膝关节结核

膝关节是全身最大的屈戍关节，其关节面由半球形和平台组成，不相适应且不稳定，容易损伤。膝关节位于下肢负重中点，所受杠杆作用力大，易发生劳损和扭伤，导致关节血肿及滑膜损伤。另外，膝关节滑膜丰富，末梢血管网多，血流缓慢，结核菌易沉积生长。人类结核病由人型或牛型结核杆菌引起，一般不直接侵犯骨关节，而是通过肺部病变后血行转移至骨关节。结核菌生长缓慢，随血行到达组织后可在适宜环境下长期潜伏，当机体抵抗力下降时大量繁殖而致病。因此，膝关节结核的发生与结核菌数量、毒力、膝关节解剖力学特点及机体抵抗力密切相关。 ADFASDFAF23RQ23R

膝关节滑膜结核发病率最高，其次为单纯骨结核及全关节结核。骨结核多发生于股骨下端骨骺或干骺部及胫骨上端内外两髁，分为中心型和边缘型：中心型易产生死骨、吸收后形成空洞；边缘型好发于干骺部，死骨较少。单纯骨结核穿破软骨进入关节可转为全关节结核，位于关节附近的边缘型更易侵入。髌骨结核少见，也分中心型和边缘型，易穿破关节面造成全关节结核。滑膜结核初期为滑膜充血、水肿、浆液性渗出，晚期滑膜增生肥厚，分为局限性和弥漫性。进一步累及软骨和软骨下骨板，形成早期全关节结核；晚期则关节面软骨和骨质大量破坏，半月板、前十字韧带受累，关节囊和侧副韧带松弛，导致胫骨向后外侧脱位或膝反张。儿童期骨骺板破坏可致患肢生长障碍，肢体短缩或过长。后期可发生冷脓肿破溃、继发感染，形成纤维性或骨性强直伴屈曲、内外翻畸形。 ADFASDFAF23RQ23R

患者多为儿童及青壮年，单侧发病多见，常有结核接触史。全身症状包括低热、盗汗、贫血、消瘦、血沉加速，儿童夜啼。症状体征如下：疼痛与压痛：单纯滑膜结核为隐痛，劳累加重，压痛不局限；单纯骨结核疼痛轻但压痛局限；全关节结核疼痛剧烈，活动尤重，儿童夜啼。脓肿破溃或病变好转后疼痛缓解。肿胀：滑膜结核呈“白肿”，浮髌试验阳性，后期滑膜肥厚有“揉面”感；骨结核肿胀局限，浮髌阴性；全关节结核肿胀广泛，呈硬皮球样或揉面感。

肌肉萎缩：滑膜结核以股四头肌萎缩为著，形成梭形关节；单纯骨结核萎缩较轻；全关节结核肌肉萎缩明显，呈典型梭形畸形。功能障碍跛行：滑膜结核轻度跛行，伸直受限；单纯骨结核跛行不明显；全关节结核功能明显受限，常需扶拐。脓肿及窦道：冷脓肿多见于腘窝、膝两侧及小腿周围，破溃后形成窦道长期不愈，可混合感染，稀脓恶臭。畸形：单纯型轻度屈曲畸形，可纠正；全关节结核出现内外翻、半脱位，严重时畸形强直，患肢呈屈髋屈膝足下垂。淋巴结：股三角区淋巴结结核少见，但有助于诊断。 ADSFAEQWER353423413434

X线表现：单纯滑膜结核见髌上囊扩大、骨质疏松、关节间隙扩大或狭窄。单纯骨结核中心型呈磨砂玻璃样，可有死骨和空洞；边缘型呈虫蛀样溶骨破坏。全关节结核早期边缘骨质破坏，晚期关节间隙消失，严重者骨性强直、脱位。

X线检查：早期见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松；进展期出现关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀；后期骨质破坏加重，间隙消失，胫骨向后半脱位，有窦道者骨质疏松明显，混合感染时可见骨硬化。CT与MRI：可显示普通X线不能发现的病灶，MRI具有早期诊断价值。关节镜检查：对早期诊断滑膜结核有独特价值，可取活检并行镜下滑膜切除术。

诊断依据结核接触史、年龄、全身局部体征及X线所见。需与以下疾病鉴别：类风湿性关节炎：早期单侧发病时不易区分，需检测类风湿因子、结核菌素试验、关节液检查或滑膜活检。创伤性滑膜炎：有明确外伤史，无全身症状，穿刺液清亮或血性，X线无骨质改变。增生退变性关节炎：老年人发病，休息后痛，常伴腘窝囊肿，无血沉快和骨质破坏。色素绒毛结节性滑膜炎：病程长，关节肿胀有面团感，关节功能不受限，穿刺有暗血性或咖啡样液体，病理活检可确诊。血友病性关节炎：男孩多见，有出血倾向，关节液血性，X线见骨膜下血肿钙化和髁间窝增宽。夏克氏关节病：继发于神经疾病，关节破坏严重但无痛或轻微痛，深感觉减弱。化脓性关节炎：慢性感染需关节液细菌学检查分化脓性与结核性。骨脓肿：低毒性骨感染，X线见溶骨破坏周围骨硬化，病理和细菌学可确诊。肿瘤：滑膜肉瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤等，根据病程和影像学特点鉴别。 ADFASDFAF23RQ23R

治疗包括全身治疗和局部治疗。

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全身治疗：支持疗法（高蛋白、高维生素饮食，少量多次输血）；全身抗结核药物应用，遵循早期、联合、适量、规律、全程原则。常用药物：异烟肼（0.3～0.6g/日，顿服，疗程6个月至2年，注意肝损害）、链霉素（1g/日肌注，最长6周，注意听神经损害）、对氨水杨酸钠（6～12g/日分3次，注意胃肠道反应）、利福平（450～600mg/日顿服，保肝）、乙胺丁醇（25mg/kg/日，8周后减至15mg/kg，注意视神经炎）、吡嗪酰胺（1.5g/日分3次，注意肝损害）。一线药为异烟肼、链霉素、对氨水杨酸钠；二线药为利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。常联合2～4种药物，疗程1～2年。

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局部治疗：早期可行牵引或石膏制动；关节穿刺在髌上囊，先抽出渗液，再注入异烟肼200mg（儿童100mg）每周1～2次，3个月一疗程；链霉素1g加1%普鲁卡因4mL注入，每周1～2次。 ADSFAEQWER353423413434

手术治疗：术前需抗结核治疗至少2周，术后继续用药6～12个月。滑膜次全切除术：适用于单纯滑膜结核非手术无效或晚期滑膜肥厚者，15岁以下早期全关节结核也可。术中切除大部分滑膜，髁间窝后关节囊区用刮匙搔刮，术后关节腔注射异烟肼，术后第2天开始股四头肌收缩，有条件使用CPM机，1周内被动屈膝达90°，术后1个月扶拐下床。关节融合术：适用于晚期全关节结核遗留严重畸形或病变活动，15岁以上患者。常用加压融合术，用两枚骨圆针加压固定，术后4～6周临床愈合后可拔针扶拐下床，未坚固者改用石膏管型固定3个月。病灶清除术：用于单纯骨结核病灶接近关节、有死骨或脓肿、保守治疗无效者，术后1个月扶拐下床，术前用药2～3周，术后持续6个月。

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