排异反应

排异反应（transplant rejection）源于拉丁语“reicere”（意为“拒绝”），指宿主免疫系统对移植的异体组织或器官产生的特异性免疫攻击。该反应是移植医学中不可避免的免疫过程，其严重程度取决于供受体间组织相容性差异、免疫抑制强度及宿主免疫状态。

根据发生时间、病理机制和临床转归，肾移植排异反应主要分为四种类型：

细胞免疫机制

T细胞是急性排异的主要效应细胞。供体树突状细胞将同种抗原提呈给宿主T细胞，经双信号激活后分化为细胞毒性T细胞（CTL）释放穿孔素、颗粒酶，直接损伤移植物细胞。同时，CD4+ T细胞辅助B细胞产生抗体，激活巨噬细胞，加重损伤。

体液免疫机制

B细胞产生的抗HLA抗体和抗ABO抗体参与超急性、加速性和慢性排异。抗体结合血管内皮细胞后，激活补体系统（C4d沉积为标志），导致血管内血栓形成和内皮细胞损伤。预存抗体是超急性排异的关键，术后新发供体特异性抗体（DSA）则与慢性排异密切相关。

其他机制

• 补体系统：通过经典和旁路途径加剧炎症反应，C3a、C5a趋化炎症细胞。
• NK细胞：通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（ADCC）参与排异。
• 固有免疫：缺血再灌注损伤激活TLR通路，促进共刺激分子表达，增强适应性免疫。

排异的诊断需综合临床表现、实验室检查和病理活检。关键指标包括：

• 临床表现：发热（<38℃）、尿量减少、体重增加、移植区胀痛、血压升高。
• 实验室指标：血肌酐持续上升、蛋白尿、C4d阳性（抗体介导排异标志）。
• 病理活检：Banff分类系统（如间质浸润、肾小管炎、动脉内膜炎等）为金标准。

监测手段包括定期血肌酐、尿蛋白、供体特异性抗体检测及移植肾超声。

药物治疗

• 糖皮质激素：甲基强的松龙0.5-1g/d静脉滴注，连续3-5天，用于急性排异冲击治疗；后改为口服泼尼松递减。
• 抗淋巴细胞球蛋白（ATG）：用于加速性排异或激素难治性排异。
• 单克隆抗体：OKT3（抗CD3）5mg/d，10-14天，对难治性排异有效率84.2%，提高1年肾存活率6.5%。
• 其他：霉酚酸酯、他克莫司、硫唑嘌呤等作为基础免疫抑制剂；抗CD20抗体（利妥昔单抗）用于抗体介导排异。

非药物治疗

• 血浆置换：清除预存抗体和DSA。
• 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：调节体液免疫。
• 移植肾切除：超急性排异及不可逆加速排异需立即切除。

超急性排异一旦发生，移植物存活率几乎为零；加速性排异仅1/3可逆转并长期维持功能；急性排异若及时治疗，逆转率>80%，但反复发作可进展为慢性排异。慢性排异是长期移植物失功的主因，目前无有效逆转药物，治疗重点在于延缓进展，如控制血压、使用抗凝药物、调整免疫抑制剂方案。个体化免疫抑制方案、HLA配型、药物浓度监测及定期随访是提高长期存活的关键。

• 免疫耐受诱导：通过嵌合体、Treg细胞输注或共刺激信号阻断实现供体特异性无反应。
• 生物标志物：无创检测如尿液miRNA、供体游离DNA指导个体化治疗。
• 异种移植：基因编辑猪（如敲除GGTA1）作为潜在供体，仍需克服急性血管排异。

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