流行性脑脊髓膜炎

疾病别名 ：流脑
所属部位 ：头部 颈部 全身
就诊科室 ：传染科
症状体征 ：发热 头痛 食欲异常 腹泻 腹痛

流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有发热头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征脑脊液呈化脓性改变。

脑膜炎球菌属奈瑟氏菌属为革兰阴性球菌，呈卵圆形，常成对排列该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部，病人的血液脑脊液和皮肤瘀点中检出。脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外普通培养基上不易生长，在含有血液、血清渗出液及卵黄液培养基上生长良好，一般于5%～10%的二氧化碳环境下生长更好。本菌对寒冷干燥及消毒剂极为敏感。在体外极易死亡，病菌能形成自身溶解酶故采集标本后必须立即送检接种。

病原菌自鼻咽部侵入人体如人体免疫力强，则可迅速将病原菌杀灭，或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体或细菌毒力较强时，则病菌可从鼻咽部粘膜进入血液，发展为败血症继而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓脑炎。

在败血症期细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润从而出现瘀点或瘀斑。由于血栓形成，血小板减少或内毒素作用内脏有不同程度的出血。

暴发型败血症是一种特殊类型过去称为华-佛氏综合征，曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能衰竭所致现已证明肾上腺皮质功能多数并未衰竭，在发病机理中并不起主要作用，而由于脑膜炎球菌的脂多糖内毒素可引起微循环障碍和内毒素性休克继而导致播散性血管内凝血（DIC）则是其主要病理基础。

暴发型脑膜脑炎的发生和发展亦和内毒素有关第Ⅲ型变态反应亦可能在发病机理中起某些作用，如在受损的血管壁内可以见到免疫球蛋白、补体及脑膜炎球菌抗原的沉积

临床症状

脑膜炎球菌主要引起隐性感染据统计，60%—70%为无症状带菌者约30%为深呼吸到感染型和出血型，1%为典型

流脑病人潜伏期为1-10天，一般为2-3天。

(一)普通型 最常见占全部病例的90%以上。

1前驱期(上呼吸道感染期) 约为1-2d，可有低热、咽痛咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。

2败血症期 突发或前驱期后突然寒战高热、伴头痛、肌肉酸痛食欲减退及精神萎缩等毒血症症状。幼儿则有哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱以及惊厥等。70%-90%病人有皮肤或黏膜淤斑点或淤斑，直径1mm-2cm开始为鲜红色，后为紫红色，严重者淤斑迅速扩大其中央因血栓形成而坏死。少数病人板有关节痛、脾肿大多数病例于1-2d后进入脑膜炎期。

3脑膜炎期 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出新剧烈头痛、频繁呕吐狂躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄神志障碍及抽搐。通常在2-5d后进入恢复期。

4恢复期 经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤淤点、淤斑消失大淤斑中央坏死部位形成溃疡，后结痂而愈;症状逐渐好转，神经系统检查正常约10%病人出现口唇疱疹。病人一般在1-3周内痊愈。

(二)暴发型 少数病人起病急骤病情凶险，如得不到及时治疗可在24h内死亡。儿童多见可见如下各型。

1败血症休克型 除普遍型败血症期必须外短期内出现广泛皮肤黏膜淤点或淤斑，且迅速扩大融合成大片，伴中央坏死循环衰竭是本型的特征，为面色苍白、四肢末端厥冷发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至融不到血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发DIC但脑膜刺激征大都缺如，那基业大多澄清，细胞数正常或轻度升高

2脑膜脑炎型 主要以脑实质严重损害为特征。除高热、淤斑外病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷;惊厥频繁，锥体束征阳性血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小眼底奸诈见静脉迂曲及视审计盘水肿等脑水肿表现。严重者可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓为昏迷加深，瞳孔散大，肌张力增高上肢多呈内旋，下肢强直;并迅速出现呼吸衰竭。少数为天幕裂孔疝致脑干和动延伸神经受压，表现为昏迷，同侧瞳孔散大及对光反射消失眼球固定或外展对侧肢体瘫痪。均可因呼吸衰竭死亡。

3混合型 兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重病死率高。

(三)轻型 多见于流脑流行病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌

婴幼儿流脑的特点：临床表现常不典型除高热、拒食、吐奶烦燥和啼哭不安外，惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见而脑膜刺激征可缺如。前卤下陷。

老年人流脑特点：

(1)老年人免疫功能低下越中备解素不足，对内毒素敏感性增加，故暴发型发病率高;

(2)临床表现上呼吸道感染症状多见意识障碍明显，皮肤黏膜淤点淤斑发生率高;

(3)病程长多10d左右;并发症及荚杂症多，预后差，病死率高据统计其病死率为17.6%，而成人仅为1.19%;④实验室检查白细胞数可能不高，示病情重机体反应差。

诊断依据

凡在流行季节突起高热头痛、呕吐，伴神志改变体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现免疫学检查有利于及早确立诊断。

（一）血象　白细胞总数明显增加一般在2万/mm3左右，高者达4万/mm3或以上，中性粒细胞占80%～90%

（二）脑脊液检查　病程初期仅有压力增高外观正常。典型脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上外观呈混浊或脓样。白细胞数达每立方毫米数千至数万，以中性粒细胞为主蛋白质含量显著提高，而糖含量明显减少，有时可 完全测不出氯化物降低。若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常，应于12～24小时后复验流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型。

（三）细菌学检查

1.涂片检查　用针尖刺破皮肤瘀点挤出少许血液及组织液，涂片染色后镜检，阳性率高达80%以上脑脊液沉淀涂片的阳性率为60%～70%，脑脊液不宜搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检出

2.细菌培养　血培养在流脑时阳性率较低但血培养对普通型流脑败血症期、暴发型败血症及慢性脑膜炎球菌败血症诊断甚为重要，故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养并宜多次采血送验。脑脊液应于无菌试管内离心，取沉渣直接接种于巧克力琼脂上同时注入葡萄糖肉汤中，在5%～10%二氧化碳环境下培养。

（四）免疫学试验　是近年来开展的流脑快速诊断方法脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断，其敏感性高，特异性强目前临床常用的抗原检测方法有对流免疫电泳、乳胶凝集、反向间接血凝试验菌体协同凝集试验、放射免疫法、酶联免疫吸附试验等对流免疫电泳的阳性率在80%以上，乳胶凝集试验阳性率为85%～93%，协同凝集试验检测A群及C群的阳性率亦较高反向间接血凝试验的阳性率为94.2%（脑脊液）及78.8%（血液），酶联免疫吸附试验检测A群抗原的灵敏度较反向间接血凝试验为高。抗体检测不能作为早期诊断方法且敏感性与特异性均较差，故临床应用日渐减少。对流免疫电泳法放射免疫测定法、间接血凝试验，如恢复期血清效价大于急性期4倍以上则有诊断价值。

化脓性脑膜炎　依侵入途径可初步区别肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎、中耳炎的基础上，葡萄球菌性脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中革兰氏阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后，流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿，绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿麻醉、造影或手术后。

2.流行性乙型脑炎　发病季节多在7～9月脑实质损害严重，昏迷、惊厥多见皮肤一般无瘀点。脑脊液较澄清，细胞数大多在500/mm3以下糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常。免疫学检查如特异性IgM补结试验等有助于鉴别。

3.虚性脑膜炎　败血症伤寒、大叶性肺炎等急性感染病人有严重毒血症时，可出现脑膜刺激征但脑脊液除压力稍增高外，余均正常。

4.中毒型细菌性痢疾　主要见于儿童发病季节在夏秋季。短期内有高热、惊厥昏迷、休克、呼吸衰竭等症状但无瘀点，脑脊液检查正常。确诊依靠粪便细菌培养

5.蛛网膜下腔出血　成人多见起病突然，以剧烈头痛为主，重者继以昏迷体温常不升高。脑膜刺激征明显，但无皮肤粘膜瘀点瘀斑、无明显中毒症状。脑脊液为血性脑血管造影可发现动脉瘤、血管畸形等改变。

并发症包括继发感染在败血症散播散至其他脏器而造成的化脓性病变，脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损

害，以及变态反应性疾病

继发感染以肺炎最为常见尤多见于老年和婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡尿道感染。

化脓性迁徙性病变有全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎（常为单关节炎）、肺炎脓胸、心内膜炎、心肌炎睾丸炎、附睾炎。

脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害中有动眼肌麻痹视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍失语、大脑功能不全、癫痫脑脓肿等。在慢性病人，尤其是婴幼儿因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水或硬膜下积液。

变态反应疾病　在病程后期可出现血管炎关节炎及心包炎等。

后遗症可由任何并发症引起其中常见者为耳聋（小儿发展为聋哑）、失明、动眼神经麻痹瘫痪、智力或性情改变、精神异常和脑积水

（一）普通型流脑的治疗

1.抗菌治疗

⑴磺胺药：鉴于中国所流行的A群菌株大多对磺胺药敏感故仍为首选。磺胺嘧啶的吸收、排泄均较缓慢脑脊液中的药物浓度约为血浓度的40%～80%。首次剂量为40～80mg/kg，分4次口服或静脉注入原药在偏酸性的尿液中易极出结晶，可损伤肾小管而引起结晶尿、血尿腰痛、少尿、尿闭甚至尿毒症。应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）。应用磺胺嘧啶后24～48小时后一般情况即有显著进步体温下降，神志转清，脑膜刺激征于2～3天内减轻而逐渐消失若治疗后48小时症状仍不减轻，体温不降，则应考虑由耐药菌引致的可能需及时改换药物。

⑵青霉素及氯霉素：以下情况应采用青霉素G①单用磺胺药后出现明显血尿，或原有肾功能不全、严重失水少尿、无尿者；②单用磺胺药后24～48小时病情未见好转者；③药敏试验示菌株对磺胺药耐药者。成人青霉素G用量为每日800万～1200万u儿童每日为20万u/kg；鞘内无需同用。如患者对青霉素类过敏，则可改用氯霉素氯霉素易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血清浓度的30%～50%。首剂为50mg/kg继而每日给予50～100mg/kg，成人每日最高量可达4g，分次静滴或口服应密切注意氯霉素对骨髓的抑制作用。

⑶其他抗生素：氨苄青霉素亦可应用剂量为每日150mg/kg，分次静滴。本药和氯霉素对脑膜炎球菌肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性，适用于病原菌尚未明显的婴儿病例。

2.对症治疗　高热时可用酒精擦浴安乃近滴鼻或小剂量安乃近肌肉注射。头痛可酌情用可待因、阿司匹林或用高渗葡萄糖静注。惊厥时可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌肠成人每次20ml。镇静剂不宜过大，以免影响病情的观察

（二）暴发型脑膜炎球菌败血症的治疗

1.抗菌治疗　以青霉素G为主每日剂量为20万～40万u/kg，成人每日2000万u，分次静滴

2.抗体克治疗

⑴扩充血容量及纠正酸中毒　参见51节“感染性休克”节

⑵血管活性药物的应用　在扩充血容量和纠正酸中毒后如休克仍未纠正，可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰皮肤呈花斑及眼底动脉痉挛者，应选用血管扩张药物，首选副作用较小的山莨菪碱（654-2）因其有抗交感胺，直接舒张血管的作用；此外，尚有稳定神经细胞膜解除支气管痉挛、减少支气管分泌等作用，而极少引起中枢兴奋山莨菪碱的每次剂量为0.3～0.5mg/kg，重症患儿可增至1～2mg/kg，静脉注射每10～20分钟1次。如无山莨菪碱，也可用阿托品代替（剂量每次0.03～0.05mg/kg）一般经数次注射后，如面色红润、微循环改善尿量增多、血压回升，即可延长给时间减少剂量并逐渐停用。如应用山莨菪碱或阿托品5～10次无效，可改用异丙肾上腺素间羟胺与多巴胺联合或苄胺唑啉与去甲肾上腺素联合。

3.强心药及肾上腺皮质激素的应用　详见51节“感染性休克”节

4.抗DIC的治疗　若休克经综合治疗后不见好转出血点即使未见增加，也应考虑有DIC存在，应作有关凝血及纤溶的检查并开始肝素治疗。若皮肤瘀点不断增多，且有融合成瘀斑的趋势不论有无休克，均可应用肝素。首次剂量为1.5mg/kg静脉推注或置于100ml溶液内缓慢静滴，以后每4～6小时静滴1mg/kg一次。疗程不宜过长病情好转后即可停药，一般疗程为1～2日。使用肝素时应作试管法凝血时间测定控制在正常值的2倍左右（15～30分钟）。治疗中若出现严重出血，应立即静注硫酸鱼精蛋白后者1mg可中和1mg（125u）肝素。

重症休克时纤维蛋白溶酶增多使血管内纤维蛋白溶解而加重出血，故处理大片出血的患者，可于肝素化后给予6-氨基已酸剂量为4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中静滴，于30分钟内滴完

（三）暴发型脑膜脑炎的治疗

1.抗生素的选用同暴发型败血症型

2.脱水剂的应用　以甘露醇为主每次1～2g/kg（20%）。根据情况每4～6或8小时静脉快速滴注或推注一次，宜至呼吸血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。甘露醇可与速尿40～100mg合用亦可与50%葡萄糖交替使用，每次40～60ml。

3.呼吸衰竭的处理　须加强脱水治疗给予吸氧、吸痰、头部降温以防治脑水肿防止脑疝及呼吸衰竭的发生。如已发生，可给予山梗菜碱尼可刹米、回苏灵、利他林等呼吸中枢兴奋剂大剂量山莨菪碱（每次2～3mg/kg）静注可改善微循环，减轻脑水肿，激素也有降低颅内压的作用疗程不超过3天。高热和频繁惊厥者可用亚冬眠疗法。呼吸停止时应立即作气管插管或气管切开进行间歇正压呼吸。

脑膜炎球菌脑膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌药物治疗以来病死率已降至5%以下，但暴发型患者及年龄在1岁以内婴儿，预后仍较差

（一）早期发现病人就地隔离治疗。

（二）流行期间做好卫生宣传应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，不要携带儿童到公共场所外出应戴口罩。

（三）药物预防　中国仍采用磺胺药密切接触者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次与等量碳酸氢钠同服连服3日；小儿每日为100mg/kg。在流脑流行时，凡具有：①发热伴头痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮肤口腔粘膜出血等四项中二项者，可给予足量全程的磺胺药治疗，能有效地降低发病率和防止流行国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防。利福平每日600mg，连服5日1～12岁儿童每日剂量为10mg/kg。

（四）菌苗预防　目前各国广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗经超速离心提纯的A群多糖菌苗，保护率为94.9%，免疫后平均抗体滴度增加14.1倍中国尚有用多糖菌苗作“应急”预防者，若1～2月份的流脑发病率大于10/10万，或发病率高于上一年同时期时即可在人群中进行预防接种。

北京友谊医院 上海传染病医院 增城市人民医院 深圳市西乡人民医院 安庆市第一人民医院 北京中医药大学东直门医院 上海交通大学附属第六人民医院 广东药学院附属第一医院 深圳市人民医院 大连金州传染病医院 北京大学第一医院 第二军医大学附属长海医院 广州空军医院 深圳市园岭医院 武汉长江航运总医院

医生姓名 ： 陈毅刚
性　　别 ： 男
所在科室 ： 传染科
工作医院 ： 深圳市西乡人民医院
临床职称 ： 副主任医师
擅长疾病 ： 丙型病毒性肝炎　肝炎双重感染　小儿结核病　乙肝　病毒性肝炎　肠结核


有近30年临床工作经验擅长于传染病的诊断和治疗1986至1987年在北京解放军302医院进修传染科1年曾多次参加中国内科传染科医学高级研讨学术会议发表多篇学术论文曾当选湖南省永洲市结核病防治协会理事任二甲医院传染科主任多年对各类肝炎结核病及发热病人的诊断和治疗有独到之处。