期活动可减低结石发生率。

8，关节病在瘫痪病例的恢复期，可发生类似于风湿性关节炎的综合征，表现为大关节的红、肿疼痛和压痛。

大部分急性脊髓前角灰质炎，根据其发病年龄季节、瘫痪前系统症状，典型的不对称性弛缓性瘫及脑脊液改变，诊断不难。

鉴别诊断：

1，瘫痪型脊髓灰质炎需与急性感染性多发性神经根神经炎鉴别，后者肌无力多为对称性，可伴有末梢型感觉障碍，脑脊液蛋白质虽高细胞数一般正常。肌电图及神经传导速度亦有助于两者鉴别。

2，与流行性乙型脑炎鉴别，轻型的流行性乙型脑炎可表现为无菌性脑膜炎，易与无瘫痪型脊髓灰质炎相混淆，乙型脑炎起病较急，神志障碍较显著外，周血液及早期脑脊液中细胞大多以中性粒细胞为主，以及血清学检查等可供鉴别诊断时的参考。

3，与流行性腮腺炎并发脑膜脑炎鉴别，流行性腮腺炎并发脑膜脑炎时，有与无瘫痪型脊髓灰质炎非常相似的表现，但可依据腮腺肿大、与腮腺炎患者接触史、补体结合试验血清淀粉酶增高等而与脊髓灰质炎相鉴别。

实验室检查：

1，周围血白细胞可增高，血清学检查若能测到IgM型病毒特异抗体，或感染早期和3～4周后双份血清特异抗体效价，后者增高4倍以上，则有临床意义。

2，脑脊液压力可增高瘫痪前期脑脊液细胞数，即开始升高，初以多形核细胞为主，数天后转为淋巴细胞，脑脊液蛋白质轻度升高，在瘫痪特别严重的病例，脑脊液蛋白质可高达10～30g/L，并持续数周。

3，近年来采用病毒cDNA作核酸杂交及用RT-PCR检测病毒RNA均具有快速诊断的作用。

其它辅助检查：

1，肌电图有符合脊髓前角病变的证据。

2，CT、MRI、ECG检查具有鉴别诊断价值。

1，本病的治疗因不同病期而异，合理和细致的护理在早期治疗中起着重要的作用。在前驱期和瘫痪期患者应卧床休息并保持安静，避免疲劳给予充分营养及水分。

2，疑为脊髓灰质炎的患者在出现神经系统受累症状时即应住院卧床，仔细观察其吞咽功能，呼吸脉搏、血压等生命体征，神经系统症状局限于脑膜刺激症状和肌痛的，可予阿司匹林或其他消炎镇痛药。出现肢体瘫痪的，应使用辅助器械帮助患者把肢体放在功能位，并进行被动运动。凡有吞咽功能障碍的予鼻饲流质以防吸入性肺炎的发生，凡有呼吸功能障碍的，应予气管切开呼吸机辅助呼吸。

循环衰竭的治疗：在休克未发生前要注意维持水、电解质平衡和治疗并发细菌感染，以防患于未然。休克发生后应按感染性休克处理。发生肺水肿时应限制补液，使用强心和利尿药物。急性期和恢复早期发生轻度高血压时，可不必处理，若反复发生阵发性高血压时，应使用降压药物。

3，恢复期当体温恢复正常、肌痛消失瘫痪停止进行后即可采用体育疗法针刺疗法、推拿疗法、穴位刺激结扎疗法，拔罐疗法等以促进瘫痪肌肉的恢复。

(1)体育疗法：当体温降至正常后3～4天起，就应积极进行体育治疗，这包括患者的主动和被动运动，在不引起疲劳和疼痛的前提下，有步骤地对受累的肌群进行锻炼，以恢复其功能。

(2)针刺疗法：适用于年龄小病程短和肢体萎缩畸形不显著的，病例早期(瘫痪停止发展后)开始和长期坚持治疗为获得成功的关键，瘫痪1年以上开始治疗者则效果较差这一疗法对瘫痪肌群的恢复确有相当的促进作用。可根据瘫痪部位取穴。

(3)推拿疗法：1次/d或2天1次可教会家属在家进行。

(4)穴位刺激结扎疗法：对提高瘫痪肢体肌力和纠正畸形有一定疗效。按瘫痪部位及畸形情况选择有效穴位。

(5)拔罐疗法：火罐、水罐、气罐等均可使用以促进患肢加快恢复。

(6)其他疗法：在恢复期也可选用上述促进神经传导功能的药物，以及中药熏洗外敷等。必要时用木板或石膏固定或用手术治疗畸形。

预后：

如果诊断及时各型脊髓灰质炎的总病死率为1%～10%，年龄是影响病死率的重要因素，4岁以下的病死率为4.8%40岁以上为30.1%。但近年来发现有年龄越小病死率越高的趋势。延髓脊髓型的病死率更高，累及延髓或膈神经及肋间神经者病死率可达25%～75%。脑型的病死率可达100%。休克、肺水肿和并发感染都是预后不良的因素。

一般来说，越是接近生命中枢的病变越是恢复得完全。例如呼吸中枢受累的病例如能存活下来，则症状可完全消失，同样舌咽或迷走神经受累时大多数亦能完全恢复。大多数呼吸肌瘫痪病例也能完全恢复，只有极少数需要依赖人工呼吸机维持，瘫痪的肢体在3个月内可能恢复60%的肌力，6个月可能恢复80%，恢复的过程最长可达2年。

预防：

口服脊髓灰质炎病毒的减毒活疫苗可有效地预防该病毒的感染，建议服用疫苗方法为：出生2、3、4足月，口服三联疫苗3次，1.5～2岁及4岁时再各加强1次。遇有流行时再作应急免疫，即临时加强1次。

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