上消化道出血

从食管到直肠称为人体的消化道。以十二指肠和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。因此，上消化道应包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血，统称为上消化道出血。其中中溃疡病约占半数，食管胃底静脉曲张占25%，近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，约有5％左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。其临床表现以呕血和黑粪为主，常伴有血容量不足的临床表现，是常见的急症。 ADSFAEQWER353423413434

引起上消化道出血的病因很多，但以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血最为常见。

• 胃、十二指肠疾病：胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、套叠、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室。
• 食管疾病：食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管炎、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、食管憩室。
• 血管病变：主动脉瘤、脾动脉瘤、胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、遗传性出血性毛细血管扩张症。
• 肝胆胰疾病：肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎。
• 全身性疾病和其他：流行性出血热、钩端螺旋体病、肺源性心脏病、肺气肿合并感染、凝血机制障碍、白血病、紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血、淋巴瘤、尿毒症、淀粉样变性、结节病。

一般临床表现

消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、肾功能等全身情况有联系。 ADSFAEQWER353423413434

• 呕血和黑便：凡出血后因血液刺激引起恶心呕吐的，便可有呕血表现。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。只有当出血量大，血液在肠道内通过很快时，排出的血液才呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。一般而言，当出血量大时，有黑便又有呕血；当出血量小时，常常仅有黑便。如果出血部位在十二指肠，呕血较少见。
• 出血引起的全身症状：若出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多又快，则可出现心慌、出冷汗和面色苍白，甚至血压下降等急性失血表现。
• 原发疾病的症状：上消化道出血最常见的病因是溃疡病、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌、食管癌或十二指肠癌、急性胃粘膜损伤出血等。若为溃疡病出血，则出血前常有上腹疼痛史；若为食道胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。

不同病变的内镜表现

• 食管静脉曲张的内镜表现通常根据曲张静脉的形态、大小（直径）、部位及有无红色征（RC）。
• 门脉高压性胃病的内镜表现：PHG内镜表现为胃黏膜呈淡红色细斑点或猩红热样疹，镶嵌黄白色微细网状结构衬托间隔呈蛇皮状，即Mosaic病变。胃内有出血的病例，往往在蛇皮状病变中有出血性红斑点。
• 消化性溃疡新近出血的内镜表现：新近出血的单纯性溃疡有不同的内镜表现，对判断是否再出血有重要意义。内镜表现通常分为：活动性出血；见到非出血性血管；黏附血凝块；非血管渗血；扁平斑点；清洁基底。

• X线检查：可了解出血部位与病变性质。
• 胃镜检查：对出血部位与病因常可作出迅速而正确的诊断，已列为首选检查方法。
• 选择性动脉造影：为上述诊断未能确诊时补充检查，对血管畸形更有诊断价值。
• 放射性核素显像：探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶。
• 含线胶囊试验：对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。

出血表现

• 呕血和黑粪是主要症状；
• 失血性周围循环衰竭引起昏厥、休克；
• 出现重度贫血；
• 大量出血后常有低热。

是否出血或继续出血的识别

• 反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便；
• 心率加快、血压下降、出冷汗，早期出现周围循环衰竭；
• 中心静脉压下降，尿量少或无尿；
• 红细胞、血红蛋白与血球压积急剧下降；
• 血浆尿素氮持续上升。

出血部位与病因的判断

• 先有呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；
• 有慢性、节律性中上腹痛史，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；
• 出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；
• 有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；
• 中老年人首次出血，且有厌食、体重下降者应考虑胃癌。

常规处理

• 患者应平卧位，烦躁不安时可肌注安定10mg；
• 呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食；
• 病情严重者应吸氧；
• 放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物；
• 加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。

抢救休克

• 输血量估计：轻度出血时以输液为主，可暂不输血；中度出血需补充血液400～600ml；重度出血需输血900～1200ml，甚至更多。
• 输液量估计：原则上是量出为入。可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。液体选用晶体液与右旋糖酐；
• 纠正酸碱平衡和电解质平衡。

止血剂的应用

• 酌情选用安络血/止血敏或止血芳酸，加入补液中滴注；
• 自胃管灌注浓度为80mg/L去甲肾上腺素或凝血酶；
• 胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如80mg/L去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如1～2mg肾上腺素加入10%盐水10ml，作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血。

病因治疗

• 应激性病变或溃疡病出血，可选用H2－受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静点；或口服洛赛克20mg，每日2次；
• 食管、胃底静脉曲张破裂出血，应置入三腔管压迫止血，一般注气或水于胃囊200ml，压力为5.3～6.6kPa，用1～2kg滑车牵引，24小时后出血停止，可放气再观察24小时；同时给予垂体后叶素20U加入到葡萄糖液100ml，静脉滴注，每3～4小时重复1次；胃镜直视下注射硬化剂，一般选用1%乙氧硬化醇或5%鱼肝油酸钠，注入曲张静脉内及静脉旁，引起栓塞而止血。

手术治疗

食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔管硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术。此种方法虽有止血效果，但复发出血率较高，如能同时作脾肾静脉分流手术，可减少复发率。其他手术如门奇静脉断流术，H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术，脾腔静脉分流术等也在临床抢救应用。择期门腔分流术的介入手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。 ADSFAEQWER353423413434
溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现具有动脉活动出血等情况死亡率高达30%，应尽早外科手术。 ADFASDFAF23RQ23R

• 治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性；
• 好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性；
• 未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。

• 应时刻保持足够的警惕性。慢性肝病患者要了解和掌握目前自己的肝病状态，比如有无肝硬化，有无食道或胃底静脉曲张等。患者一定要听从医生的劝告与指导，避免诱发上消化道出血的因素，切忌侥幸心理。
• 合理休息，不可过劳。慢性肝病患者由于肝脏功能缺失，已不能满足全负荷工作的需要。因此，应注意休息，做到力所能及、劳逸结合。提倡散步、练气功、打太极拳等较为舒缓的运动，不适合做快跑、急走等剧烈的活动。
• 软化饮食，禁忌粗糙。进食粗糙的食物有可能划破食道或胃底曲张的静脉而引起出血。饮食要注意少食多餐，不过饱。进食最好细嚼慢咽。食物以稀软易消化、富含营养及少渣为宜。患者还应禁辛辣、油煎食品。
• 情绪轻松，不要紧张。科学证实，不良情绪同样可诱发上消化道出血。
• 禁忌饮酒，合理用药。避免接触和进食对肝脏有损害的毒性物质，如酒、某些药物及化学品等。阿司匹林应谨慎使用，以免诱发消化道黏膜出血。

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