挛缩

挛缩是指肌肉或关节长期处于痉挛状态(spasticity)或某种特定位置，致使肌肉萎缩关节变形和固定，进而造成机体功能障碍和产生局部疼痛。由于病因的关系，挛缩以老年人多见，且常发生于肢体及其附近关节，是影响疾病康复和降低老年人生活质量的重要原因。

1881年，Valkmann首先报告了挛缩的病例，他提出上肢外伤后，由于包扎过紧而致绞勒时可引起前臂肌肉缺血而发生挛缩，故对这一特殊部位的筋膜间室综合征的命名，传统称为前臂缺血性挛缩。1978年，Muborak对Volkmann挛缩（前臂筋膜间室综合征及继发缺血性肌挛缩）提出如下定义:Volkmann挛缩是指在前臂密闭的筋膜腔内，由于组织液压力升高而导致筋膜腔内肌肉、神经循环障碍而产生的一系列症状。测定前臂筋膜间室的内压，正常为0～8mmHg(1kPa=7。5mmHg)，发生筋膜间隙综合征时，其内压可达到30～50mmHg，有时甚至高达80mmHg。造成缺血性挛缩的原因很多，发病机制也非常复杂。肢体和血管损伤后组织缺血是筋膜间室内组织压升高的主要原因，继之，可出现血液循环障碍，血液动力学的改变，微循环功能受损，发生缺血再灌注损伤，血液间液体平衡失调及机能障碍等现象。如不及时处理，这一恶性循环可周而复始，导致肌肉发生进行性坏死。

前臂筋膜间室

前臂固有筋膜、尺桡骨骨间膜和肌间隔将前臂分成屈侧（掌侧）和伸侧（背侧）筋膜间室。

1。掌侧筋膜室：（1）上部:由肘窝的深筋膜和肱二头肌腱膜互相交织而形成一斜方形腱膜板，覆盖在肱动脉浅面，并包裹旋前圆肌、旋前方肌、肱桡肌及前臂屈肌及其深面的正中神经。（2）中下部:筋膜纤维呈横行，纤维为维持肌肉、肌腱的位置而得到加强。前臂的桡动脉、掌侧骨间动脉和尺动脉，桡神经浅支、正中神经和尺神经均走行在该筋膜间室内。

2。伸肌筋膜间室:前臂背侧筋膜由肱三头肌腱膜的纤维加强，构成背侧筋膜间室坚硬的后壁，前壁为骨间膜，两侧为尺桡骨。室内包含所有伸肌和旋后肌，桡神经深支及背侧骨间动脉。

病理变化

1。肌肉组织:肌肉所需要的血流量比其它组织大，故最不耐受缺血。肌肉缺血2～4小时后即出现功能改变，缺血8～12小时即发生不可逆的功能改变。肌细胞缺血、缺氧后，组织胺样物质释放，使毛细血管床扩张、通透性增加，导致更多的血浆蛋白渗入肌肉间隙，使肌肉内的胶体渗透压增高，造成肌肉水肿，体积增加。继之，则发生肌肉坏死，严重时产生中心坏死。最后，坏死肌肉部分或全部被吸收，为瘢痕组织所替代，弹性丧失呈挛缩状态。

这一过程早期是可逆的，如损伤不太严重，肌纤维仅部分坏死而肌膜未破坏时，治疗后是可以恢复的。因肌细胞是多核细胞，残存的肌细胞可以分化出肌原纤维，恢复其正常结构。临床上发现，前臂缺血性挛缩数个月后，常有不同程度的恢复。故对此类患者，如早期未及时作筋膜切开减压，可观察6～12个月后根据其恢复情况选择手术方案。

掌侧筋膜间室挛缩，深层屈肌群（旋前方肌、拇长屈肌和指深屈肌）首先受累、程度最重;其次为中层的指浅屈肌;最后累及浅层的肱桡肌、旋前圆肌、桡、尺侧腕屈肌及掌长肌，故浅层肌肉挛缩较轻。前臂严重缺血性坏死时，可累及伸肌群受压、坏死和挛缩。

2。神经组织:在肌肉发生病变的同时，神经也发生相应的改变。神经对受压后缺血、缺氧是非常敏感的。神经缺血30分钟后可引起痛觉的异常改变，超过12～24小时则将产生不可逆的功能改变，甚至功能丧失。神经干损伤后如继发缺血，或受挛缩肌肉压迫时，可以发生轴束退行性变，继之，外膜纤维化，变软或变硬。横断面见神经束消失并为胶原组织所替代。最后，出现长段瘢痕，直径变细可为原来的2/3以下。如为缺血性挛缩，神经损伤的范围和肌肉瘢痕化的范围一致;如系直接外伤，则神经损伤范围和皮肤瘢痕压迫相符。由于前臂正中神经位于指深、浅屈肌之间，故其受累比尺神经严重。

分型

按津下健哉的分型，将挛缩分为三型。（1）轻型:病变局限于部分深层肌肉。（2）中型:深层肌肉完全变性并且累及部分浅层肌肉。（3）重型:深、浅层肌肉均完全变性。

1.上运动神经元疾病  从大脑皮质运动区到皮质脑干束、皮质脊髓束，再到脊髓前角的α运动神经元及锥体外系的病变均可致痉挛性瘫痪。经治疗后，一部分患者恢复一部分发生挛缩主要见于以下疾病：

①脑血管病：脑出血、脑梗死蛛网膜下腔出血、脑血管畸形等一般来说，急性脑血管病后于2周末即可发生挛缩。

②占位性病变：脑肿瘤脊髓内、外肿瘤、椎间盘突出症、肥大性脊椎炎等。

③炎症：各种脑炎、脊髓炎及寄生虫脑病。

④损伤：脑挫裂伤、硬膜外(下)血肿、脊髓损伤

⑤脱髓鞘疾病：多发性硬化、视神经脊髓炎等。

⑥脊髓血管病：脊髓缺血、脊髓动脉血栓形成、椎管内出血。

⑦锥体外系疾病：帕金森病、扭转痉挛等。

2.风湿及类风湿性关节炎  由于关节的活动障碍及周围结缔组织炎症，使胶原纤维增生及肌肉受损，关节挛缩变形。多见于膝关节，其他关节亦可发生。   

3.骨折  一切骨折都可发生挛缩，不仅是经石膏固定的骨折部位，正常部位在长期卧床后也容易发生挛缩。

4.阵发性肌痉挛  多见于低钙抽搐及自发性肌肉痉挛，后者发生于比较健康的中老年人，表现为休息(尤夜间睡眠时)或轻度活动时出现小腿或足部肌肉突发的痛性收缩或趾强力跖屈。除非频繁发作，阵发性肌痉挛多不引起挛缩和肢体功能障碍。

5.Volkman挛缩  由于肘或前臂屈肌组织缺血坏死引起的手及腕的挛缩畸形，为上肢创伤的合并症。

老年性挛缩是因肌肉或肌群以及关节持续处于痉挛状态或某种特定位置致使肌肉萎缩关节变形和固定，进而造成机体功能障碍。

1.肌肉痉挛及萎缩  肌肉或肌群间断或持续的不随意收缩，造成肌肉间结缔组织胶原纤维增生；限制肌肉活动，使 肌肉处于被动缩短或固定于痉挛性缩短位；加上肢体血液循环不良及活动性下降，致使肌肉的失用性及营养不良性萎缩。因下肢的伸肌占优势，故下肢挛缩时，肢体处于伸展状态；相反上肢挛缩时即处于屈曲状态。

2.关节变形及固定  由于病人将肢体放置于最舒适位置或不能自主活动，加上痉挛肌肉的牵拉，造成关节周围韧带纤维化、结缔组织胶原纤维增生软组织结构破坏关节间隙出现骨桥，最终致关节的肌性挛缩及变形、固定关节活动度(ROM)缩小。

3.笨拙的痉挛性运动或少动  因肌肉挛缩及关节变形、固定，肢体活用性降低，运动减少或只有简单的移动及笨拙的痉挛性运动。同时，由于疾病本身或心理因素的影响，老年病人往往不愿活动患肢甚至拒绝被动运动而延缓康复进程。 

4.肢体疼痛  原发病及挛缩均可致肢体疼痛或阵挛，增加病人痛苦，使患者更不愿活动患肢而影响其功能的恢复。

并发症

可并发肌萎缩、关节变形关节周围韧带纤维化、软组织结构破坏、关节间隙出现骨桥活动受限。

诊断

根据病史、症状、体征挛缩容易确诊。但挛缩的发生受病因、个体差异、预防措施等多方影响，挛缩的程度亦有不同。

临床上按肌痉挛程度，将挛缩分为三级：

①轻度挛缩：快速被动活动关节至该关节正常ROM的后1/4才感觉疼痛及阻

②中度挛缩：快速被动活动关节至该关节正常ROM的1/2就有疼痛及阻力。

③重度挛缩：快速被动活动关节至该关节正常ROM的前1/4就有疼痛及抵抗。

鉴别诊断

肌萎缩尚有神经源性肌萎缩及肌源性肌萎缩；前者由下运动神经元病变引起，后者由肌肉血管病变或机械损伤致肌纤维炎症或缺损。
根据病因及临床症状、体征的不同，可与挛缩相鉴别。

1.原发病治疗  原发病治疗包括：①使用扩血管及神经营养药物，定期进行血液稀释治疗，促进神经功能的恢复。②积极抗风湿及消炎镇痛，延缓或阻止关节及周围结缔组织胶原纤维增生。

2.减轻痉挛，促进功能恢复

(1)温热疗法：包括热敷、红外线照射微波热疗及温水浴疗等。这些措施可利用热效应抑制痉挛，降低肌张力减轻疼痛引起的反射性肌紧张。

(2)运动疗法：

①牵张治疗：

A.空手牵张：用手将患肢牵拉30s至数分钟后松开。

B.支撑体重牵张：扶患者站立20min左右再卧下，主要锻炼大小腿肌肉。

C.夹板牵张：用特制夹板固定患肢或关节，持续数小时后撤除。

D.关节功能牵引：在适当姿势下固定关节一端，另一端以适当重量间断牵拉。这些治疗均可通过抑制肌紧张状态而达到治疗目的。

②四肢末端摇摆运动：将肢体置于松弛位，反复摆动四肢末端，缓解手足部肌痉挛。

③姿势反射：体位变化引起的姿势反射可作为抑制痉挛状态的手段。从仰卧到俯卧可抑制伸肌痉挛，相反则抑制屈肌痉挛

④肌振动及推拿、按摩治疗：给痉挛的拮抗肌以振动增加拮抗肌兴奋性，反过来则抑制了肌痉挛。

(3)肌电反馈电刺激疗法：

①应用肌电生物反馈电刺激仪或电针使肌肉强烈收缩，撤除刺激后肌肉痉挛可得到数小时缓解。

②经皮高频抑制脊髓运动前根适用于胸髓以下范围的挛缩。

(4)药物疗法：

①抗痉挛及镇痛药物：地西泮(安定)苯妥英、卡马西平、维库溴铵(妙纳)、氯唑沙宗等。

②封闭：2%苯酚加0.25 NaCl封闭神经干和运动点。此法疗效好，但可引起肌无力及增加疼痛等副作用

③穴位注射：10%当归或川芎注射液每穴1～2ml。

(5)手术疗法：使用矫形器或夹板，预防及矫正肢体挛缩和关节畸形。

3.促进肌肉再生：应用神经肌肉营养药物(维生素B1、B12谷氨酸、神经节苷脂、神经生长因子等)，配合中药养血生肌治疗，促进受损神经的恢复及肌肉再生。

4.心理治疗

(1)精神支持疗法：通过交谈倾听患者主诉，表示同情与理解给予鼓励与安慰。调动患者的自我调节能力树立战胜疾病的信心，改变由机体疾病及挛缩引起的自身病态反应，让患者在治疗中起主导作用。

(2)行为疗法：对部分固执、依赖性强的患者，采取放弃医疗保护，明确指出不执行医嘱的严重后果；对患者要严格，使其心理对医嘱只有服从让患者配合做好治疗。

预后：

 老年挛缩轻者影响生活质量，重者可造成不良后果。

预防：

尽早进行主动或被动运动及适当的功能锻炼，将关节、肢体放于一定位置并及时更换体位；应用药物、理疗或关节功能牵引等措施减轻机体疼痛；这些方法是阻止挛缩发生的重要措施。一般来说只要指征掌握得当，早期进行运动疗法对原发病不会有影响。

尽早进行主动或被动运动及适当的功能锻炼，将关节、肢体放于一定位置并及时更换体位；应用药物、理疗或关节功能牵引等措施减轻机体疼痛；这些方法是阻止挛缩发生的重要措施。一般来说，只要指征掌握得当，早期进行运动疗法对原发病不会有影响。

[2]  全民健康网 http://zhuanti.qm120.com/neike/shenbing/qiaa/pejls/

[3]  寻医问药 http://topic.xywy.com/wenzhang/20030915/1221242.html