橄榄体脑桥小脑萎缩

橄榄体脑桥小脑萎缩是一种以进行性小脑性共济失调和脑干损害为主要特征的中枢神经系统慢性变性疾病。1891年Menzel最早报道2例表现为帕金森综合征、自主神经功能衰竭和锥体束损害的患者；1900年Dejerine和Thomas将其正式命名为橄榄体脑桥小脑萎缩。后续研究将家族遗传性病例归类为脊髓小脑共济失调1型，而散发性病例多归入多系统萎缩。

生化异常

氨基酸类神经递质：患者小脑皮质中N-甲基-D-天门冬氨酸减少，牛磺酸增多；脑脊液中谷氨酸水平显著降低，丙氨酸、甘氨酸、蛋氨酸、缬氨酸浓度升高。推测兴奋性氨基酸的兴奋毒性参与发病。外周血白细胞、淋巴细胞及血小板中谷氨酸脱氢酶活性降低至正常人的1/3。显性遗传患者仅GDH降低，而非显性遗传患者多种线粒体酶活性下降。

乙酰胆碱酶：脑脊液中乙酰胆碱酯酶活性下降，与脑桥底部和小脑蚓部萎缩程度呈正相关。

单胺类递质：水平改变提示病变可累及基底神经节。

喹啉酸代谢：小脑皮质中喹啉酸磷酸核糖基转移酶活性显著增高，可能是对喹啉酸敏感细胞的一种保护机制。

其他：嘌呤代谢异常、膜磷脂改变、硫胺水平下降等也可能参与。部分患者与维生素E缺乏有关。

致病因素

• 病毒感染学说：约1/3病例脑组织中检测到病毒样包涵体，副黏病毒核衣壳结构提示慢病毒感染可能参与发病。
• 基因缺陷：遗传性患者多为常染色体显性或隐性遗传，可能由基因突变导致酶合成障碍。
• 其他：外伤、感染、精神创伤等可能诱发或加速病程。

主要累及延髓橄榄核、脑桥基底核、小脑半球、小脑中脚及部分下脚，表现为橄榄隆起变窄、神经元脱失和胶质增生。同时，舌下神经核、面神经核、红核、黑质、基底核、大脑皮质、脊髓前角等也可受损，而小脑蚓部齿状核、脑桥被盖部及皮质脊髓束相对保留。电镜下可见少突胶质细胞胞质内包涵体（MSA特征）。

本病多于中年或老年前期隐袭起病，平均发病年龄约49岁，男女比例1:1，缓慢进展。

核心症状

• 小脑性共济失调（73%）：首发症状多为双下肢无力、步态不稳、易跌倒，随后出现上肢精细动作笨拙、构音障碍、吞咽困难、眼球震颤及意向性震颤。部分病例可伴舌肌和面肌肌束颤动。
• 眼球运动障碍：可出现慢眼球运动（扫视减慢），眼震电图示水平凝视性眼震、平稳跟踪异常、视动性眼震异常等。部分有视神经萎缩。
• 自主神经功能障碍：直立性低血压、膀胱功能障碍（尿失禁或潴留）、性功能减退、出汗异常等。
• 锥体外系症状：约33%～50%晚期出现帕金森综合征，少数早期即以帕金森综合征为首发表现，可见肢体不自主舞动、手足徐动。
• 锥体束征：偶有腱反射亢进、伸性跖反射，但症状较轻。

晚期特征

约11%患者出现皮质下型痴呆，表现为记忆力减退、思维缓慢、情感淡漠或抑郁。可伴发下肢闪电样疼痛、深感觉障碍，少数有肌肉萎缩、脊柱侧凸、高弓足等畸形。

MRI显示：

• 脑干（尤其脑桥）前后径变细；
• 小脑体积对称性缩小，沟裂增宽，呈枯树枝状；
• 桥前池增宽，第四脑室扩大；
• 少数伴大脑皮质萎缩。

主要依据中年起病、缓慢进展的小脑性共济失调、自主神经功能障碍及影像学表现。需与其他小脑萎缩性疾病（如MSA、Friedreich共济失调、SCA等）鉴别。诊断标准包括：

• 进行性小脑共济失调；
• 自主神经功能障碍；
• MRI示脑干及小脑萎缩；
• 排除其他病因。

目前无特效治疗。以对症支持为主：

• 帕金森症状可用左旋多巴；
• 直立性低血压可穿弹力袜、增加盐摄入；
• 共济失调可进行康复训练；
• 吞咽困难者注意防误吸。

• Menzel P. Beitrag zur Kenntnis der hereditären Ataxie und Kleinhirnatrophie. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 1891, 22: 160-190.
• Dejerine J, Thomas A. L'atrophie olivo-ponto-cérébelleuse. Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, 1900, 13: 330-370.
• 陈生弟, 陈彪. 神经病学. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2015: 256-260.
• Gilman S, Wenning GK, Low PA, et al. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology, 2008, 71(9): 670-676.