流行性脑脊髓膜炎

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流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis），简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）引起的急性化脓性脑膜炎。该病属于乙类传染病，以发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征为主要临床表现。脑脊液呈化脓性改变，病原菌可自鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。 ADFASDFAF23RQ23R

病原菌特性

脑膜炎球菌属奈瑟氏菌属，为革兰阴性球菌，呈卵圆形，常成对排列。该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部、病人的血液、脑脊液和皮肤瘀点中检出。脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。普通培养基上不易生长，在含有血液、血清、渗出液及卵黄液培养基上生长良好，一般于5%～10%的二氧化碳环境下生长更好。本菌对寒冷、干燥及消毒剂极为敏感，在体外极易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故采集标本后必须立即送检接种。 ADFASDFAF23RQ23R

致病机制

病原菌自鼻咽部侵入人体，如人体免疫力强，则可迅速将病原菌杀灭，或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体或细菌毒力较强时，则病菌可从鼻咽部粘膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓脑炎。在败血症期，细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润，从而出现瘀点或瘀斑。由于血栓形成、血小板减少或内毒素作用，内脏有不同程度的出血。暴发型败血症（华-佛氏综合征）的病理基础是脑膜炎球菌的脂多糖内毒素引起微循环障碍和内毒素性休克，继而导致播散性血管内凝血（DIC）。暴发型脑膜脑炎的发生和发展亦与内毒素有关，第Ⅲ型变态反应亦可能发挥一定作用。 ADFASDFAF23RQ23R

分型与分期

流脑的潜伏期为1-10天，一般为2-3天。根据病情严重程度，分为以下类型： ADFASDFAF23RQ23R

• 普通型：最常见，占全部病例的90%以上。病程分为四期：
  • 前驱期（上呼吸道感染期）：约1-2天，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，多数病人无此期表现。
  • 败血症期：突发寒战高热，伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等毒血症症状。70%-90%病人有皮肤或黏膜瘀斑点或瘀斑，直径1mm-2cm，开始鲜红色，后为紫红色，严重者瘀斑迅速扩大，其中央因血栓形成而坏死。少数病人有关节痛、脾肿大。
  • 脑膜炎期：脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄、神志障碍及抽搐。
  • 恢复期：经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失，大瘀斑中央坏死部位形成溃疡，后结痂而愈。约10%病人出现口唇疱疹，一般在1-3周内痊愈。
• 暴发型：少数病人起病急骤，病情凶险，如得不到及时治疗可在24小时内死亡。儿童多见。包括：
  • 败血症休克型：以短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点或瘀斑，且迅速扩大融合成大片，伴中央坏死、循环衰竭为特征。面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速，血压下降甚至测不出。易并发DIC，但脑膜刺激征大都缺如。
  • 脑膜脑炎型：以脑实质严重损害为特征。除高热、瘀斑外，意识障碍加深，迅速进入昏迷；惊厥频繁，锥体束征阳性，血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底可见静脉迂曲及视乳头水肿等脑水肿表现。严重者可发生脑疝（枕骨大孔疝或天幕裂孔疝），因呼吸衰竭死亡。
  • 混合型：兼有上述两型临床表现，同时或先后出现，病情极严重，病死率高。
• 轻型：多见于流脑流行期，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。

婴幼儿及老年人特点

婴幼儿流脑临床表现常不典型，除高热、拒食、吐奶、烦躁和啼哭不安外，惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可缺如，前囟下陷。老年人流脑特点：①免疫功能低下，备解素不足，对内毒素敏感性增加，故暴发型发病率高；②临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高；③病程长，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高（17.6%，成人仅1.19%）；④白细胞数可能不高，示病情重、机体反应差。 ADSFAEQWER353423413434

诊断依据

凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现，免疫学检查有利于及早确立诊断。 ADFASDFAF23RQ23R

检查化验

• 血象：白细胞总数明显增加，一般在2万/mm³左右，高者达4万/mm³或以上，中性粒细胞占80%～90%。
• 脑脊液检查：病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上，外观呈混浊或脓样。白细胞数达数千至数万/mm³，以中性粒细胞为主。蛋白质含量显著提高，糖含量明显减少，有时可完全测不出，氯化物降低。
• 细菌学检查：
  • 涂片检查：用针尖刺破皮肤瘀点挤出少许血液及组织液，涂片染色后镜检，阳性率高达80%以上。脑脊液沉淀涂片的阳性率为60%～70%。
  • 细菌培养：血培养在普通型流脑败血症期、暴发型败血症及慢性脑膜炎球菌败血症诊断中甚为重要。脑脊液应于无菌试管内离心，取沉渣直接接种于巧克力琼脂上，同时注入葡萄糖肉汤中，在5%～10%二氧化碳环境下培养。
• 免疫学试验：脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断，常用方法包括对流免疫电泳（阳性率80%以上）、乳胶凝集试验（阳性率85%～93%）、反向间接血凝试验（阳性率94.2%脑脊液、78.8%血液）等。抗体检测不能作为早期诊断方法，但恢复期血清效价大于急性期4倍以上有诊断价值。

鉴别诊断

需与以下疾病鉴别： ADSFAEQWER353423413434

并发症

• 继发感染：以肺炎最为常见，尤多见于老年人和婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡、尿道感染。
• 化脓性迁徙性病变：全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎（常为单关节炎）、肺炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎。
• 脑及周围组织损害：因炎症或粘连引起动眼肌麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。在慢性病人，尤其是婴幼儿，因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水或硬膜下积液。
• 变态反应疾病：在病程后期可出现血管炎、关节炎及心包炎等。

后遗症

常见后遗症包括耳聋（小儿可发展为聋哑）、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变、精神异常和脑积水。 ADFASDFAF23RQ23R

普通型流脑的治疗

• 抗菌治疗：
  • 磺胺药：鉴于中国所流行的A群菌株大多对磺胺药敏感，故仍为首选。磺胺嘧啶首次剂量40-80mg/kg，分4次口服或静脉注入，同时给予等量碳酸氢钠及足量水分。若治疗后48小时症状不减轻，体温不降，应考虑耐药菌株可能，需及时改换药物。
  • 青霉素及氯霉素：下列情况应采用青霉素G：①单用磺胺药后出现明显血尿或肾功能不全、严重失水少尿、无尿者；②单用磺胺药后24-48小时病情未见好转者；③药敏试验示菌株对磺胺药耐药者。成人青霉素G用量每日800万-1200万u，儿童每日20万u/kg。如患者对青霉素类过敏，可改用氯霉素，首剂50mg/kg，继而每日50-100mg/kg，分次静滴或口服，需密切注意骨髓抑制作用。
  • 其他抗生素：氨苄青霉素亦可应用，剂量每日150mg/kg，分次静滴。本药和氯霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性，适用于病原菌尚未明确的婴儿病例。
• 对症治疗：高热时可用酒精擦浴、安乃近滴鼻或小剂量安乃近肌肉注射。头痛可酌情用可待因、阿司匹林或用高渗葡萄糖静注。惊厥时可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌肠（成人每次20ml）。镇静剂不宜过大，以免影响病情观察。

暴发型脑膜炎球菌败血症的治疗

• 抗菌治疗：以青霉素G为主，每日剂量20万-40万u/kg，成人每日2000万u，分次静滴。
• 抗体克治疗：
  • 扩充血容量及纠正酸中毒。
  • 血管活性药物的应用：凡病人面色苍灰、皮肤呈花斑及眼底动脉痉挛者，应选用血管扩张药物，首选山莨菪碱（654-2），每次剂量0.3-0.5mg/kg，重症可增至1-2mg/kg，静脉注射每10-20分钟1次。如无效可改用异丙肾上腺素、间羟胺与多巴胺联合或苄胺唑啉与去甲肾上腺素联合。
• 强心药及肾上腺皮质激素的应用：详见“感染性休克”节。
• 抗DIC的治疗：若休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，也应考虑DIC存在，可开始肝素治疗。若皮肤瘀点不断增多且有融合趋势，不论有无休克，均可应用肝素。首次剂量1.5mg/kg静脉推注或于100ml溶液内缓慢静滴，以后每4-6小时静滴1mg/kg一次，疗程一般1-2日。使用肝素时应作试管法凝血时间测定，控制在正常值的2倍左右（15-30分钟）。重症休克时纤维蛋白溶酶增多，可于肝素化后给予6-氨基已酸4-6g，置于100ml葡萄糖溶液中静滴，于30分钟内滴完。

暴发型脑膜脑炎的治疗

• 抗生素的选用：同暴发型败血症型。
• 脱水剂的应用：以甘露醇为主，每次1-2g/kg（20%），根据情况每4-6或8小时静脉快速滴注或推注一次，直至呼吸、血压恢复正常，瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。甘露醇可与速尿40-100mg合用，亦可与50%葡萄糖交替使用。
• 呼吸衰竭的处理：加强脱水治疗，给予吸氧、吸痰、头部降温以防治脑水肿。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米、回苏灵、利他林等呼吸中枢兴奋剂。大剂量山莨菪碱（每次2-3mg/kg）静注可改善微循环，减轻脑水肿。高热和频繁惊厥者可用亚冬眠疗法。呼吸停止时应立即作气管插管或气管切开进行间歇正压呼吸。

脑膜炎球菌脑膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌药物治疗以来，病死率已降至5%以下，但暴发型患者及年龄在1岁以内婴儿，预后仍较差。

• 早期发现病人就地隔离治疗。
• 流行期间做好卫生宣传：尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，外出应戴口罩。
• 药物预防：密切接触者可用磺胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次与等量碳酸氢钠同服，连服3日；小儿每日100mg/kg。国外采用利福平（每日600mg，连服5日；1-12岁儿童每日10mg/kg）或二甲胺四环素进行预防。
• 菌苗预防：目前各国广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗保护率为94.9%，免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。中国尚有用多糖菌苗作“应急”预防者，若1-2月份流脑发病率大于10/10万，或发病率高于上一年同时期时即可在人群中进行预防接种。

• 王宇明, 李兰娟. 感染病学[M]. 人民卫生出版社, 2015.
• 李梦东, 王豪夫. 实用传染病学[M]. 人民卫生出版社, 2017.
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