前列腺癌

前列腺癌是男性生殖系统常见的恶性肿瘤。前列腺癌的发病率在中国国内外有很大差别，欧美各国发病率较高，东方发病率较低。但近几年，中国发病率有上升趋势。据估计，50岁以上的男性中，约40%的人前列腺中患有很小面积的癌症。然而，只有8%的男性将临床地发展为值得注意的疾病，只有3%将死于这种病。在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。

前列腺癌可分为三种类型：①临床症状同前列腺增生症；②隐蔽型，肿瘤小，不引起梗阻和临床症状，可因体检或出现转移病灶（如骨盆、脊柱等）症状时被发现；③潜伏型，仅在组织行病理检查时发现。

前列腺癌起始时常无临床症状，仅能在体检时直肠指诊发现前列腺结节。前列腺癌起始于前列腺外周带，容易摸到。尿潴留和血尿可能和同时伴有前列腺增生有关。癌引起排尿困难和血尿时常属晚期。临床上有相当数量的前列腺癌是前列腺增生手术标本病理检查发现的，亦有很多病例因转移症状就医。

前列腺癌的诊断有三个要点：①原发肿瘤；②淋巴结转移；③远处转移。原发肿瘤直肠指诊发现前列腺结节，可通过tru-cut活组织检查或经直肠franzen细针抽吸细胞学检查。经直肠前列腺超声扫描可了解肿物大小及范围，正常前列腺回声均匀，侵及包膜时界限不清，回声改变，亦可由于炎症和结石所致，应予鉴别。CT和核磁共振（MR）亦可了解肿瘤的病变范围以及膀胱、精囊、淋巴结的病变。淋巴转移：前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔-髂内链，实际上在闭孔处的淋巴结一般不受侵犯，临床上常将髂内淋巴结称为闭孔淋巴结，位于髂外静脉内侧，沿髂内血管走行，是最重要的应清除淋巴结。

淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR，但不能发现小病灶。淋巴造影可发现60%～80%的转移，但假阴性和假阳性较高，近年较少应用。最有价值的诊断是改良的淋巴结清除术，即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结，作为分期比较精确，可以避免既往清除髂血管、闭孔、盆壁、髂前淋巴结后所造成淋巴漏、淋巴肿、下肢肿等并发症，因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散。

远处转移：静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时，说明肿瘤已侵犯精囊、膀胱颈和淋巴结，并有远处转移的可能。骨转移常见，仅次于淋巴结。全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移。肺X线照相可发现肺转移，常为淋巴管扩散，结节状少见。

血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关，但缺乏特异性。近年用放射免疫测定可提高其特异性。前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体、前列腺抗原测定有待提高其特异性。C期前列腺癌60%～70%有酸性磷酸酶升高，有淋巴结转移亦升高，如果持续升高则肯定有骨转移。血清酸性磷酸酶、前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降是预后较好的象征。在包膜内的前列腺癌，酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌，经前列腺导管排泄。前列腺癌时癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻，酶吸收入血循环，以致酸性磷酸酶升高。

通过以上检查前列腺癌即可分期。文献统计：A期占10%～20%，B期20%～30%，C期30%～40%，D期20%～30%，说明发现时半数以上已经不是局限的病变，临床分期常低于实际病变范围。

前列腺潜伏癌：是指在生前没有前列腺疾病的症状和体征，在死后尸检中由病理学检查发现的原发于前列腺的腺癌。潜伏癌可发生在前列腺的任何部位，但以中心区和外周区多见，且常为分化好的腺癌。其发病率国外报道为15%～50%。中国北医大泌尿研究所研究报道前列腺潜伏癌的发病率为34%。统计学研究表明，前列腺潜伏癌的发病可能与环境及遗传因素有关。

前列腺偶发癌：临床以良性前列腺增生为主要症状，在切除增生的前列腺组织中，组织学检查发现前列腺癌。其组织学表现为分化较好的腺癌，以管状腺癌和筛网状腺癌为主，少数为低分化腺癌。在国外前列腺偶发癌的发病率为10%～30%。国内发病率有报道为5%左右。

前列腺隐匿癌：患者无前列腺疾病的症状体征，但在淋巴结活检或骨穿的标本病理学检查证实为前列腺癌，并可再经过前列腺穿刺活检得到进一步证实。这类患者血清前列腺特异抗原（PSA）和前列腺酸性磷酸酶水平增高。活检组织做PSA和（或）PAP免疫组化染色均为阳性。

前列腺临床癌：临床检查（指诊、超声、CT或磁共振等）诊断为前列腺癌，并可经过活检证实。也可通过患者血清PSA和PAP增高来协助诊断。多数患者肛门指诊可摸到前列腺结节，超声检查提示前列腺结节外形不规整，回声不均匀且回声偏低。

人们对患前列腺癌的原因还不清楚。然而，有一些因素对前列腺癌的发展起到一定的推动作用：

• 年龄的增加
• 家庭中有前列腺癌的历史
• 高食用脂肪
• 输精管切除
• 遗传因素
• 社会经济地位
• 吸烟
• 由于职业原因，须接触镉重金属
• 性生活及性传染病

前列腺癌转移途径有三种：

• 向附近组织或邻近器官浸润，首先侵及两侧叶，穿破被膜，至输精管壶腹、精囊、膀胱颈和后尿道；
• 淋巴转移可至髂内外、腹主动脉旁淋巴结等；
• 血行转移最常见为骨盆、脊椎、股骨。剧烈疼痛，可发生病理性骨折。也可转移至肝、肺、胸膜、肾上腺、脑等内脏器官。

临床表现差别很大，与肿瘤分型有关。潜伏型、隐匿型皆无局部症状。临床型局部症状与前列腺增生症相类似。

早期无症状。当癌肿引起膀胱颈及后尿道梗阻时可出现症状，血尿较少，部分病人以转移症状就诊，表现为腰背痛、坐骨神经痛等。故对男性原发灶不明的转移癌，应排除前列腺癌。

侵及膀胱颈后尿道，有尿道狭窄炎性症状，尿频、尿急、尿痛、血尿和排尿困难。

患者有慢性消耗症状，消瘦、无力、贫血。

在早期阶段，病人并没有一点特征。随着病情的发展，病人可能会注意到以下情况：

• 尿频、尿急
• 尿潴留
• 排尿时有辛辣的感觉
• 难以形成尿流
• 血尿
• 排尿疼痛
• 骨头疼痛

已到前列腺癌晚期的病人可能还带有以下复杂情形：

• 骨髓压抑症
• 骨瘤转移
• 副肿瘤综合症
• 含钙量高
• 疼痛
• 高尿酸
• 胸膜渗漏
• 腿部肿胀

临床常用的检查有：

• 超声检查
• X线造影检查
• 放射性核素扫描检查
• CT检查
• 核磁共振检查
• 尿液及前列腺液细胞学检查
• 酸性磷酸酶（PAP）测定
• 前列腺特异抗原（PSA）测定
• 糖浆蛋白（r-Sm）测定
• 前列腺穿刺活检

在前列腺的诊断中，临床症状与体征颇为重要，若定期普查体检可以发现早期的较小病灶。40岁以上有高度患病危险和50岁以上的男性每年应接受仔细直肠检查或常规体检，并且应该作PSA检查。前列腺癌的主要诊断方法如下：

目前，前列腺癌的诊断方法虽然不断改进，但仍无单一最敏感、最可靠的方法。在筛选病人时应从简到繁，先考虑无损伤检查，后考虑创伤检查。对可疑病例以前列腺活组织检查最为可靠。

前列腺癌的治疗，主要有手术治疗、激素治疗、化疗、放疗、免疫治疗等。具体选用何种方法，应根据患者年龄、全身状况、癌肿的局部范围以及转移情况而定。

• 手术治疗：1）前列腺癌根治术，其范围包括前列腺腺体及前列腺的包膜；2）盆腔淋巴结清除术；3）经尿道前列腺切除，主要用于解除膀胱颈部梗阻。
• 内分泌与肾上腺药物治疗：目前内分泌法已经是前列腺癌特别是晚期前列腺癌的主要治疗方法。1）雌激素类药物；2）抗雄激素药物，包括类固醇和非类固醇两类；3）促性腺释放激素类似物（GnRH-A）；4）抗肾上腺药物。
• 降低内分泌雄激素睾酮的手术治疗：1）睾丸切除术，常与其他治疗方法联合进行，可以取得较好的治疗效果；2）肾上腺切除术和垂体切除术，在临床上效果较差，对患者损伤较大，目前已不采用。
• 化学治疗：前列腺癌的化学治疗于1973年用于临床，许多学者认为两种药物联合应用的效果较单独使用一种药物好。
• 放射治疗：应用放射线治疗前列腺癌已有60余年的历史，主要有以下方法：1）体外放疗；2）组织内放疗，这种方式常与前列腺癌根治术或盆腔淋巴结清除术结合进行；3）全身放疗：在一定程度上可缓解骨转移的局部疼痛和减轻病变的发展。
• 冷冻治疗：这种方法适用于前列腺肿瘤体积较大、全身情况较差的患者，可以促进患者的免疫能力，使骨、肺等转移病灶发生退化。由于需要特殊的设备，目前尚未广泛使用。
• 免疫治疗：当患者的前列腺癌组织用其他治疗方法减到极微量时，应用免疫疗法清除体内残余的少量癌肿组织，可能会取得更好的效果。
• 舞茸D-fraction：20世纪80年代以来，以美国和日本为首的科学家对舞茸（Maitake，又名灰树花）的研究取得了突破性进展，给癌症患者带来了全新的治疗手段。舞茸中含有以β-（1-6）结合为主链β-（1-3）结合为侧链的葡聚糖和以β-（1-3）结合为主链β-（1-6）结合为侧链的活性葡聚糖，实验证明这些活性葡聚糖可通过活化免疫功能而显著抑制肿瘤的生长；同时发现纯化的活性葡聚糖只有通过注射才能显效，而舞茸D-fraction（活性葡聚糖和蛋白的结合物）通过口服便可得到理想的效果。动物实验和临床实验显示舞茸D-fraction通过以下几个方面发挥防癌抗癌作用：
  • 活化吞噬细胞、自然杀手细胞、伤害性T细胞等免疫细胞，诱导白细胞素，干扰素-γ，肿瘤坏死因子-α等细胞因子的分泌。
  • 诱导癌细胞凋亡。
  • 与传统的化学治疗药物（丝裂霉素、卡莫斯丁等）合用，既增加药效，又减轻化疗过程中的毒副作用。
  • 与免疫治疗药物（干扰素-α2b）有协同作用。
  • 减缓晚期癌症患者的疼痛，增加食欲，改善患者的生活质量。

前列腺癌的发展过程差异很大，预后各不相同。

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