石棉沉着病

石棉沉着病为一弥漫性致纤维性肺病，是在开采，加工，制造，使用(如作绝热用)或运输石棉制品中长期吸入石棉粉尘(含各种化学成分的纤维矿物硅酸盐)引起，发生石棉沉着病，肺癌和间皮瘤的危险性与接触石棉纤维的累积时间有关，石棉有促进致癌的作用，但不是致癌始动剂，吸烟的石棉沉着病病人中肺癌的发生率增加，并有剂量-反应的关系，但是这一危险性在不吸烟的石棉沉着病病人中还不清楚，即使存在，也是微小的，发展成肺癌的可能性在吸烟者中大大增加，特别是每天吸烟超过1包者。

为注意有无活动后气急、并进行性加重，注意咳嗽、咳痰、胸痛等症状。体检：注意吸气末肺底部捻发音、胸膜摩擦音、杵状指(趾)及皮肤石棉疣。尚须注意有无肺癌、胸腹膜恶性间皮瘤、胃肠道肿瘤等征象。

在肺内形成较多的瘢痕并引起肺弹性降低后，开始逐渐出现石棉沉着病的症状。首发症状为轻微呼吸困难和活动能力降低。有慢性支气管炎和石棉沉着病合并存在的重度吸烟者，可出现咳嗽和喘息，呼吸困难呈进行性加重。大约15%的石棉沉着病患者，可出现显著的呼吸困难和呼吸衰竭。

吸入石棉纤维亦可引起胸腔积液。极少数情况下，石棉可导致胸膜肿瘤，称为胸膜间皮瘤，或腹膜肿瘤，称为腹膜间皮瘤。由石棉所致的间皮瘤为恶性肿瘤，不能治愈。四种类型的石棉中，青石棉最易诱发间皮瘤。另一种石棉，铁石棉亦可引起间皮瘤。温石棉一般不引起间皮瘤，但有时被透闪石污染后，亦可诱发间皮瘤。间皮瘤通常发生于接触石棉30～40年以后。

肺癌与接触的石棉纤维浓度有一定的关系；但石棉沉着病患者中，发生肺癌者几乎无一例外地均是吸烟者，尤其是每天吸烟量超过1包者。

重点询问职业性接触石棉粉尘作业史及非职业性间接接触石棉情况。有关工龄、工种、操作方法、劳动条件、生产场所的粉尘浓度、成分等的了解调查均与硅沉着病(矽肺)相同。家庭和同工中有无胸膜间皮瘤患者。

为一弥漫性致纤维性肺病，是在开采，加工，制造，使用(如作绝热用)或运输石棉制品中长期吸入石棉粉尘(含各种化学成分的纤维矿物硅酸盐)引起。发生石棉沉着病，肺癌和间皮瘤的危险性与接触石棉纤维的累积时间有关。石棉有促进致癌的作用，但不是致癌始动剂。吸烟的石棉沉着病病人中肺癌的发生率增加，并有剂量-反应的关系，但是这一危险性在不吸烟的石棉沉着病病人中还不清楚，即使存在，也是微小的。发展成肺癌的可能性在吸烟者中大大增加，特别是每天吸烟超过1包者。

接触石棉5~20年后，出现渗出性胸腔积液，并不常见。可见于短期接触石棉者，但胸液较多见于中长期(10~15年以上)接触者。其机制不清，可能由于纤维自肺脏迁移至胸膜，引起炎症反应所致。许多胸液在3~6个月后消退，20%发展成为弥漫性胸膜纤维化，少数可在许多年后发展成为恶性胸膜间皮瘤，但无数据提示胸腔积液患者中胸膜间皮瘤发生率增加。

单根纤维可被深吸入肺实质并沉积下来，引起弥漫性肺泡和间质纤维化，使肺容量减少，肺顺应性减少(硬度增加),并伴气体交换损害.无表层和有表层(一种铁蛋白复合物)石棉纤维(有表层的纤维叫"石棉或含铁体")可出现于肺组织内。一旦纤维被覆表层，被认为是无害的.如果肺内无相应的纤维化，肺内仅出现纤维，只表明接触过石棉，并不说明为石棉沉着病。偶尔纤维包有一种含铁蛋白质时可类似真正的石棉体。

主要依靠石棉尘接触史与胸部X线表现

1.长期石棉接触史如矿工、加工厂工人石棉厂周围人群等

2.胸部X线检查：诊断标准与分期参见矽肺附录当肺部改变为“0+”时若两侧胸壁局限性胸膜斑，定为“Ⅰ”；如肺部病变为“Ⅰ”，而胸膜改变涉及部分心缘膈面，使其变模糊时可定为“Ⅱ”；若肺内阴影未达到“Ⅲ”的标准但胸膜改变累及心缘，呈“蓬发心”可定为“Ⅲ”。

鉴别诊断
应与各种间质性疾病和胸膜病变相鉴别。石棉引起的胸膜斑多为双侧而创伤、结核胶原血管病等引起者多为单侧病变大小常固定可数月无变化，这有助于与胸膜肿瘤的鉴别诊断。

而胸膜增厚需与结核胸腔手术出血性胸腔创伤引起的炎症反应性纤维增生相鉴别如合并双下肺间质改变，胸膜斑及胸膜钙化则支持石棉引起的胸膜增厚的诊。

检查
实验室检查
痰液或支气管肺泡灌洗液中可查到石棉小体为石棉接触史的证据血清类风湿因子阳性。抗核抗体阳性，胸腔积液为无菌浆液性或浆液血性渗出液。

其它辅助检查
1.肺功能改变石棉沉着病肺功能改变为典型的肺容量减少和弥散功能受损，气体交换异常石棉沉着病早期肺泡周围纤维化，在X线未出现改变前，肺弥散量即减少，随着肺间质纤维化发展肺脏收缩肺顺应性减低出现限制性通气功能障碍FVCVC、TLC均减低，RV正常或稍增加肺通气/血流比例失调。晚期为混合性通气功能障碍部分病例合并阻塞性肺气肿FEV1下降，RV/TLC轻度增加

石棉沉着病患者在休息状态下PaO2常有所下降当用力时则下降明显而PaCO2则很少升高。

2.X线表现石棉沉着病的X线表现有胸膜改变和肺实质改变两部分近年来发现胸膜斑往往比肺实质改变出现得早而且明显

(1)网状阴影：是石棉沉着病的主要改变，早期在中下肺野的内中带有细网网眼直径＜3mm后期形成粗网，晚期全肺粗大密集的网状阴影呈蜂窝状肺野透光度降低，形成磨玻璃状，肺野内常可见分布无规律的细小点状阴影

(2)融合灶：多见于双肺基底部为边界不清范围不大的片状阴影。

(3)胸膜改变：早期即可出现

①胸膜斑：双侧胸壁中下部位对称性三角形阴影内缘清晰偶见单侧形态不规则者部分胸膜斑有钙化(图1)

②胸膜增厚、粘连，肺尖胸膜、侧胸壁、胸膜角、叶间胸膜增厚壁层胸膜增厚常见于前胸壁与膈顶部中心。心包膜与壁层胸膜粘连可形成“蓬发状心影”。

③渗出性胸膜积液：双侧胸腔反复发生。

(4)肺门结构紊乱密度增高但无淋巴结肿大。

对于常规CT扫描在石棉沉着病诊断中的作用尚存在争论有人认为常规CT扫描在早期发现接触石棉的人群的胸膜增厚及肺实质纤维化等方面比常规X线胸片有明显更高的敏感性。高分辨率CT(HRCT)的诊断价值可能更大Aberle等对29例有职业性石棉接触史的患者比较了HRCT与常规CT在诊断石棉沉着病时的价值。这29例患者在标准的胸片上都有轻至重度的异常，提示为石棉沉着病的诊断。他们发现在显示胸膜斑与肺实质性纤维化中，HRCT比常规CT具有更高的敏感性。同时一些研究也显示HRCT对一些普通胸片正常的患者可以发现其胸膜上的及肺实质内的异常。

石棉沉着病在HRCT上的特征性表现包括：①长度不等和胸膜平行的线条状阴影；②肺内贯通着长度为2～5cm的线条影，并可延伸到胸膜的表面；③小叶间隔线的增厚以及次级肺小叶结构的增厚；④蜂窝样肺改变。

相关检查

免疫球蛋白，IgE抗核抗体，类风湿因子，肺阻抗血流图

石棉尘颗粒呈针形，吸入肺内时容易沿支气管进入下肺叶直径小于3μm的石棉纤维沉积于呼吸性细支气管部分到达肺泡通过机械性刺激和化学作用引起细支气管肺泡炎石棉尘沉积在肺内后形成粉尘灶巨噬细胞吞噬，继之纤维组织增生，导致肺泡隔小叶间隔血管支气管周围及脏层胸膜呈现弥漫性的肺纤维化。组织培养结果表明，石棉对巨噬细胞的毒性比二氧化硅小对成纤维细胞毒性更小说明肺纤维化是由于石棉直接刺激成纤维细胞，促使脯氨酸转化为羟脯氨酸，加速胶原合成，促进纤维化形成动物实验显示长纤维具有致肿瘤活性肺胸膜恶性肿瘤发生率显著增高。

石棉对呼吸道损害可分为三类：胸膜斑或渗液；累及肺实质产生肺纤维化；支气管或胸膜肿瘤这几种损害可单独发生也可合并发生。同一患者常同时发生胸膜斑和肺实质病变胸膜斑亦可见于无肺实质病变者肺癌可成为石棉沉着病的合并症。间皮瘤可发生于无明显石棉沉着病或胸膜斑的患者。

早期石棉沉着病主要发生在两肺中下部外观呈灰色肺组织硬度增加，伴有胸膜纤维性粘连及增厚半数以上患者壁层胸膜有局限性胸膜斑其特点是仅附着于壁层胸膜，与脏层胸膜无粘连边界清楚表面光滑有光泽类似软骨多呈对称性分布于双侧中下胸壁的后外侧面。胸膜下肺间隔纤维化增厚中晚期肺纤维化更明显、广泛，向两上肺区发展肺变得坚硬、苍白胸膜心包紧密粘连。显微镜下观察胸膜斑是一种无细胞无血管的透明板状胶原，其间偶见成纤维细胞。肺组织内可见石棉粉尘灶引致脱屑性闭塞性肺泡炎肺泡壁和呼吸性细支气管内有粉尘性炎症改变，巨噬细胞集聚胶原纤维增生，有时形成异物性肉芽肿。肺泡上皮脱落阻塞细支气管，使肺泡闭塞消失网状纤维包绕着肺泡上皮增生使肺泡壁增厚，进而引起细支气管周围及血管周围纤维化，病变通常以胸膜下及肺基底部最严重晚期可见胸膜下广泛肺组织损毁、纤维增生和闭塞，肺泡塌陷并炎性机化使胸膜下肺组织几乎完全被纤维组织所取代，小叶间隔纤维索条及网架粗大并有大面积肺组织损毁或蜂窝状改变，其间散布石棉小体由于血管肌层肥厚和内膜纤维化，致使肺小动脉壁增厚因而通常伴有肺动脉高压。

由于石棉损害而引起的其他胸膜病变包括胸腔积液、胸膜粘连和广泛胸膜纤维化。支气管肺癌起病多隐蔽，通常在接触石棉粉尘20～30年后被临床发现。肿瘤细胞类型以腺癌为多，鳞癌亦不少见。有的患者发生肺癌时并不显示有石棉沉着病间皮瘤潜伏期较肺癌为长可从开始接尘长达30～40年后发生

在肺内形成较多的瘢痕并引起肺弹性降低后，开始逐渐出现石棉沉着病的症状。首发症状为轻微呼吸困难和活动能力降低。有慢性支气管炎和石棉沉着病合并存在的重度吸烟者，可出现咳嗽和喘息，呼吸困难呈进行性加重。大约15%的石棉沉着病患者，可出现显著的呼吸困难和呼吸衰竭。

吸入石棉纤维亦可引起胸腔积液。极少数情况下，石棉可导致胸膜肿瘤，称为胸膜间皮瘤，或腹膜肿瘤，称为腹膜间皮瘤。由石棉所致的间皮瘤为恶性肿瘤，不能治愈。四种类型的石棉中，青石棉最易诱发间皮瘤。另一种石棉，铁石棉亦可引起间皮瘤。温石棉一般不引起间皮瘤，但有时被透闪石污染后，亦可诱发间皮瘤。间皮瘤通常发生于接触石棉30～40年以后。

肺癌与接触的石棉纤维浓度有一定的关系；但石棉沉着病患者中，发生肺癌者几乎无一例外地均是吸烟者，尤其是每天吸烟量超过1包者。

并发症

1.肺癌石棉沉着病主要合并症为肺癌，石棉沉着病发生肺癌的几率增高2～10倍吸烟者更甚大约50%石棉沉着病患者死于肺癌由于肺纤维化致使肺癌早期发现较为困难，而且由于肺功能受损也难以承受手术治疗

2.胸、腹膜间皮细胞瘤发生率明显高于一般人群间皮瘤往往在接触石棉多年后才发病。且多隐蔽往往需要活检才能确诊，治疗与肺癌一样常需采用保守疗法

3.肺结核石棉沉着病合并肺结核者不如矽肺常见，且多数病情较轻，疗效较好目前国内石棉沉着病合并肺结核者约占10%

4.支气管、肺感染

5.阻塞性肺气肿肺源性心脏病及自发性气胸

6.胃肠道肿瘤及喉癌。

1.应采用密闭方法、湿式作业及改善通风等，以减少工作场所空气粉尘的含量。我国规定粉尘最高允许浓度为2～10mg／m2。

2.空气粉尘含量超标准者，工作时应戴防尘面罩。

3.定期体检，每1～3年3次(包括X线胸片)，发现可疑石棉肺，应重点密切观察，确诊石棉肺，屡发呼吸道感染或有活动性肺结核者，应改换工作。

石棉肺的治疗主要是缓解症状，如采用氧疗或抽吸胸腔积液缓解呼吸困难等。有时，肺移植可成功地治疗石棉沉着病。间皮瘤均为恶性，化疗效果不佳，手术切除肿瘤亦不能治愈。

肾单位	抗菌素	肾小管
肾小球	类固醇激素	大脑半球