百日咳

百日咳

百日咳是由百日咳杆菌引起的小儿呼吸道传染病，传染性很强。临床特征为咳嗽逐渐加重、呈阵发性痉挛性咳嗽，咳末有鸡啼声，未经治疗的病人，病程可延续2～3月，故名“百日咳”。婴儿及重症者易并发肺炎及脑病。我国唐代《千金方》中有类似百日咳的记载，至明朝蔻平的《全幼心鉴》中正式定名为百日咳。民间称“鹭鸶咳”或“疫咳”。 ^[1]

 百日咳杆菌为革兰氏阴性短小杆菌，必须在特殊含鲜血的培养基上才能生长。本菌含内毒素及外毒素，本菌离开人体后生存不久，对紫外线抵抗力较弱，经阳光直接照射1小时或加热至50～60℃经10～15分钟、干燥数小时均可灭活。也能被一般常用的化学消毒剂迅速灭活。副百日咳杆菌也为包特菌属，形态和百日咳菌属一致，但抗原性不同，二者无交叉免疫。病人是唯一的传染源，通过飞沫传染。人群对百日咳具有普遍易感性，但以婴幼儿为最强。

百日咳杆菌侵入呼吸道后，附着在呼吸道上皮细胞的纤毛上繁殖并产生内毒素，引起纤毛运动障碍和纤毛细胞的破坏。支气管粘膜广泛炎症，粘液分泌物增多，纤毛损伤：积聚的分泌物不断地刺激呼吸道神经末梢，刺激传入至大脑皮层，反射地引起痉挛性咳嗽在大脑皮层咳嗽中枢形成了兴奋灶。因此在恢复期或病愈数月后，由于哭闹等因素仍可诱发百日咳样咳嗽。 中医学病因病机分析：

中医认为本病的发生主要是由于素体不足，内隐伏痰，风邪从口鼻而入袭侵于肺。侵袭肺卫，可见恶风寒发热等表证。若风邪与伏痰搏结，郁而化热、煎熬津液，酿成浊痰，阻塞气道，壅塞不宣，肺失清肃，以致肺气上逆而痉咳阵作。肺主气，气行则经络流通，如肺气壅滞，与痰液相并而不得外越，气机失调，血行不畅，故咳逆上气而颜面浮肿，面赤耳红，颈静脉怒张，弓背弯腰，涕泪交作，呕逆作吐，甚至二便遗出。如咳伤肺络，则见咯血、衄血。咳后作呕，有碍脾胃，运化失司，再滋生痰浊壅肺，又致痉咳，形成恶性循环，病程绵长不愈。两岁以下婴幼儿，由于脏腑娇嫩，稚阴稚阳，形气未充，神气祛弱，易见肺闭或痰热上蒙清窍的喘憋、昏迷抽搐等证。

本病轻重和病程长短差别很大，潜伏期3～21天，临床可分为三期。

前驱期：可见咳嗽、喷嚏、低热等上呼吸道症状。3～4天后，上述症状减轻，低热消失，咳嗽日见加剧，逐渐发展至阵发性痉挛期，本期传染性强。

痉咳期：一般为2～6周，特点为阵发性痉挛性咳嗽。发作时频频短促咳嗽呈呼气状态，伴1次深长吸气，此时产生高音调鸡啼声或吸气性吼声，然后又是1次痉咳，如此反复多次，直至咳出大量粘稠痰或呕吐为止。痉咳时面红唇绀、舌外伸、颈静脉怒张，躯体弯曲作团状。可有眼睑浮肿、眼结合膜出血、鼻出血，重者可发生颅内出血。因摩擦舌系带而有溃疡，病情轻者，多数痉咳后一般情况尚好，神态、活动及饮食均如常。

新生儿及幼婴，病情多表现严重。因呼吸肌和胸廓软弱，无力咳嗽，也可无吸气性音调吼声。因气管及支气管狭窄，痰不易咳出，易致堵塞，往往发生阵发性屏气、青紫、窒息，需及时作人工呼吸帮助呼吸恢复。并易发生脑缺氧而惊厥。早期出现上述症状、严重窒息者，预后不佳。

恢复期：咳嗽逐渐减轻，吼声消失至咳嗽停止，精神食欲恢复正常。遇烟、气味、上呼吸道感染，痉咳可再次出现，但较轻。上呼吸道感染和支气管炎愈后，痉咳随之消失。

流行病学：发病前1～3周有百日咳接触史，无疫苗接种史。
临床表现

血象：前驱期末即可见白细胞总数增高，一般在15×109／L以上，分类淋巴细胞占60～70％以上。
红细胞沉降率：通常正常。
细菌培养：咳喋法是直接将培养皿面对患儿口腔距离约3～5厘米处，咳5～6声后，即将培养皿送入37℃温箱中孵育。还可以鼻咽后壁取分泌物进行培养。二者早期阳性率达90％。
血清凝集试验和补体结合试验：双份血清效价4倍升高可确诊，仅作回顾性诊断。

肺炎：多为继发性肺部感染。
脑炎：小婴儿多见。呕吐、意识障碍、惊厥等、脑脊液多无变化。
结核病恶化：肺结核恶化引起播散、而发生全身栗粒结核或结核性脑膜炎。
频咳舌系带溃疡；腹腔内压力增高，发生脐疝、腹股沟疝、直肠脱垂等。

1. 急性支气管炎：可有刺激性咳和吸气性喉鸣，有发热、声音嘶哑，咳无鸡啼样吼声。
2. 气管内异物：有异物吸入史、X线检查有助诊断。
3. 支气管淋巴结结核：肺门淋巴结肿大压迫气管引起阵咳，但缺乏典型鸡啼样回声。根据结核病接触史、结核菌素试验、血沉、X线检查可作鉴别。
4. 百日咳综合征：副百日咳杆菌及其他病菌以及一些病毒也可引起类似百日咳的症状，其临床症状、血象、X线发现与百日咳有相似之处，但常可分离出腺病毒、呼吸道病毒、肺炎支原体或副百日咳杆菌等，而未分离到百日咳杆菌。

1. 休息与饮食：保持室内安静，空气新鲜和适当的温度与湿度，以使患者安静休息。注意营养，避免诱发痉咳因素。
2. 药物治疗：早期可用抗菌剂，首选红霉素， 30～50mg/kg/日，也可用氯霉素，30～50mg/kg/日，增效联磺片也有效。控制痉咳可酌选皮质激素、维生素K1，对百日咳脑病抽风，可用苯巴比妥钠5mg/kg肌注，或安定每次0.1～0. 3mg/kg静脉注射，另用甘露醇或山梨醇每次1～2g/kg静脉注射，地塞米松静脉点滴以降低颅内压。

 1. 风邪袭表型（初咳期）：
症状：咳嗽初起，微热或体温正常、流涕，舌淡红，苔薄白，脉浮数。
治则：宣肺化痰。
方药：止嗽散加减。
桔梗、紫苑、荆芥、百部、陈皮、杏仁、桑叶、乌梅。
水煎服，早晚分2次口服，1日1剂。
2. 肺热壅盛型（痉咳期）：
症状：反复阵发性痉挛性咳嗽，入夜尤甚，痰多而粘，常伴呕吐，舌质红、苔黄、脉滑数。治则：清热、止咳、化痰。
方药：桑白皮汤加减。
桑白皮、川贝、黄芩、杏仁、葶苈子、冬瓜子、百部、枳实、青黛。
水煎服，早晚分2次口服，1日1剂。
3. 气阴亏耗（恢复期）：
症状：阵咳次数减轻，咳而无力，痰稀少，易出汗，声音低微，食欲不振，舌质淡红，舌苔少，脉细弱。治则：益肺健脾。
方药：人参五味子汤加减。
人参、麦冬、五味子、沙参、白术、茯苓、川贝、百部、陈皮、炙甘草。
也可用补肺汤加减：
人参、黄芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮。
水煎服，早晚分2次口服，1日1剂。

1. 百部，每次3克，每日3次，水煎服。现代研究证明，百部根主要含百部碱，该碱能降低呼吸中枢兴奋性，抑制咳嗽反射，故有镇咳作用。体外试验表明百部煎剂及酒浸液对百日咳杆菌等多种致病菌有抑制作用。
2. 大蒜，2～3头切片与白糖120克同煎，3岁以上1天服完，2岁以下2天服完。
3. 何首乌6～12克，甘草1.5～3克，水煎服。
4. 马鞭草，每日15～30克，水煎服。
5. 胆汁，其有效成分为胆酸钠，抑制百日咳杆菌，可降低或消除中抠兴奋性，缓解支气管平滑肌痉挛，缓解痉咳。常用猪、牛、羊、鸡胆汁干粉，每次服0.3～0.5克，每日2次；鸡胆每岁半个，最多3个，一日1～2次服。鸡、猪胆汁制成的百咳灵片， 1岁每次服1片， 10岁以上每次服10～15片，日服3次。
6. 鹭鹚丸，每日2次，每次1丸。
7. 百日咳糖浆（百部、白芨、麻黄、甘草、芦根组成），每日2次， 1～3岁每次10毫升，3～6岁15毫升， 16岁以上20毫升。
8. 鲜芦根、茅根各30克，冬瓜仁15克，水煎服，每日1剂。
9. 冰硼散：1～3岁，每次服1／4瓶，1日2次（每瓶0．3125克。）

1. 初咳期：
取穴：列缺LU7，合谷LI4，曲池LI11，风门BL12，肺俞BL13。
发热加大椎GV14；痰多加丰隆ST40；鼻塞流涕加太渊LU9，迎香LI20。
毫针刺，快速捻转，不留针。
2. 痉咳期：
处方1：大椎GV14，肺俞BL13，身柱GV12，丰隆ST40，尺泽LU5，列缺LU7。
毫针刺，快速进针提插，不留针。
处方2：定喘EX?/FONT>B1，三隆ST40，少商LU11，商阳LI1。
咳嗽剧烈加璇玑CV21，天突CV22；发热加大椎GV14，曲池LI11。
处方3：四缝EX朥E10，内关PC6，合谷LI4。
痰多加三隆ST40，太渊LU9，发热加身柱GV12，大椎GV14。
先用三棱针点刺四缝，挤出黄白色粘液；余穴毫针刺，用泻法，不留针。
处方4：风门BL12，肺俞BL13，定喘EX-B1。
高热、痉咳加少商LU11、列缺LU7或尺泽LU5、商阳LI1、太渊LU9。
少商、商阳点刺出血，余穴毫针刺，用泻法，不留针。
处方5：大椎GV14，经渠LU8，尺泽LU5，身柱GV12。
鼻衄加偏历LI6，发热加曲池LI11，手足抽搐加内庭LI44，合谷LI4，心衰加内关PC6，痰多加脾俞BL20，丰隆ST40。
毫针刺，用泻法，强刺激不留针。
处方6：尺泽LU5，孔最LU6，经渠LU8，少商LU11。
痰喘加丰隆ST40、外关TE5；发热加大椎GV14，纳差加足三里ST36、合谷LI4，四缝EX朥E10。
毫针刺，用泻法，强刺激不留针。
3. 恢复期：
取穴：肺俞BL13，尺泽LU5，合谷LI4，足三里ST36。
潮热盗汗加大椎GV14、脾俞BL20；食欲不振加商丘SP5、中脘CV12，内关PC6；衄血加孔最LU6、太渊LU9；气喘无力加脾俞BL20、肾俞BL23。
毫针刺，肺俞穴平补平泻；尺泽、合谷用泻法；足三里先补后泻，不留针。

耳穴疗法处方1：肺、肾上腺、交感、神门、对屏尖。
咽喉痛加咽喉，痰多加脾，合并感染时加耳尖放血，久咳体虚加肾。
取0.5寸毫针，快速点刺，捻转至痉咳缓解。缓解期可用王不留行籽耳穴压丸，每4小时压穴5分钟，4日换药1次。
处方2：平喘（对耳屏尖）、支气管、交感。
痰多加脾。
取0.5寸毫针，快速点刺，痉咳期，可埋针1~2天，缓解期用王不留行籽压穴治疗，每4小时压穴5分钟，4日换药1次。
处方3：肺、支气管、肾上腺、交感、咽喉。
每次取单侧3~4穴，痉咳期可埋针治疗，留针1~2日，缓解期可用王不留行籽压耳穴以巩固治疗，每4小时压耳穴1次，每次5分钟。4日换药1次，5次为1疗程。
灸疗法：取穴：少商LU11、商阳LI1、大椎GV14、身柱GV12。 少商、商阳点刺放血，大椎、身柱针后施以艾条雀啄灸5分钟。
梅花针疗法：咳初期：后颈部、骶部、气管两侧、太渊LU9、天突CV22。
中后期：后颈部、胸椎1~8两侧、大椎GV14、中脘CV12、内关PC6、丰隆ST40、外关TE5。
中等刺激，使局部潮红，不使皮肤出血，每日1~2次，5次为1疗程。
针挑疗法：处方：背区点、胸区点、四缝EX朥E10。
用挑针在背区、胸区异常点、痛点以及条索状物，根据所在的穴位挑治，挑出周围的白色纤维，直至断裂；四缝穴用三棱针浅刺，挤出黄白色粘液即可，每3日挑治1次，5次为1疗程。 火针疗法：取穴：大椎GV14、定喘EX?/FONT>B1，风门BL12，肺俞BL13。
在穴位上局部消毒，将缝衣针在酒精灯上烧红，迅速刺入穴位，立即出针，5日针刺1次，5次为1疗程。
火罐疗法：
取身柱穴，每日1次。
推拿疗法：
运八卦，掐合谷，推肺经，掐揉二扇门，掐揉五指节，推脾胃，掐合谷，揉鱼际，搡太渊，掐尺泽，每日一次。
外擦疗法：
用鲜生姜或大蒜切片，粘蜗牛液或鸡旦清，在胸骨部由上而下涂擦，1日2次，每次数分钟。
外贴疗法：
止咳膏（由大戟、甘遂、芫花、细辛、白芥子、干姜、地肤子、洋金花、麻油、松香组成）外贴第1、3、5胸椎旁。 

中医按摩法治疗小儿百日咳
　　1、常用手法

　　(1)患儿仰卧，家长以食、中指相叠，勾点并按揉患儿天突穴1分钟。

　　(2)患儿仰卧，家长以食、中、拇指挤捏膻中穴处的肌肉，反复操作，以局部发红为止。

　　(3)清肺经300次，推天河水100次，退六腑200次。

　　(4)按揉肺俞20次，掐揉丰隆穴10次。

　　2、随证加减

　　(1)初期有表症者加推攒竹10次，推太阳20次，拿风池10次，拿肩井3次。

　　(2)痉挛性咳嗽期加揉鱼际交300次，揉一窝风200次，顺运内八卦100次。

　　(3)恢复期加摩中脘5分钟，按揉足三里穴1分钟，横擦背部1分钟。

（一）一般治疗  按呼吸道传染病进行隔离，对于小婴儿应加强夜间护理；保持室内空气新鲜、有一定湿度；少食多餐，频繁呕吐者注意营养的补充。避免诱发痉咳的因素。

百日咳雾化吸入

（二）抗菌治疗  首选红霉素，每日50mg／kg，分次口服或静滴，疗程14天，早期应用效果显著。不能耐受红霉素者可用氨苄青霉素每日 100mg／kg口服或静注；亦可选用一二代头孢菌素。
（三）对症治疗  痰液粘稠不易咳出者可服用氯化氨、吐根糖浆或用α糜蛋白酶与5％碳酸氢钠混合液雾化吸入。适当使用苯巴比妥或安定等镇静药。沙丁胺醇（舒喘灵）每日0.3~0.5mg/kg，分3~4次口服；或维生素K1肌注可减轻痉咳。病情严重的小婴儿可使用肾上腺皮质激素减轻痉咳症状，缩短病程。
（四）并发症治疗  针对不同的并发症给予相应的治疗。
 

早期诊断，及时隔离，隔离期间自发病起7周，从痉咳起4周。对有密切接触的易感儿，检疫3周。
对年小、体弱有接触史的可进行被动免疫，可给高效价特异性免疫球蛋白，同时可用抗生素或中药。
国内目前用百日咳菌苗、白喉类毒素、破伤风类毒素三联疫苗。在出生后3个月可进行基础免疫，每月1次，共3次。以后按规定定期加强。对有脑疾患、惊厥性疾病者避免使用，乙脑流行季节也不进行百日咳疫苗注射。

（一）控制传染源  隔离患儿3~4周。密切接触者观察21天。
（二）保护易感人群  ①自动免疫：按时接种三联疫苗（百日咳菌苗、白喉类毒素、破伤风类毒素），为我国计划免疫之一。②药物预防：与病人密切接触的家庭成员，尤其是儿童，应给予红霉素，每日50mg／kg，分次口服，连续 10~14天。