强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。本病又名Marie-Strümpell病、Von Bechterew病、类风湿性脊柱炎、畸形性脊柱炎等。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。本病一般类风湿因子呈阴性，故与Reiter综合征、牛皮癣关节炎、肠病性关节炎等统属血清阴性脊柱病。

AS的病因目前尚未完全阐明，大多认为遗传、感染、免疫、环境因素等有关。

遗传

遗传因素在AS的发病中具有重要作用。流行病学调查显示，AS病人HLA-B27阳性率高达90%～96%，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～9%；HLA-B27阳性者AS发病率约为10%～20%，而普通人群发病为1‰～2‰，相差约100倍。有报道AS患者亲属患AS的危险性比一般人高出20～40倍，国内调查AS一级亲属患病率为24.2%，比正常人群高出120倍。但HLA-B27阳性者并不全部发生脊柱关节病，约有5%～20%脊柱关节病病人检测HLA-B27呈阴性，提示除遗传因素外，还有其他因素影响AS的发病。

解释HLA-B27与脊柱关节病相关的几种假设：①HLA-B27充当一种感染因子的受体部位；②HLA-B27是免疫应答基因，决定对环境激发因素的易感性；③HLA-B27可与外来抗原交叉反应，诱导产生对外来抗原的耐受性；④HLA-B27增强中性白细胞活动性。

感染

近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。Ebringer等发现AS病人大便中肺炎克雷白菌检出率为79%，而对照组＜30%；在AS活动期肠道肺炎克雷白菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高，且与病情活动呈正相关。有报道克雷白菌属与HLA-B27可能有抗原残基间交叉反应或有共同结构，如HLA-B27（宿主抗原残基72至77）与肺炎克雷白菌（残基188至193）具有同源性氨基酸序列。Mason等统计，83%男性AS病人合并前列腺炎。Romonus推测可能盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节，再经脊柱静脉丛播散到脊柱。

自身免疫

约60%AS病人血清补体增高，大部分病例有IgA型类风湿因子，血清C4和IgA水平显著增高，血清中有循环免疫复合物（CIC），提示免疫机制参与本病的发病。

其他因素

创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。目前本病病因未明，很可能在遗传因素的基础上受环境因素（包括感染）等多方面的影响而致病。

根据病史，有下列表现应考虑炎症性脊柱病：①腰背部不适隐匿性出现；②年龄＜40岁；③持续3个月以上；④清晨时僵硬；⑤活动后症状有所改善。有上述病史，X光片有骶髂关节炎征象，即证实为脊柱病；进一步排除牛皮癣、炎性肠病或Reiter综合征关节炎，即可作出原发性AS的诊断。

目前常用的AS临床诊断标准为1965年提出的纽约诊断标准：

• 腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限。
• 腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上。
• 胸部扩张受限，取第4肋间隙水平测量，扩张≤2.5cm。

根据上述临床标准及骶髂关节炎X线改变分级：

• 确诊AS：①双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，同时至少有一项临床标准；②单侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，或双侧骶髂关节炎Ⅱ级，并具备临床标准第1项，或具备第2项和第3项。
• 可疑AS：双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级，但不具备任何一项临床标准。

AS多隐匿起病，早期可无任何临床症状，有些病人可表现出轻度全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。对16-25岁青年，尤其是青年男性，如出现以下症状应特别警惕：

• 腰痛、腰僵3个月以上，经休息不能缓解。
• 单侧或双侧坐骨神经痛，无明显外伤史、扭伤史。
• 反复发作的膝关节或踝关节肿痛，关节积液，无明显外伤史、感染史。
• 反复发作的跟骨结节肿痛或足跟痛。
• 反复发作的虹膜炎。
• 无咳嗽等呼吸道症状，无外伤史的胸部疼痛及束带感，胸廓活动受限。
• 脊柱疼痛、僵硬感，甚至活动功能受限。
• 双侧臀部及髋关节疼痛。
• 突然发生的脊柱及四肢大关节疼痛、肿胀、活动功能障碍。

AS常见于16～30岁青年人，男性多见，40岁以后首次发病者少见，约占3.3%。起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，晚期炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。

关节病变表现

AS病人多有关节病变，绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节。早期关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛和僵硬感，晨起明显；也可表现为夜间痛，经活动或服止痛剂缓解。晚期关节疼痛减轻，但关节活动受限和畸形，整个脊柱和下肢变成强硬的弓形，向前屈曲。

• 骶髂关节炎：约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，双侧或交替出现腰痛和臀部疼痛，可放射至大腿。
• 腰椎病变：多数表现为下背痛和腰部活动受限，腰部前屈、后伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛，后期可有腰肌萎缩。
• 胸椎病变：胸椎受累时表现为背痛、前胸和侧胸痛，最严重的是驼背畸形。肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，严重者胸廓保持在呼气状态，只能靠腹式呼吸辅助。
• 颈椎病变：少数病人首先表现为颈椎炎，颈部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉痉挛、萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形，头部固定于前屈位。
• 周围关节病变：约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。多发生于大关节，下肢多于上肢。髋关节受累是AS病人的主要致残原因，关节活动受限、屈曲挛缩、肌肉萎缩，可发生关节强直。肩关节受累时梳头、抬手等活动受限。膝关节受累时呈代偿性弯曲。

关节外表现

• 心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见，约1%有不同程度主动脉瓣关闭不全，约8%发生心脏传导阻滞。严重者可发生阿-斯综合征。
• 眼部病变：25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，虹膜炎易复发，与脊柱炎的严重程度无关。
• 耳部病变：29%发生慢性中耳炎，为正常对照的4倍。
• 肺部病变：少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则纤维化，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，可伴有肺炎或胸膜炎。
• 神经系统病变：脊柱强直及骨质疏松易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，引起脊髓压迫症。AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征。
• 淀粉样变：为AS少见的并发症，直肠粘膜活检可见淀粉样蛋白沉积。
• 肾及前列腺病变：极少发生肾功能损害，但有发生IgA肾病的报告。

AS病理的特征性改变是韧带附着端病（enthesopathy），病变原发部位是韧带和关节囊的附着部，即肌腱端的炎症，导致韧带骨赘形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎等。病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎，脊柱的其它关节由上而下相继受累。周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜炎。关节周围软组织有明显钙化和骨化，韧带附着处形成韧带骨赘，椎旁韧带与椎前韧带钙化，使脊椎呈“竹节状”。

心脏病变特征是侵犯主动脉瓣，使主动脉瓣膜增厚，因纤维化而缩短，主动脉瓣环扩大。肺部病变特征为肺组织斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润，进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。

AS的治疗由于病因不明，尚缺乏根治的方法。治疗目的在于控制炎症，缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。需采取综合措施，包括教育病人、体疗、理疗、药物和外科治疗等。

教育病人

• 了解疾病性质、病程、可能的预后，增强抗病信心。
• 维持正常姿势和活动能力：行走、坐位和站立时应挺胸收腹，睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位。
• 保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁等心理。

体疗

• 深呼吸运动：维持胸廓最大活动度。
• 颈椎运动：头颈部前屈、后伸、侧弯和旋转。
• 腰椎运动：腰部前屈、后仰、侧弯和左右旋转。
• 肢体运动：俯卧撑、下肢前屈后伸、扩胸运动及游泳等。游泳为AS最适合的全身运动。

物理治疗

热疗如热水浴、温泉浴等，可增加局部血液循环，放松肌肉，减轻疼痛。

药物治疗

治疗AS的药物可分为三类：①抑制病情活动、影响病程进展的药物，如柳氮磺胺吡啶；②非甾体抗炎药，适用于夜间严重疼痛及僵硬；③镇痛药与肌松药，用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。

• 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。常用药物包括吲哚美辛（消炎痛）25～50mg每日3～4次口服、萘普生0.25g一日2次口服、布洛芬0.1g每日3次口服、炎痛喜康20mg每日一次口服等。
• 柳氮磺胺吡啶（SSZ）：成人由0.25g每日3次开始，每周增加0.25g，至1.0g每日3次维持。服药有效率半年为71%，1年为85%，2年为90%。
• 氨甲喋呤（MTX）：小剂量冲击疗法，每周1次，第一周0.5～5mg，以后每周增加2.5mg，至每周10～15mg维持。
• 肾上腺皮质激素（CS）：一般情况下不用，但在急性期可局部注射或短期口服。甲基泼尼松龙一日1000mg/次或375mg/次静滴，连用3天，可获较长时间缓解。
• 雷公藤多甙（T2）：20mg每日3次口服，有消炎止痛作用。
• 风湿康胶囊：由洋金花、制马钱子等中药组成，每日8粒，近期控制病情10.8%，显效40%，总有效率为95%。

手术治疗

严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可行矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；髋关节严重屈曲畸形可行全髋关节转换术或髋关节成形术。

其他治疗

深度X线和放射治疗已不用，因有诱发再生障碍性贫血、白血病等风险。

本病在不同地区不同种族的发病率差异很大。国内AS患病率约为0.3%。AS的发病与HLA-B27密切相关，北美印第安人HLA-B27阳性率17%～50%，AS发病率27‰～63‰；日本人和非洲黑人HLA-B27阳性率＜1%，AS发病率分别为0.1‰及2‰。早年认为男性多于女性，男女比约10:1，但近年国外报道女性发病率增高。美国Rochester地区1935～1989年期间AS发病率为7.3/10万，似有下降趋势。

白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍增加，少数有轻度贫血。血沉可增快，C反应蛋白较有意义。血清白蛋白减少，α1和γ球蛋白增加，免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，补体C3和C4常增加。约50%病人碱性磷酸酶升高。血清类风湿因子阴性。90%～95%以上AS病人HLA-B27阳性，但诊断主要依靠临床表现和放射线证据。

X线检查对AS诊断极为重要，约98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变。骶髂关节炎X线分级：0级为正常；Ⅰ级可疑；Ⅱ级关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变；Ⅲ级两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失；Ⅳ级关节完全融合或强直。脊柱X线早期为普遍性骨质疏松，椎体呈“方形椎”，后期椎间盘纤维环和前纵韧带钙化、骨化，形成“竹节样脊柱”。

早期X线阴性时，可行放射线核素扫描、CT和核磁共振检查，以发现早期对称性骶髂关节病变。

• 腰骶关节劳损：持续性弥漫性腰痛，脊椎活动不受限，X线无特殊改变。
• 骨关节炎：发生于老年人，以负重关节为主，无关节强直及肌肉萎缩，X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。
• Forestier病：脊椎亦发生连续性骨赘，但骶髂关节正常。
• 结核性脊椎炎：X线显示脊椎边缘模糊，椎间隙变窄，无韧带钙化，可有脊椎旁结核脓疡。
• 类风湿性关节炎：女性多见，先侵犯手足小关节，呈双侧对称性，骶髂关节不受累，血清RF常阳性。
• 肠病性关节病：伴随肠道症状和体征，HLA-B27阳性率低。
• Reiter综合征和牛皮癣关节炎：脊柱炎发生较晚、较轻，骶髂关节炎多为单侧性或双侧非对称性。
• 肿瘤：需全面检查以排除。
• 急性风湿热：有时以高热和外周关节急性炎症为首发症状。
• 结核病：表现为低热、盗汗、乏力、体重减轻等。

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