类鼻疽杆菌肺炎

类鼻疽是一种人类和动物共患，类似马鼻疽的传染性疾病。本病与马鼻疽的临床和病理极其相似，但流行病学不同。潜伏期 一般4～5 天，但也有感染后数月，数年，甚至长达20 年后发病，即所谓“潜伏型类鼻疽”，此类病例常因外伤或其他疾病而诱发。男多于女，认为与职业接触有关。  在急性期需注意与伤寒、疟疾、真菌感染、急性葡萄球菌败血症或葡萄球菌肺炎相鉴别；慢性期应注意与肺结核相鉴别。

中文名：类鼻疽杆菌肺炎
英文名：Bacillus whitmori pneumonia
别　名：类鼻疽吕夫勒氏菌肺炎；类鼻疽吕夫勒菌肺炎；惠氏杆菌肺炎；类鼻疽杆菌肺炎；鼻疽假单胞菌肺炎；惠特莫氏杆菌肺炎；假鼻疽杆菌肺炎；惠特莫杆菌肺炎；melioidosis pneumonia；Bacillus whitmori pneumonia；Loefflerella pseudomallei pneumonia
类鼻疽是一种人类和动物共患，类似马鼻疽的传染性疾病 本病与马鼻疽的临床和病理极其相似，但流行病学不同

1.传染源  以往认为与野生动物有关 特别是鼠类曾被认为是主要带菌者和病原体在外环境的散播者，但迄今尚无足够证据 羊、马、猪、猴、家鼠 家兔及狗猫等都可感染本病，但它们和人一样均为偶然宿主 虽能排菌 但很少造成暴发流行。近年来大量调查说明，本病感染源主要是流行区的水或土壤，杆菌在其中是一种常居菌，在外环境中生长，不需要任何动物作为它的贮存宿主。

2.传播途径  与马鼻疽相反，实验室人员很少感染，人与人间的直接传播亦
很少见。其传播途径有：
(1)直接接触含有致病菌的水或土壤，经破损皮肤而感染 是主要传播途径
(2)吸入含有病原菌的尘土或气溶胶 经呼吸道感染。
(3)吞噬被病原菌污染的食物,经消化道感染
(4)被吸血昆虫(蚤 蚊)叮咬而造成感染，本杆菌能在印度客蚤和埃及伊蚊的消化道内繁殖，并保持传染性达50天之久。
3.人群易感性  人群对类鼻疽杆菌普遍易感，但发病率并不高。据血清学调
查，流行地区的人群约6%～20%存在隐性感染 男多于女，认为与职业接触有关。

4.流行特征  本病流行于东南亚和澳大利亚北部等热带地区。在越南、柬埔寨、老挝、泰国、马来西亚和缅甸曾有过大量病例报告。在印度、婆罗洲、菲律宾、关岛、印尼 斯里兰卡、新几内亚以及昆士兰等地也有病例报道。在西半球(巴拿马、厄瓜多尔)仅见少数病例 在美洲及欧洲居住的人中，仅见于曾经到流行区去旅游过的人。

类鼻疽是由类鼻疽假单胞杆菌(pseudomonas pseudomallei)所引起，杆菌长1～2μm，宽0.5μm，能运动、无芽孢、无荚膜、革兰染色阴性。本菌为需氧菌 在普通培养基上生长良好，培养48～72h后菌落呈棕黄色，表面有蜂窝状皱褶，并呈同心圆状，培养物有强烈的霉臭味 培养物的滤液中含有二种毒素：一种是坏死性毒素(煮沸4min灭活)；另一种是致死性毒素(煮沸15min灭活)，可使豚鼠和家兔产生致死性感染。

急性感染时大多数病灶发生在肺部，其他脏器偶也有脓肿。亚急性感染时，肺部脓肿趋向扩散，可遍及皮肤、皮下组织、脑膜、脑、眼、心 肝、肾、脾 骨、前列腺 滑膜和淋巴结等处。急性脓肿的特点是外周有出血，中间带为大量的中性多核白细胞浸润，中心区为坏死性碎片 其中含有大量的2～3个核的巨大组织细胞。明显的核破裂是组织学的重要特征。慢性感染时病灶中心见干酪样坏死，由单核细胞、浆细胞浸润以及肉芽组织形成，并无钙化现象。

1.潜伏期  一般4～5天，但也有感染后数月，数年 甚至长达20年后发病，即所谓“潜伏型类鼻疽”，此类病例常因外伤或其他疾病而诱发。
2.临床类型  临床表现多样化 可分下列几种类型：
(1)隐匿型感染：无任何症状 仅在血清学检查时发现高滴度特异性抗体。在流行区成年男性健康人群中阳性率约为6%～20% 曾报告在常规X线照片检查时偶尔发现有无症状的感染病例
(2)急性局限性化脓性感染：常是由于细菌感染了破损的皮肤，局部形成结节，并发淋巴管炎和所属的淋巴结炎。患者常有发热及全身不适 然后迅速发展为急性败血症。
(3)急性肺部感染：是本病最常见的形式。表现为原发性或血源播散性肺炎。起病突然，畏寒或寒战，继而发热，全身肌肉痛，头痛、咳嗽、胸痛、呼吸急促，肺部可听到啰音 X线检查肺部实变，有的可发生薄壁空洞 当体温下降时空洞可持久存在，酷似肺结核的X线表现。某些患者可相继发生进行性肺内播散或血源性播散 发展为败血症。
(4)急性败血症性感染：起病突然，寒战、高热 头部、躯干和四肢皮肤发生小脓疱。如合并肺炎常伴有严重呼吸困难，剧烈头痛，咳嗽及胸痛。肺部出现湿性啰音及胸膜摩擦音。X线检查常显示遍及全肺的、直径4～10mm不规则的结节状阴影，继而结节扩大融合形成空洞。患者可伴发关节炎或脑膜炎。肝脾大。预后差，病情发展迅速，常不及治疗而死亡。
(5)慢性化脓性感染：部分患者在急性期过后发生继发性化脓性病灶 如骨髓炎 化脓性淋巴结炎、皮下脓肿、腰大肌脓肿 肺脓肿、脓胸、肝脓肿、脾脓肿及肾盂肾炎等。这些脓肿可形成瘘管 长期不愈，成为慢性型，病人逐渐消瘦衰弱。

未治的急性肺炎合并败血症，病死率高达90%。

本病有较严格地区性，一个在流行区居住或有旅行史的患者，发生任何不能解释的化脓性疾病或热性病，或在X线片上表现为结核病而又分离不出结核杆菌等情况时均应考虑有类鼻疽病的可能 再结合实验室检查即可作出诊断。

1.血象  患者大多有贫血。急性期白细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主。
2.细菌培养和动物接种  血液、痰、脑脊液、尿、粪便、局部病灶的脓性渗出物作细菌培养或动物接种，可分离出类鼻疽杆菌，Strauss反应阳性。
3.血清学检测  间接红细胞凝集试验效价在1∶40以上。补体结合试验效价在1∶8以上有诊断意义。病后1周即可阳性，4～5周阳性率可达90%以上，抗体滴度可维持1年左右。

X线检查显示肺炎 肺化脓症及脓胸。

 在急性期需注意与伤寒、疟疾 真菌感染、急性葡萄球菌败血症或葡萄球菌肺炎相鉴别；慢性期应注意与肺结核相鉴别 

治疗方案根据疾病类型不同而异 对急性败血型病例必须采取强有力的抗菌治疗 早期选用二种敏感的抗生素联合治疗 剂量宜大，疗程一般需30～90天 可选用四环素80mg/(kg?d)或氯霉素80mg/(kg?d)与卡那霉素30mg/(kg?d) 磺胺嘧啶120mg/(kg?d)、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺异甲噁唑)(4～6片/d)或磺胺异噁唑140mg/(kg?d)等联合静滴或肌内注射，亚急性或慢性病例的抗菌药物是急性期的半量，但给药时间宜更长 共60～150天 根据抗菌药物的副作用适当加以调整。对脓肿者宜外科切开引流 对内科治疗无效的慢性病例，可采用病灶手术切开引流

在抗生素问世前，重型患者病死率高达90%以上。如诊断及时并及时采用较长时间抗生素治疗，病死率明显下降，但败血症患者病死率仍高达50%以上。

尚无特效的预防方法 主要防止本菌污染的水和土壤经皮肤黏膜感染。在可能有污染细菌尘土的条件下，工作人员应戴好防护口罩。病人及病畜的排泄物和脓性渗出物应以漂白粉消毒。在流行区有皮肤擦破和撕裂者应严格清洗伤口 疫源地应进行终末消毒，并需采取杀虫和灭鼠措施。对可疑受染者应进行医学观察15天。从疫源地进口的动物应予以严格检疫。