脊髓蛛网膜炎

脊髓蛛网膜炎，是蛛网膜的一种慢性炎症过程，在某种病因的影响下，使蛛网膜逐渐增厚，引起脊髓和神经根的损害，或形成囊肿阻塞髓腔，或影响脊髓血液循环最后导致功能障碍。年龄多在30～60岁之间男多于女一般统计受累的部位胸段为最多，颈段和腰骶段较少北京天坛医院（1982～1992）10年中842例椎管内占病变中有15例：颈段2例，胸段者9例，腰段4例。

1.感染  为脊髓蛛网膜炎的主要原因。起病前常有感冒发热以及疖肿、结核、盆腔炎、脑膜炎等周身感染史，有人认为系病毒感染所致。

2.外伤  也是比较常见的原因，如脊柱骨折和脱位以及脊柱脊髓手术后，有报道54例脊柱战伤的椎根切除中发现23例有蛛网膜粘连。

3.脊柱和脊髓本身的病变  硬脊膜外脓肿、硬脊膜下脓肿脊髓内脓肿、椎管内肿瘤、脊髓血管畸形破裂蛛网膜下腔出血、椎间盘突出、脊柱结核、骨髓炎等脊柱病变均可并发蛛网膜炎或治疗后遗有蛛网膜炎。

4.化学药物的刺激  如椎管内抗生素和各种造影剂、麻醉剂及其他化学药物等。

5.原因不明  尽管病因较多，但相当一部分病例仍找不到病因，其比例可高达44%～66%。

发病机制：

蛛网膜本身少有血管供应，缺乏炎症反应能力，在病原刺激下，血管丰富的硬脊膜与软脊膜可发生活跃的炎症反应病变范围常可累及几个脊髓节段，在慢性期蛛网膜的纤维增厚、颜色灰白、失去透明度而呈混浊，有时出现大小不等的白色斑点这些病变常与硬脊膜、软膜、脊髓或神经根相粘连。早期脊髓表面血管充血扩张，晚期血管壁增厚使血管腔缩小。脊髓发生继发性变化和软化或空洞形成空洞边缘为结缔组织，周围有胶质细胞增生蛛网膜粘连及形成囊肿可直接压迫脊髓，致使脊髓局部缺血萎缩变性，严重时可产生脊髓软化坏死。炎性粘连可分为局限性及弥漫性，由于蛛网膜粘连形成一个或多发性囊腔增厚的蛛网膜构成囊腔囊内液体逐渐增多，构成对脊髓的压迫。因此，蛛网膜粘连和囊肿形成所产生的脊髓缺血和受压是脊髓蛛网膜炎的病理基础。

1.病史及病程  多为亚急性或慢性起病，病程可由数月至数年，症状时轻时重，也常有缓解期。可有感冒、发烧或外伤史有些无明显原因即出现脊髓的刺激或麻痹症状，时常在发烧、受伤劳累后症状加重，而在休息、理疗或应用抗炎治疗后症状得到缓解。

2.神经根激惹症状  是最常见的首发症状，系病变发生于脊髓背侧的缘故。表现为自发性疼痛，往往范围较广而又局限在1～2个神经根有的沿神经根分布区放射或有束带样感觉。当咳嗽、喷嚏或运动时可使症状加重，腰骶段及马尾病变可引起腰痛并向下肢放射，表现为坐骨神经痛，夜间症状加重，并常为双侧性。

3.感觉障碍  为第2位的常见症状但脊髓传导束损害症状多在脊髓后根激惹症状后数月或数年才出现，感觉障碍平面多不明显，分布也不规则，与运动障碍也常不一致。有时还可出现痛、温觉消失而触觉正常的感觉分离现象。

4.运动障碍  表现为进行性肌力减退。颈胸段病变表现为下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，出现阵挛及病理反射腰骶部病变常出现双下肢弛缓性瘫痪并有不同程度的肌肉萎缩。

5.括约肌障碍出现较晚或不明显，有间断性尿潴留或尿失禁。

并发症：可出现高颅压综合征。

在感冒或发热以及全身感染性疾病后，出现脊髓压迫症状合并多个神经根受累的症状，有发作加重和缓解的波动病程，有多节段性感觉障碍水平不固定，双侧对称性特征，脑脊液白细胞增多，脊髓碘油造影见油柱呈斑点状分布或脊髓腔呈不规则狭窄，诊断一般并不困难。碘油造影的典型表现，常能确诊。

鉴别诊断：

脊髓蛛网膜炎应与以下疾病进行鉴别：

1.椎管内肿瘤  发病缓慢，无明显原因，症状进行性加重，有清楚的脊髓受累平面，脑脊液细胞数不增多而蛋白含量增高。X线平片可有椎弓根内缘吸收和椎间孔扩大的变化。脊髓碘油造影显示轮廓清晰的梗阻平面。MRI显示椎管内局限性实体或伴囊变的占位性病灶。髓内肿瘤可见脊髓局限性增粗，TlW1为略低信号，T2W1为略高信号或明显高信号。信号强度常不均匀。各方位观察，病灶周围蛛网膜下腔变窄或闭塞。常见继发性脊髓空洞。硬膜下肿瘤常见脊髓受压变形并向对侧移位。肿瘤侧蛛网膜下腔增宽，而肿瘤对侧蛛网膜下腔变窄硬膜外肿瘤瘤体与脊髓之间可见线状低信号硬膜影，硬脊膜外脂肪消失邻近蛛网膜下腔变窄，脊髓受压向对侧移位。

2.椎间盘突出  多有外伤史，突然发病在腰骶部多为神经根受累，在颈、胸段或腰段中央型者可引起脊髓或马尾神经受累。脊髓造影对比剂在椎间隙平面有充盈缺损或梗阻。CT检查可见椎间盘后缘局限性突出。MRI矢状位上可见椎间盘变扁后突硬膜囊受压。

3.其他疾病  脊髓血管畸形、后侧索联合变性以及枕颈区畸形等，也需要加以考虑和排除，利用CT和MRI排除以上疾病并不困难。

1.脊髓碘油造影  碘油分散或呈斑点状、或呈不规则条状类似“烛泪”分布于椎管内较长的区域内碘油流动缓慢，当反复进行观察时，碘剂柱的形成可不一致。一般缺乏明确的范围界限碘油阻塞平面也不一定与临床症状相符合，可以出现局部骤然阻塞或充盈缺损，阻塞端的形态较不规则或呈锯齿状，部分病例阻塞呈所谓“杯口”状，需与椎管内肿瘤相鉴别，一般不伴有脊髓移位的征象脊髓碘油造影诊断价值较高，但一般不作此项检查，因为可使病情加重。

2.CT与MRI检查  CT平扫诊断价值有限。脊髓造影后CT扫描（CT myelography，CTM）可显示粘连的改变早期在硬脊膜囊末端显示脊髓蛛网膜下腔的不规则狭窄，神经根相互粘连失去正常表现，与周围硬脊膜囊粘连则表现为“空硬脊膜囊”征，硬脊膜囊内无神经根，仅有造影剂充盈，而囊壁与神经根粘连显示增厚。粘连严重，则粘连在一起的神经根成管状块影。局部与硬脊膜囊粘连可显示神经根与硬脊膜囊不规则。因粘连而形成的囊肿与脊髓蛛网膜下腔相通，延迟CTM可见造影剂进入囊肿内。MRI主要表现为矢状位与轴位上可见髓腔内粘连肥厚的软组织影呈长T1与长T2信号，形态不规则，可时断时续；局部囊肿型呈更长的T1与长T2信号，有占位效应，可压迫脊髓与神经根。注射Gd-DTPA后一般不强化。

1.内科治疗  首先要考虑使用非手术治疗法，对早期轻症病例，经过治疗症状可以消失或减轻，一般采用综合治疗。

有急性感染症状如发热引起症状加重时可使用青霉素、链霉素或其他抗生素。虽然认为椎管内可以注射皮质激素治疗蛛网膜炎但其本身也可引起蛛网膜炎因此，在临床上多采用静脉滴注的方法。氢化可的松每天100～200mg或地塞米松10～20mg。2～4周后逐渐减量，必要时重复使用。40%乌洛托品5mg加5%葡萄糖20mg静脉注射2次/d，10～20天为一疗程。维生素：如口服碘化钾，及使用维生素B1、维生素B12烟酸等。

蛛网膜下腔注气：对早期病例分离粘连或预防术后粘连有一定效果，每次注气10～20ml每周1～2次，4～6次为一疗程。针刺按摩、加强功能锻炼对行走不便的病人，应设计使用轮车或支具。

2.手术治疗  手术治疗的适应证仅限于局限性粘连及有囊肿形成的病例，在弥漫性粘连病例中，供应脊髓及神经根的血管和软脊膜纠缠在一起，试图分离这些粘连将会造成脊髓及血管进一步损害。病变晚期形成严重粘连，神经实质有了变性，也是手术很难解决的问题，即使勉强进行手术分离，又有重新粘连的可能。但有囊肿形成或不能排除椎管内有占位病变肿瘤时，应施行椎板切除及探查术。如有急性感染征象或脑脊髓细胞明显增多时，则不宜手术。

手术中要观察硬脊膜搏动是否正常有无增厚，切开硬脊膜时，要尽量保持蛛网膜完整观察颜色、透明度及粘连情况，根据具体情况进行分离切忌强行分离，以免加重损伤。①分离局限的索条状粘连；②纠正因粘连而造成的脊髓扭曲；③解除囊肿压迫，清除囊液在不增加脊髓损伤的条件下，尽量切除较多囊壁；④探查椎管内有无原发性病变如肿瘤等；⑤术中可用细导尿管上下轻轻探查冲洗，切忌直接强行分离粘连的脊髓、神经及血管，以免增加脊髓、神经的损伤，术后采用综合治疗，加强护理，防止并发症的发生，并积极促进神经功能的恢复对于蛛网膜粘连节段长的病例手术要很慎重即使当时分离了粘连，术后仍可继续粘连，故很难取得良好效果。