遗传性压力易感性周围神经病

遗传性压力易感性周围神经病（hereditaryneuropathywithliabilitytopressure）又称腊肠体样周围神经病，家族性复发性多神经病。它使中神经、尺神经、腓肠神经感觉神经传导速度（SCV）均减慢；髓神经纤维的髓鞘出现显著增厚，髓鞘肥厚性周围神经病的病理改变。其主要临床特征是在轻微的机械损害和压迫的情况下便可发生单神经麻痹并可多次缓解和复发。病理特征为髓鞘增厚形成腊肠体样结构。发病可见于任何年龄7～62岁均有病例报道平均发病年龄为20岁，男女无差异。一般药物治疗主要用于病损早期，手术治疗用于保守治疗无效而又适合或需要手术治疗的损伤，而康复治疗无论在周围神经病损的早期与恢复期还是在手术治疗前后均应进行。应注意避免外伤机械压迫和牵拉等诱发因素，预防发作。

PMP22为周围神经髓鞘蛋白的一种占全部髓鞘蛋白的25%，分子质量为18kDa，含有4个跨膜螺旋区和1个糖基化位置。除周围神经外，PMP-22还存在于肠、肺、心等神经外组织。在完整的髓鞘，PMP-22高度表达，而在受损神经的远端PMP-22明显下降PMP-22的确切功能尚不清楚。HNLP神经异种移植研究发现，将HNLP患者的神经移植至免疫抑制的裸鼠后髓鞘的形成和再生明显延迟，病理观察可见内层髓鞘展开并与轴突分离，提示PMP-22可能在内层髓鞘和轴突间起黏附分子的作用此外PMP-22还可能对施万(雪旺)细胞的分裂和凋亡起调节作用
本病突出的病理改变为周围神经髓鞘明显增厚，直径可达20～30μm，板层数目增至500层，形成类似腊肠样结构。255的粗有髓纤维其轴突与外径比例下降约30%。神经纤维的密度和总数不变，有时可见薄髓鞘纤维轴突和施万细胞多无明显异常。

本病为常染色体显性遗传绝大多数家系有17p11.2区大片段基因缺失该区域含有一个周围神经髓鞘蛋白22(PMP-22)基因，在另一部分无片段缺失的家系中可检出该基因点突变。HNLP基因突变位点与CMT1型完全相同但两者突变性质不同，HNLP为基因缺失，而CMT1为基因重复。

主要临床特征为反复发作的急性单神经病或多神经病多在轻微牵拉压迫或外伤后反复出现，持续数天或数周后可自行缓解，半数6个月内缓解，部分患者可残留一部分后遗症。发作次数越多，临床症状越重，1/3的病例可仅有1次发作。
最常受累的神经依次为腓肠神经、尺神经、臂丛神经、桡神经和正中神经临床表现为运动感觉性周围神经病也可表现为单纯运动或感觉神经病多为无痛性反复发作者可有肌萎缩PMP-22基因突变携带者，可无临床症状或仅有腱反射减退或消失。神经电生理检查可见受累神经和未受累神经均有弥漫性神经传导速度减慢远端运动潜伏期延长
并发症：反复发作者可遗留运动功能障碍及肌萎缩。
诊断：本病诊断主要依靠特征的临床表现如牵拉压迫后反复发作的单神经病或多神经病。神经电生理检查有广泛异常神经活检发现较为特征的腊肠样结构和节段性脱髓鞘。家族史对临床诊断有非常重要的意义。对临床和电生理表现不典型的病例可采用基因诊断

本病还需与下列疾病进行鉴别：
1.CMT1型两者致病基因相同电生理检查均有神经传导速度减慢且CMT1的腓肠神经活检有时也可见到腊肠样结构因此临床易混淆CMT1患者有弓型足脊柱侧弯以及鹤腿样改变多见
2.卡压性周围神经病两者均有反复发作或以压迫牵拉为诱因但HNLP多有家族史和广泛的周围神经传导速度异常可资与卡压性周围神经病鉴别。
3.遗传性神经痛性肌萎缩两者均为常染色体显性遗传，病理检查均可见腊肠体样结构形成但遗传性神经痛性肌萎缩无广泛的神经电生理异常且无17p11.2位点突变可资两者鉴别
4.卟啉病糖尿病和复发性吉兰-巴雷(格林-巴利)综合征均有缓解复发的临床特点也应注意鉴别
5.有报道腊肠体样结构还可见于其他非特异性的运动感觉神经病，需根据临床特征进行鉴别

病理检查

实验室检查：
1.血液检查包括血糖、肝功、肾功血沉风湿系列免疫球蛋白电泳等与自身免疫有关的血清学检查；血清重金属(铅、汞、砷、铊等)浓度检测；对鉴别诊断有意义。
2.基因缺陷分析PMP-22基因缺失。
其它辅助检查：
1.神经电生理检查有广泛异常。
2.周围神经活检发现较为特征的腊肠样结构和节段性脱髓鞘
相关检查：血沉
对这些病损的处理有药物治疗、手术治疗及康复治疗。

本病为自限性疾病，无须特殊治疗。
1．浮肿：可用抬高患肢，弹力绷带压迫，患肢按摩与被动运动，热敷、温水浴、蜡浴、红外线、电光浴以及超短波、短波或微波等方法来改善局部血液循环、促进组织水肿或积液的吸收。

2．挛缩：预防极为重要。除采用预防浮肿的方法外，还应将受累肢体及关节保持在功能位置上，可使用三角巾、夹板、石膏托或其他支具作固定或支托，并应注意避免对感觉丧失部位的压迫，以免引起新的损伤。

3．继发性外伤：一旦发生创伤，由于创口常有营养障碍，治疗较难。对丧失感觉的部位等要经常保持清洁，并进行保护。对创口可采用超短波、微波、紫外线、激光等方法进行治疗，以促进创口愈合。

５、促进神经再生。对保守治疗与神经修补术后病人早期应用理疗有利于受损神经的再生过程，同时，可应用促神经再生药物。

６、保持肌肉质量，迎接神经再支配。可采用电针、电刺激疗法以及按摩、被动运动、传递神经冲动等方法，以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量。

７、增强肌力，促进运动功能的恢复。一旦受累肌的肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复。

８、解除心理障碍。周围神经病损患者，往往伴有心理问题。可采用医学宣教、心理咨询、集体治疗、病人示范、作业治疗等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。对受累肢体功能不能完全恢复或完全不能恢复，应视具体情况分别给其设计、配制辅助器具，进行代偿功能训练。

患者，男，20岁，主因“反复发作垂腕、下肢无力6年”收入院。患者6年前清晨睡醒后发现左腕下垂，抬起无力，在我院诊断左侧桡神经麻痹，给与营养神经药物治疗后完全恢复。2年前突发右下肢无力，在河北当地医院未明确诊断，具体治疗不详，1个月后完全恢复。1年前患者右腿压在左腿上约1小时后站立时突发左下肢抬起困难，在我院进行腓肠神经活检，给与神经营养药物治疗后完全恢复。4个多月前军队训练时突发左腕下垂，经休息不能缓解，未能及时治疗，继续参加训练。在进行双杠训练时突然双腕无力，落地，未摔倒。当时发现双腕不能抬起，不能用筷子。病前无发热，无疫苗接种，在当地卫生所治疗3天，具体治疗不详，症状无改善。4个月前去山西某院就诊，进行腰穿检查，压力正常，常规及生化检查正常。2个月前到北京某医院住院，诊断为慢性格林－巴利综合征，查腰穿，压力、常规及生化正常，给与地塞米松、维生素药物治疗，症状无明显改善。为进一步治疗，于2003-9-3来我院。既往体健，家族中无类似疾病患者，无家族遗传史，无高血压、糖尿病、肿瘤患者。
查体：血压120／70mmHg。神清，语利。颅神经未见异常，双手腕伸肌群萎缩，左侧肌力Ⅱ～Ⅲ级，右侧Ⅱ级，腕伸肌群在近关节及大鱼际肌萎缩，肌张力低，其余对称正常，肌容积正常。双侧上肢背侧痛觉减退，深感觉正常，右侧肱二头肌腱反射减弱，肱三头肌反射及桡反射正常，左下肢膝腱反射减弱，踝反射正常。毛发正常，颈软，脑膜刺激征（－）。
肌电图＋神经传导速度：上、下肢呈周围神经源性损害

病例特点:
1,年轻男性,慢性起病
2,发作性肢体无力给与神经营养药物治疗后有效
3,查体:颅神经未见异常，双手腕伸肌群萎缩，左侧肌力Ⅱ～Ⅲ级，右侧Ⅱ级，腕伸肌群在近关节及大鱼际肌萎缩，肌张力低，其余对称正常，肌容积正常。双侧上肢背侧痛觉减退，深感觉正常，右侧肱二头肌腱反射减弱，肱三头肌反射及桡反射正常，左下肢膝腱反射减弱,颈软，脑膜刺激征（－）。
4,辅检:肌电图＋神经传导速度：上、下肢呈周围神经源性损害
5,既往体健，家族中无类似疾病患者，无家族遗传史，无高血压、糖尿病、肿瘤患者
首先考虑多发神经病:但原因为何?

鉴别:
1、运动神经元病:不支持是发作性起病,没有上运动神经元损害
2、肌病：感觉找不出哪个能解释症状
3、遗传性压力易感性周围神经病，不能排除.肌电图有无特殊点

本病为自限性疾病，无须特殊治疗。遗传性压力易感性周围神经病（hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies，HNPP）的临床神经电生理改变。方法对1个HNPP家系的先证者及5例家系患者进行神经传导速度检测，并对先证者进行病理组织学检查。结果先证者正中神经、尺神经、腓肠神经感觉神经传导速度（SCV）均减慢；正中神经、尺神经、腓总神经运动神经传导速度（MCV）均减慢。病理结果提示腊肠样结构改变（部分有髓神经纤维的髓鞘出现显著增厚，符合髓鞘肥厚性周围神经病的病理改变，提示HNPP）。共检查家系中5例患者的36条神经。感觉神经传导检测结果：30条神经SCV异常。其中正中神经异常率12／12；尺神经异常率10／12；腓肠神经异常率8／12。感觉纤维最易累及的神经为正中神经，其次为尺神经、腓肠神经。正中神经SCV平均减慢35．1％，平均37．7m／s；尺神经SCV平均减慢31．6％，平均39．7m／s；腓肠神经SCV平均减慢19．4％，平均38.6m／s。受损程度以正中神经最重，其次为尺神经、腓肠神经。运动神经传导检测结果：运动神经诱发电位潜伏期延长者21条。所查神经远端MCV异常率24／36，其中尺神经异常8条。正中神经异常7条，腓总神经异常9条。减慢的尺神经沟下至腕部MCV平均39．7m／s，减慢31．6％；减慢的正中神经平均50，0m／s，减慢11，3％；减慢的腓总神经平均39．3m／s，减慢21．2％；尺神经沟上至沟下异常率75．0％，平均40m／s，平均减慢34，4％；腓骨小头上下异常率33．3％。减慢的MCV平均35，3m／s，平均减慢31％。运动纤维最易累及的神经为腓总神经，其次为尺神经、正中神经。结论HNPP患者可伴有大部分神经传导障碍，可靠的神经电生理检查是诊断HNPP的重要依据，在无症状的HNPP患者及其家属也可出现神经传导障碍。在HNPP患者，嵌压处神经更易受损。

预后：一般药物治疗主要用于病损早期，手术治疗用于保守治疗无效而又适合或需要手术治疗的损伤，而康复治疗无论在周围神经病损的早期与恢复期还是在手术治疗前后均应进行。康复治疗的目的是消除或减轻疼痛，预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，增强肌力，恢复运动与感觉功能，最终恢复病人的生活和工作能力。预后多良好，反复发作者可遗留运动功能障碍
预防：应注意避免外伤机械压迫和牵拉等诱发因素，预防发作。

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２、中国报刊杂志大全：http://all.zcom.com/mag2/yixue/shenjingbingxue/21006/200708/2242612/

３、《中华神经科杂志》2007年第40卷第8期