持续性植物状态

持续性植物状态

1972年Jennett和Plum对植物生存状态进行了如下定义，即患者具有基本生命活动能力，但认知和思维功能完全丧失。此前，文献中也称之为apallicsyndrome，comavigil等。具体地讲，对于伤后存活较长时间的患者，其机体能进行生长和发育，但无法对外界环境变化做出适应性反应，即可认为该患者处于持续性植物状态(persistentvegetativestate，PVS)。

中文名：持续性植物状态

英文名：persistentvegetativestate

别　名：类昏迷状态；永久植物状态；持续性生长状态；持续性发育状态；permanentvegetativestate

持续性植物状态(persistentvegetativestatePVS)是Jennett和Plum首先于1972年提出的意指人严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。

植物状态(vegetativestate)是指机体能生存和发展，但无意识和思维缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态患者有睡眠-觉醒周期部分或全部保存下丘脑和脑干功能，但是缺乏任何适应性反应缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。植物状态可以是暂时的，也可以呈持续性植物状态(PVS)有人认为植物状态超过1个月或1年者称PVS，但一般认为必须＞1年方可诊断PVS。

持续性植物状态(PVS)表现类似于昏迷易与昏迷相混淆而且，起初是昏迷的病人，在长短不一的时间后，可逐渐发展为这些状态一旦病人出现睡眠-觉醒周期真正的昏迷就不再存在持续性植物状态(PVS)与真性昏迷的鉴别对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。

持续性植物状态的病因大致可分为3类。

 1.急性损伤：这是PVS的最常见原因。创伤最为常见包括交通事故枪伤及产伤等非创伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病如心跳呼吸骤停窒息、绞死溺水等；严重持续性低血压发作，脑血管意外，如脑出血脑梗死蛛网膜下隙出血等；此外还有中枢神经系统的感染肿瘤、中毒等。

2.变性及代谢性疾病：Alzheimer病多发性脑梗死、痴呆、Pick病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常见的病因在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良线粒体脑病、灰质变性等疾病。

 3.发育畸形：包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形脑膨出等。

PVS患者的病理改变常因人而异脑部损害到死亡之间的时间不同可以影响病理改变的性质和严重程度，患者的原发病也可以影响检查结果。

 1994年Kinney报道持续植物状态患者的脑病理检查发现丘脑是最主要的病变所在，认为丘脑对意识和感知是非常主要的，而对觉醒的意义则属次要。

1997年Reinder报道植物状态可能与尾状核灰质的损害有关，并认为除弥漫性损害，某些局灶性缺血改变也非常重要。

但是无论是外伤或非外伤性脑部损伤所致的PVS其病理改变大致有两种。

1.慢性皮质层样坏死这一类型改变，主要见于缺血缺氧性脑病Dougherty报道10例尸检资料，镜下可见新皮质层样坏死7例多灶性梗死2例，栓塞性梗死1例神经元脱失及胶质增生l例。新皮质损害以枕叶最为明显此外海马纹状体、丘脑、小脑大多有神经元丧失及胶质增生在10例中9例脑干均正常仅l例有四叠体梗死。

2.弥漫性轴突损害此种异常见于急性颅脑损伤，是由于广泛皮质下轴突损害中断了大脑皮质与脑的其他部位的联系，有时弥漫性轴突损害可伴有原发性或继发性脑干损伤个别报道下丘脑也可有严重损害。

持久性植物状态病人丧失认知神经功能但保留自主功能。此状态在昏迷之后出现，特点为对周围事物无意识或认知功能缺如，但保持睡眠-觉醒周期。自发动作可出现对外界刺激会睁眼，但不会说话不会服从命令患者貌似清醒，眨眼自如瞪目凝视或无目的的转动眼球但无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感、意志等活动无任何自发语言及有目的的四肢活动，对言语周围环境及事物缺乏有意识性的反应不言不语皮质下无意识活动如咀嚼、吞咽反射瞳孔对光反射角膜反射睫毛反射、咳嗽反射均存在对于疼痛或有害刺激可出现痛苦表情或逃避反应，但通常无定位反应可有无意识的哭叫。有不规则的睡眠-醒觉周期。视觉反射可以有一定程度的保留。可出现吸吮和强握等原始反射双侧病理反射阳性患者的心跳呼吸血压和体温都正常但大小便失禁。许多未确切下定义的综合征被用作持久性植物状态的同义词，包括α昏迷、新皮质死亡(neocorticaldeath)及持久性无意识(permanentunconsciousness)。这些名称缺少精确性，尽可能避免使用。本症的诊断要谨慎，只在长时期观察后才能做出。

1.诊断标准关于PVS的诊断标准众说纷纭，国际上见诸报道的已不下10种之多。

 (1)美国伦理和神经病学协会(1993)的诊断标准为：①丧失对自身或环境的感知可有反射性或自发睁眼。②患者不能与医生对话或书写交流患者对言语没有情绪反应可能偶然发生视线追踪，通常不随刺激目标转移。③不能说单词或说话。④可发生微笑皱眉或叫喊，但与外界刺激无关。⑤存在睡眠-觉醒周期 ⑥存在吮吸、咀嚼、吞咽等原始反射，瞳孔对光反射心眼反射、握持和腱反射可能存在。⑦不能学会或模仿任何动作，但对有害刺激可有屈曲活动。 ⑧血压调节心跳和呼吸功能仍然存在，但有大小便失禁。

(2)中国于1996年在南京制定了PVS的临床诊断标准(暂定)这些标准是：①认知功能丧失无意识活动，不能执行指令。②保持自主呼吸和血压。③有睡眠-觉醒周期。④不能理解或表达语言。⑤自动睁眼或刺激下睁眼。⑥可有无目的性眼球跟踪运动。⑦丘脑下部及脑干功能基本保存如果以上症状在脑损伤后持续1个月以上，即可定为PVS。尽管有这些标准，对PVS患者进行准确的诊断仍很困难，因为昏迷与植物状态可以在同一患者身上发生相互转换。临床常有病例在昏迷好转之际表现出植物状态而具有短期植物状态的患者在病情发展转向恶化时又发生深度昏迷因此，一些临床学者建议将永久性植物状态(permanentvegetativestate)和PVS区别开来此外太田富雄等人又提出过渡性植物综合征(transientvegetativesyndrome)及不完全植物综合征(incompletevegetativesyndrome)等概念用以和PVS相区别。前者是指那些对外界语言刺激已经具有某些反应(如点头)或是对语言指令具有某种执行能力以及能够发出单音节的患者；而后者则包括那些能够表现出某些情感反应以及具有眼跟踪意向的患者很明显这两类患者虽然也具有PVS的某些症状但严格地说他们不属于典型的PVS，他们的一些症状可能是病情转化过程中出现的暂时表现。因而在中国诊断PVS暂定标准中提出：植物状态必须持续1个月以上方能诊断为PVS。这种考虑是周全的和必要的它有利于澄清目前中国临床诊断中常见的混乱特别需要指出的是，一些有意识但视觉和听觉受到严重损伤的患者也容易被误诊为PVS患者。据Andrew等(1996)的报道，误诊率竟高达37%～40%之多。

2.持续植物状态的概念和临床表现明确，但目前普遍存在误诊的情况甚至有经验的神经科专家也会发生。Tresch等检查62例被其他医疗机构诊断为PVS的患者有11例存在对环境和自身的感知能力。Childs等报道49例外院诊断为PVS的病例，入院后37%的患者被发现存在感知能力不符合持续植物状态。Andrews等报道40例其他医院诊断为PVS的患者中有16例(40%)存在感知能力经治疗后11例能恢复定位、定向和认知功能。植物状态的诊断可影响患者的治疗和护理给社会家庭带来巨大的影响在法律道德上有重要的意义它直接关系到临床治疗效果的评价并对研究科学有效的治疗方法有关键的作用所以医生必须高度认识误诊的严重性及产生误诊的因素。

分析误诊的原因可能有以下几个方面：

(1)对植物状态的定义概念不清其中主要是与昏迷相混淆。

(2)观察条件不理想对病情观察不细致，特别是没有参考密切接触患者的人的意见，如家庭成员等。

(3)观察运动和感觉障碍患者存在困难等。许多作者提出了诊断植物状态时的重要建议：在评价有肢体严重残疾的脑损伤患者时需要检查技巧、时间和反复观察；在误诊患者中许多是失明或视力严重受损，所以缺乏眨眼和视线追踪是不可靠的表现；早期观察可被患者用于交流的任何活动，并定期随访；确定严重和复杂神经功能障碍患者的感知能力，需要有经验的治疗小组参加。

实验室检查：

包括全血常规血糖肝功能肾功能血氨、血气分析、尿液分析尿中药物筛选。

其它辅助检查：

1.脑电图PVS的脑电图(EEG)改变及其诊断价值各家意见不一。早期Jennett等认为：PVS的初期应是等电位脑电图，持续数天后出现明显的电活动，甚至出现a节律以后又有一些学者认为PVS的EEG改变是静息电位或等电位EEG但多数学者认为，绝大部分PVS患者的脑电图显示广泛弥漫性多形性δ和θ波而且当由清醒进入睡眠时常伴有背景活动的去同步化。有10%的患者在晚期出现正常脑电图PVS时很少有典型的癫痫样活动随着临床症状的好转，EEG中的δ和θ波相应减少，重新出现a节律。

2.诱发电位体感诱发电位(SEP)是PVS最敏感和最可靠的检查方法Hanosita指出SEP的主要表现是N13-N20的中枢传导时间(CCT)延长和N20波幅降低。Zegerl等还认为发病后一周双侧体感诱发电位消失是意识不能恢复的重要指标。Tsao等报告1例溺水所致PVS儿童SEP正常，最后意识完全恢复，说明SEP正常者预后可能良好。

3.影像学检查CT和磁共振影像(MRI)只能证明大脑灰质和白质有弥散性多灶性病变。Chu报道6例缺氧性脑病的PVS(4个月～3年)的早期和晚期CT改变早期CT除一般脑水肿外无特殊改变晚期表现大脑皮质或交界区梗死(5例)基底核区低密度灶(4例)、大脑后动脉区梗死(3例)当存活时间超过8个月则出现明显脑室扩大而且与皮质萎缩不相称，随着时间延长脑室扩大往往越来越大脑组织进行性萎缩1997年DeJong报道，PET检查听母亲讲故事的患者，发现其扣带回的头部右侧颞中回和运动前皮质的脑血流量增加比对照组(非语言的声刺激)要高，提示即使诊断准确的植物状态，也不说明其皮质是静息的有一份报告表明植物状态的患者可能存在某些“隐含”的识别能力，但感觉刺激的皮质反应是否提示从植物状态恢复，还有待进一步研究其他辅助检查包括胸片心电图等。

相关检查：

1.氨

2.血气分析

目前对PVS尚缺乏有效治疗方法，主要是针对病因治疗。为保持病情稳定促进大脑功能恢复，同时做一些非特异性治疗如维持呼吸循环功能；保证水电解质平衡；保证充分的营养；使用脑代谢促进药物(如脑活素胞磷胆碱ATP、细胞色素C等)；声光、电刺激；高压氧舱及脑室分流术。 Haig等报道了1例外伤性PVS病程6个月，用Sinemet治疗后意识恢复日本Tsubokawa等采用电刺激中脑网状结构及非特异性核团连续6个月以上，结果8例中有3例意识恢复。PVS患者的生命已稳定，只要照料适当，大部分患者会继续生存下去临床上不乏存活10～20年的病例。但如果经过长达12个月以上的观察，而病况无好转清醒的机会便微乎其微而花费在每个患者的费用则相当惊人根据美国的统计，每个住院的PVS患者在头3个月的费用约为14.92万美元在一般诊所每天需302～500美元(每年为12.6万～18万美元)在家庭中治疗的PVS儿童第1年费用约为9.7万美元基于这一情况，美国总统的医学生物学和行为研究的伦理问题研究会(1983)、美国神经病学会(1989)和美国医学会(1990)等机构宣称只要患者的家属和患者生前要求，可以终止各种形式的治疗，包括输液及营养。

对于PVS患者，家属和医生最为关心的是病人康复的可能性。据美国多科学会PVS工作组研究，以下3项因素与患者康复密切相关，即病人的年龄、病因和PVS的持续时间。儿童预后好于成人，外伤性PVS预后好于非外伤性，随PVS持续时间的延长，康复的可能性越来越小。1994年美国多科学会的大宗资料分析显示，在对140例外伤性PVS病人进行1年随访后发现，53%死亡，11%仍处于植物生存状态，26%为重残，10%为中残和良好,但患者3个月以后意识恢复者,生活均不能自理。对于外伤性PVS患者的知觉恢复率，各家的报道数据略有差异，为50%左右，儿童为62%。另外，外伤性PVS病人在不同时期其意识恢复率也不同。Levin等报道1～3个月为41%，3～12个月为11%，1～2年为6%，2年以上为0。研究表明，脑外伤所致PVS持续1年的患者，概率极小(1.6%)，并且患者多伴有严重的残疾。有人建议，PVS持续3个月以上即可诊断为永久性PVS。超过上述期限的PVS患者也偶有康复的报道，但都处于重残状态。

流行病学

目前尚未查到权威性的较全面的流行病学发病率统计资料。

据美国Higarhi估计，持续性植物状态(persistentvegetativestate，PVS)年发病率为25/10万Sazbon等估计脑外伤引起PVS的患病率为4/100万在美国每年有1万～2.5万成人和400～1000儿童存活在PVS，在英国脑外伤引起的PVS约有1000名患者。

美国多学科PVS专项研究联合会(TheMulti-societyTaskForceonPVS)于1994年发表了《medicalAspectsofthePersistentVegetativeState》的报告，对PVS的研究现状进行了相当全面的概括近来由于社会人口老龄化，医学水平的发展，使各种内外科疾病抢救成功率提高患者得以长期生存其中一部分患者进入PVS。

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1.http://www.huoguan.com/disease/d1_d5/41141/clinic.html

2.http://www.cureba.com/yxkp/lnws84.htm